11/09/2021
موضوع بحت : فشار بلند زمان بارداری.!
فرط فشار خون دوران حاملگی یا فشار بلند در زمان حاملگی:
Hypertenson in Pregnancy :-
فرط فشار خون یکی از جمله 3 عامل عمده مرگ و میر دوران حامله گی میباشد.
دو علت دیگر خونریزی و انتان است. فرط فشار خون هنوز هم یکی از حالات خطر ناک ولادی بشمار میرود.که در 5-10 % حامله گی ها دیده میشود و مسول مرگ 15 % خانم ها میباشد .
Gestational hyperterension :- عبارت از بروز هایپرتینشن بعد از هفته 20 حامله گی یا 24 ساعت اول بعد از ولادت و نورمال شدن آن دوباره در دوره نفاس بدون علایم Preeclampsia میباشد.
Preeclampsia : -عبارت از هایپرتینشن به همرای Edema یا پروتین یوریا و یا هر 2 که معمولآ بعد از هفته 20 حمل و اکثرآ نزدیک به ترم رخ میدهد.
Eclampsia : - عبارت از اظافه شدن تشنج به preeclampsia میباشد.
Chronic hypertension : - عبارت از هایپرتینشن که قبل از حامله گی یا قبل از هفته 20 حمل یا بیش از 6 هفته بعد از ولادت پایدار بماند.
Chronic hypertension with Pre- eclampsia superimposed : عبارت از بروز پری اکلمپسی یا اکلمپسی در خانم که قبلآ دچار هایپرتینشن مزمن بوده اند.
Preeclampsia : - یک مرض دوران حامله گی بوده که میتواند در هر زمان بعد از هفته 20 حامله گی و الی هفته 6 بعد از ولادت بوقوع برسد،تقریبا در حدود 6-17%خانم ها در زمان حمل به این مرض مبتلا می شود.
فکتور های خطر پری اکلمپسی
• Nulligrvidity
• سن زیر 20 سال وبالای 35 سال
• سطح اجتماعی-اقتصادی پایین
• حاملگی چند گانگی
• Mole hydatiform
• Poly hydroamnious
• بیماری های مزمن مادر(دیابت،بیماری کلیه و قلب ،هایپرتینشن مزمن)
• تاریخچه پری اکلمپسی در حاملگی قبلی یا در خانواده
• نژاد سیاه
• چاقی
5% از خانمهای که مصاب Preeclampsiaاند،بطرف eclampsia پیشرفت می نماید.eclampsiay غیرقابل کنترول سبب اصلی مرگ مادران در زمان حاملگی تشکیل می دهد.
Pathogenesis
سبب اصلی مرض تاحال به صورت واضح دانسته نشده است. ولی تیوری های متعدد در پتوژنیز پری اکلمپسی بیان شده که مهمترین آن ایمونولوژیک است.بر اساس این تیوری ابتدا یک اختلال ایمونولوژیک سبب لانه گزینی غیر طبیعی پلاسنتا میشود .
که این امر پرفیوژن پلاسنتا را کاهش میدهد.کاهش پر فیوژن پلاسنتا ، تولید موادی را در خون تحریک میکند که حجرات اندوتلیل را فعال کرده یا به آنها صدمه میرساند.
این آسیب اندوتلیلی بسیاری از علایم کلینیکی پری اکلمپسی را توجیه میکند .اندوتلیوم سالم خواص آنتی کواگولانت را دارد در حالیکه صدمه به اندوتلیوم ، حجرات اندوتلیل را فعال میکند .تا منجر به کواگولیشن شودو حساسیت به مواد Vasopressor را افزایش میدهد.میکانیسم های که توسط آنها اندوتلیوم فعال میشود دقیقآ شناخته نشده اما تحقیقات در مورد بعضی از مواد وجود دارد.که ممکن است باعث فعال شدن حجرات اندوتلیل گردد.از جمله فکتور رشد مشتق از پلاتلیت ((PDGF یا فکتور رشد اندوتلیل عروقی (VEGF) Vasospasm ، اساس پتوفزیولوژی preeclapsia،eclapsia میباشد. و ازوسپازم خود در صدمه عروقی موثر میباشد.
