wavesmed, Avenida doutor jesuino maciel (2025)

13/01/2023

💉A passagem de ceteteres venosos centrais (CVC) é prática comum no ambiente de terapia
intensiva e da emergência. É importante sistematizar e conhecer a técnica para maior chance de sucesso e menor risco de complicações.

💡Conheça as indicações para o uso de CVC:
⭐️Infusão de medicações incompatíveis com veia periférica
⭐️Monitorização hemodinâmica invasiva
⭐️Hemodiálise
⭐️Impossibilidade de acesso venoso periférico

⚠️O local adequado para punção é determinado pela experiência do operador, pela anatomia
do paciente e pelas circunstâncias clínicas. Os locais mais comuns de punção são:
🩸Veia femoral
🩸Veia subclávia
🩸Veia Jugular Interna

📐Cada local de punção terá um posicionamento específico.

🗒Separar o material antes. O estabelecimento de listas facilita na checagem:
✅Equipamento de proteção individual
✅Soluções degermantes e pinças para assepsia
✅Soluções antissépticas, campos estéreis e gaze estéril
✅Kit de cateter venoso central com dilatador, agulha e seringa
✅Solução salina
✅Material para fixação e conectores
✅Se possível, ultrassom com transdutor linear

💦 Momento importante antes do procedimento 🔛 LAVAGEM DE MÃOS!

⚕️A técnica mais usada para passagem de CVCs atualmente é a técnica de Seldinger.
1️⃣Puncionar a veia com uma agulha longa;
2️⃣Segurar a agulha com firmeza e desconectar a seringa, tampando o orifício da agulha;
3️⃣Passar o fio guia dentro do dilatador, para dilatar a pele. Nesse momento pode ser feita
pequena incisão junto ao guia com lâmina de bisturi;
4️⃣Introduzir o cateter pelo fio guia, segurando a ponta do fio-guia que se encontra exteriorizado
na via de infusão. Só após segurar a ponta externa do fio guia você deve interiorizar todo o
CVC na pele.
5️⃣Retirar o fio-guia após a introdução do cateter.
6️⃣Testar o fluxo e refluxo do CVC com seringa e/ou bolsa de solução salina

⛔️Importante, mesmo nos CVCs testados, deve-se solicitar radiografia para checar a posição deles.

📚Para saber mais:
- Graham et al, Central Venous Catheterization. N Engl J Med 2007;356:e21

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12/01/2023

❗️Distonia é uma apresentação neurológica mais comum em crianças do que em adultos. Um paciente pode desenvolver distonia por vários motivos, sendo o principal a paralisia cerebral. Em seus casos mais severos pode ser inclusive uma condição ameaçadora à vida, sendo essencial o conhecimento deste tema pelo intensivista.

🤕 Os quadros mais graves de distonia são conhecidos como status dystonicus. Nestes casos ocorrem distúrbios metabólicos, febre, desidratação, rabdomiólise (com CPK > 1000) e mioglobinúria, podendo em último caso haver lesão renal e também comprometimento cardiovascular.

💉O tratamento de uma distonia grave se baseia em 4 pilares:
1️⃣ Reconhecimento e tratamento de possíveis desencadeantes, como infecções, algumas medicações, constipação intestinal, refluxo gastro-esofágico e distúrbios ortopédicos.
2️⃣ Suporte com hidratação endovenosa, anti-térmicos, resfriamento e monitorização de CPK, função renal/eletrólitos e função hepática.
3️⃣ Sedação adequada, sendo alfa 2 agonistas (como clonidina) e benzodiazepínicos (como midazolam) os mais indicados.
4️⃣ Medicações específicas para distonia, sendo as principais o triexifenidil (um anticolinérgico), o baclofeno (um relaxante muscular), a gabapentina e o haloperidol.

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📚Para saber mais:
Lumsden et al. Status dystonicus in childhood. Curr Opin Pediatr. 2017.

07/01/2023

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・・・
⚠️ A Síndrome Nefrítica faz parte das doenças glomerulares e é um diagnóstico bastante encontrado no pronto socorro. Ela é definida como uma doença renal causada pela inflamação imunomediada e pela lesão dos glomérulos

❗️ Para o diagnóstico correto e manejo precoce, devemos saber reconhecer as suas principais características:
✳️ Edema
✳️ Hipertensão Arterial Sistêmica
✳