در حامله گی نورمال ، فعالیت rennin –angiotensin – aldosteron افزایش میباشدو مقاومت به انجیوتنسین II نیز بالا میبرد ، ولی در preeclampsia در این مقاومت وخود ندارد.انجیوتنسین II سبب میشود که حجرات اندوتلیل منقبض شوند .این تغیرات احتمالآ منجر به صدمه سلول اندوتلیل و نشت مواد مانند پلاتلیت ها و فبرینوژن از بین حجرات اندوتلیل و رسوب subeindothelial میشود .تغیرات عروقی همراه با هایپوکسی موضعی بافتهای اطراف منجر به خونریزی ،نکروز و سایر صدمات end-organ میگردد.ضایعه کرکتریستسک کلیوی در preeclamsia گلومیرولواندوتلیوزس میباشد.مهمترین تغیرات خونی preeclampsia عبارت از کاهش پروستاسیکلین (PGI 2) و افزایش ترومبوکسان A2 افزایش اندوتلیل I ، کاهش EDRF (فکتور استرخا دهنده مشتق از اندوتلیوم ) و افزایش فبرونکتین.
Clinical Feature :-
1. Elevated B.P : مهمترین معیار تشخیصی پری اکلمپسی فرط فشار خون است . افزایش فشار خون سیستولیک حد اقل 30mm Hg یا دیاستولیک 15mm Hg در هفته 20 حاملگی یک عرض مهم تلقی شده .فشار 90/140 mm Hg در عدم موجودیت فرط فشار فشار مزمن بعد از هفته 20 ام غیر نارمل می باشد.
2. Proteinuria: حد اقل مقدار 300mg پروتین با جمع نمودن ادرار 24hr یک معیار تشخیصیه در موجودیت فشار خون بلند است.
3. Edema : اذیما در اواخر حمل در اطراف سفلی موجود است ولی اگر در دست ها یا وجه به خصوص از طرف صبح بعد از برخاستن از خواب نمایان شود ویا افزایش وزن 2 Ib ویا زیادتر یا 900gr در ظرف یک هفته در رابطه به preeclampsia حایز اهمیت است .علت پیدا شدن اذیما بلند رفتن فشار خون در گلومیرول ها است،که در نتیجه عبور البومین از غشای گلومیرولی واطراف آن از طریق ادرار (پروتین یوریا) سبب کاهش البومین سیرم شده ، بنآ فشار آنکوتیک پلازما تنقیص یافته وسبب خارج شدن مایعات از جدار اوعیه در مسافات بین الخلالی میشود.
بصورت کلاسیک موجودیت 3 عرض فوق برای تشخیص preeclampsia لازمیست .HTN تقریبآ همیشه تظاهر مینماید.اما پروتین یوریا واذیما ممکن است موجود باشد ویا نباشد.بدین ملحوظ عدم موجودیت 1-2 عرض نمی تواند تشخیص مرض را رد نماید.
4.Headache : معمولا در حالات شدید موجود بوده که درد ناحیه Frontal وبعضآ Occipital که با انلجزیک ها معمولا جواب نمی دهد،سردردی شدید معمولترین واولین علامه شروع eclampsia بوده.
5.Abdominal Pain: درد بطنی از علایم شدید مرض بوده که در ناحیه epigastric وRUQ در نتیجه انفارکشن ،اذیما،ایسکیمی وخونریزی کبد وهمچنین رپچر فاجعه آمیز یک هماتوم ساب کپسولار کبدی بوجود می آید.کبد حساس می باشد.
6. اختلال رویت: شامل تاریک شدن بینایی،scotomata که تا سرحد جدا شدن شبکیه وکوری می تواند پیشرفت کند.
7. اذیمای ریه: در حالت شدید دیده شده که میتواند در نتیجه تطبیق بیش از حد مایعات، کاهش فشار آنکوتیک، یا منشا کاردیوجنیک داشته باشد.
8. عدم کفایه کلیه: که به شکل اولیگویوریا ظهور میکند.
9. اختلاج: ظهور اختلاج در یک مصاب پری اکلمپسی، اکلمپسی گفته میشود که میتواند هر زمانی واقع شود.
از نگاه کلنیکی چون پری اکلمپسی-اکلمپسی یک مرض مولتی سیستمیک است. انواع متفاوت اعراض میتواند تبارز نماید مثال یک مریض ممکن با حملات اختلاج اکلامپتیک دیگری با عدم کفایه کبد،IUGR، اذیمای حاد ریه،Abruptio placenta، عدم کفایه کلیه،حبن ویاanasarca ظهور کنند.
تصنیف :- از نظر کلینیکی شدت مرض نظر به اینکه کدام یکی از 6 ناحیه مآوف شده است ،تعین میگردد که این 6 ناحیه عبارت از CNS، Kidney، سیستم وعایی و واحد جنینی پلاسنتایی .با در یافت های کلنیکی این نواحی میتوان درجه شدت مرض را از Mild to Moderat- Sever تثبیت نموده ونظر به آن اهتمامات لازمه را اتخاذ کرد.
Mild Preeclampsia : -معیار های تشخیصی پری اکلمپسی خفیف عبارت از :
• فشار سیستولیک 140mm Hg یا بیشتر و فشار دیاستولیک 90mm Hg یا بیشتر در دو زمان به فاصله های حد اقل 6h و حد اکثر یک هفته ، عمومآ بعد از هفته 20 حمل.
• Protienuria : 300mg در ادرار 24 ساعته .
Sever Preeclampsia :- معیار های پری اکلمپسی شدید عبارت از :
• فشار خون سیستولیک 160mm Hg یا بیشتر و فشار خون دیاستولیک 90mm Hg یا بیشتر در دو بار اندازه گیری به فاصله حد اقل 6h.
• Protenuria 5gr یا بیشتر در ادرار 24 ساعته .
• Oligouria 500ml در 24h یا کمتر.
• Platelere count : 100000\ mm3 یا کمتر .
• بلند رفتن سویه انزایم های کبدی همراه با درد Eipegasteric مقاوم.
• اذیمای ریه
• اختلال شدید رویت
معاینات لابراتواری: - سویه Hb و HCT ممکن بلند باشد یا در واقعات شدید کمخونی به صورت ثانوی از باعث همولیز دیده شود.ترومبوسیتوپینی معمولآ موجود بوده.Fibrin split products و کاهش سویه فکتور های تحثری دیده میشود.سویه Uric acid معمولآ بیشتر از 6mg\ dl میگردد.Creatinin سیروم اغلبآ نارمل بوده ولی در واقعات شدید بلند میرود.ابنورمالتی انزایم های کبدی در 10% مریضان دیده میشود،سویه بیلیروبین بلند ولی معمولآ کمتر از 5mg \ dl میباشد .سویه الکالین فسفتاز به 2-3 چند بلند میرود .LDH نیز کمی بلند میباشد .سویه گلوکوز و الکترولیت های سیروم نارمل و Urinalysis پروتینیوریا و hyaline cast را نشان میدهد.
تشخیص تفریقی :- مرض باید با Chronic essential hypertension، Chronic hypertension due to renal disease، Chronic HTN due to endocrine disease ، Chronic HTN due to coarctation of Aorta تشخیص تفریقی شود.
اختلاطا ت :-
• Acute and chronic uteropacental insufficiency
• IUGR
• Fetal hypoxia and intra uterine death
• HLA syndrome : یک شکل شدید Preeclampsia است که شامل hemolysis، elevated ، Liver enzymes، low platelete میباشد.
• Placental abruption
• Eclampsia
• Renal failure
• Cerebarovascular accident
• Cardiac failure
• Prematurity
تداوی
تداوی سراپا در پری اکلمپسی خفیف:
• توصیه نمودن استراحت بستر به مریض.
• اندازه گیری روزمره پروتین یوریا با dipstick خانگی
• کنترول واندازه گیری دقیق فشار خون.
• مراجعه به داکتر هفته 2بار برای معاینه عمومی وچک کردن FHR وپروتین ادرار 24 ساعته.
• هشدار به بیمار در مورد علایم خطر بخصوص سر دردی شدید، درد اپیگاستر، یا اختلاطات بینایی(تاریکی دید).
استطبابات بستری شدن در مریضان Preecalmpsia:
• ایجاد علایم خطر.
• فشار خون در حال افزایش.
• پروتین یوریا.
1. بستر شدن: با تشخیص Preecalmpsia معمولا مریضان بستری میشوند وتداوی سراپا در زنانی که پری اکلمپسی خفیف دارند توصیه میشوند وداکتر مطمین است که بیمار دوباره مراجعه خواهد کردو دستور داکتر را دقیق انجام خواهد داد.
2. فعالیت های معمولی: بیماری که بستر میشود میتواند از بستر خارج شده ودر بخش مربوطه راه برود وقدم بزند. در حین خوابیدن روی تخت بهتر است به پهلو بخوابد چون در این حالت جریان خون پلاسنتایی به بهترین خحو برقرار است.
3. کنترئل علایم حیاتی: باید به دقت چک شود.مخصوصآ BP.
4. معاینه فزیکی: معاینه فزیکی مکمل به شمول قعرعین، سمع شران کلیوی به منظور شنیدن بروت،معاینه نبض Dorsalis Pedis از نظر Coarctation.
5. اندازه گیری وزن بطور روزانه:از نظر ارزیابی اذیما صورت میگیرد.
6. CBC: برای اندازه گیری Hb و Hct چک شود.
7. سونوگرافی و NST 17 : سونو گرافی و NST در ابتدا در موقع که مریض بستر می شود و سپس هفته دوبار صورت میگیرد تا وضعیت جنین مورد ارزیابی قرار گیرد .
8. انزایم های کبدی ، یوریک اسید، الکترولیت ها : یکبار در موقع بستری شدن وسپس هفته یکبار باید چک شود .
9. تست های انعقادی : در بیماران دارای پری اکلمپسی شدید باید اندازه گیری شود .
10. CXR و ECG : در مواردی که مشکوک به عدم ریه شد یا در بیماران که های پرتنشن مزمن دارد چک شود.
11. دوای ضد فشار خون : درصورت که فشار خون در بیمار مساب پری اکپمسی 110mm Hg یا بیشتر باشد دوای ضد فشار خون
آغاز شود . دوای انتخابی در پری اکمپسی و ایکلمپسی هیدرلازین است.
Hydralazine initially 5mg IV followed by 5-10mg IV every 20-30 min.until adequate reduction BP is achieved.
هیدرالازین در 95% موارد در کنترول فشار خون موثر خواهد بود .عوارض جانبی این ادویه عبارت از فلاشنگ سردردی،سرگیچی ،تپش قلب، آنژین ،FHR 18 ابنورمالتی در جنین میباشد.دواهای ضد فشار دیگری که میتواند در مرحله حاد استفاده شود عبارت از سودیم نیتروپروساید ،نیترو گلیسرین ،لابتالول ،دیازوکسید میباشد.این دواها در موجودیت هیدرالازین موارد استفاده کمتری دارد.
12. مگنیزیم سلفات: دوای ضد تشنج بوده که به دو منظور استفاده میشود.
• تداوی تشنج در eclampsia.
• پروفیلاکسی برای جلوگیری از ایجاد تشنج.
مگنیزیم سلفات به صورت محلول 10% ،20%،50% وجود دارد.
طریقه تجویز:
I. در ابتدا 4gr از محلول 20% به صورت IV بسیار آهسته.
II. در قدم دوم 10gr از محلول 50% همراه با 1cc لیدوکایین 2% گرفته 5gr آن را در یک سرین و 5gr دیگر انرا در سرین دیگر به صورت عین عمیق عضلی زرق میکنیم.
III. اگر تشنج همچنان پایدار ماند تا 2gr از محلول 20% ودر خانم های چاق تا 4gr از محلول فوق بصورت IV آهسته زرق میشود.
IV. بعد از کنترول تشنج ،هر 4h بعد 5gr از محلول 50% بصورت متناوب در هر یک از 2 سرین زرق شود و تا 24h بعد از زایمان و یا 24h بعد از آخرین تشنج ادامه یابد.اگر به هر دلیلی سلفات مگنیزیم در دسترس نباشد از فنی تویین به منظور کنترول اختلاجات میتوان استفاده کرد.هر 4hr قبل از زرق مگنیزیم سلفیت جهت جلوگیری از سمیت موارد زیر باید چک شود.
• رفلکس Patella
• دهانه ادراری
• سرعت تنفس بیمار در دقیقه
در صورتکه رفلکس patella کاهش نشان دهد ویا وجود نداشته باشد.دهانه ادراری در 4h قبل کمتر از 100ml باشد و سرعت تنفس کمتر از 12\ min باشد دوز بعدی نباید تطبیق شود.در واقعات overdose ،مگنیزیم سلفیت قطع و Antidote آن یعنی 10ml از CaCl ویا کلسیم گلوکونات 10% به صورت IV تطبیق میشود.
13. ختم حاملگی با Oxito:- استطبابات ختم حاملگی با Oxito قرار ذیل است.
• Eclampsia
• Preeclampsia
• سندروم HELP
• FHR غیر طبیعی
• IUGR
در Eclampsia و Preeclampsia شدید بدون توجه به سن جنین حاملگی باید خاتمه یابد.
14. C.S :استطبابات سزارین در هایپرتینیشن حاملگی عبارت از :
• عدم ایجاد افسمان وتوسع با وجود 4-8h القآ با اکسی توسین.
• مضاد استطباب استفاده از اکسی توسین .
15. تداوی اختلاطات : در صورت بروز ،هر یک بصورت درست تداوی شود.
Eclampsia :- ظهور اختلاج دریک مریض مصاب به پری اکلمپسی گفته می شود. اکلمپسی در 0.6- 0.5 % حاملگی ها واقع می شود. اختلاج دراین بیماران معمولا از نوع generalized toinc- clonic می باشد ودلیل آن عموما ترمبوز ، هایپوکسی ناشی از تنگی عویه موضعی و خونریزی در کورتکس می باشد .
پروتینیوری معمولا همیشه وجود دارد و مقدار آن معمولا زیاد است . دهانه ی ادراری معمولا کاهش می یابد و گاهی انیوری دیده می شود . 5هیموگلوبین یوریا شایع است . اذیما معمولا شدید است .
اگر اکلمپسی قبل از ولادت رخ دهد پروسه ولادت ممکن است خودبخود مدت کوتاهی بعد از تشنج شروع شود و سریعا پیشرفت نماید . اگر حملات تشنج در زمان ولادت رخ دهد مدت زمان ولادت کوتاه ممکن شود 5پیوکسی ولکتیک اسیدوزس به دنبال تشنج می تواند منجر به تغیرات سرعت حرکات قلبی در جنین شود این حالت معمولا در ظرف 3-5دقیقه از بین می رود ولی در صورت که تا 10دقیقه ازبین نرفت دلالت به علل دیگری مثل ابرپچوپلاسنتا ، زایمان سریع وغیره می کند .
اذیمای ریه ممکن به تعقیب حملات اختلاجی رخ دهد که می تواند ناشی از آسپیریشن مواد به داخل ریه ناشی از عدم کفایه قلبی از باعث هایپرتنشن شدید یا تجویز زیاد مایع داخل وریدی باشد.
کوری به دنبال حملات تشنجی اکلا مپتیک می تواند رخ دهد که دلایل آن می تواند جدا شده گی شبکیه یا ایسکیمی یا انفارکشن لوب اکس پیتال دماغ باشد . پروگنوز برای بازگشت به دید نارمل خوب است . و معمولا در ظرف یک هفته بینایی به طور کامل برمی گردد . در موارد نادر سایکوزس به دنبال اکلمپسی رخ میدهد که معمولا در ظرف چند روز الی دو هفته بهبود می یابد وبلاخره مرگ آنی در بعضی از مادران در زمان تشنج یا مدت کوتاهی بعد از تشنج می تواند واقع شود ککه عوامل آن می تواند خونریزی کتلوی داخل دماغی یا uncal herniation باشد .
تشخیص تفریقی
• Epilepsy
• Encephalitis
• Convulsion
• Ruptured brain aneurism
• Meningitis
• Brain tumor
تداوی:-
تدابیر درمانی در بیماری مبتلا به اکلمپسی:
• پرهیز از آسیب.
• حفظ اکسیجن تراپی مادر وجنین (تطبیق اکسیجن 8-10 لیتر فی دقیقه به وسیله ماسک وجهی مانیتورینگ اکسیجنیشن به وسیله Pulse oximetry یا گازات خون شریان).
• به حداقل رسانیدن آسپریشن.
1.Lateral decubitus position.
2.سکشن مواد استفراغی وترشحات دهن.
• شروع مگنیزیم سلفات جهت جلوگیری از عود تشنج.
• کنترول هایپرتینشن شدید.
• شروع پروسه ولادت.
چانس عود مرض در حاملگی بعدی
• پری اکلمپسی 33
• اکلمپسی 2%
کاپی
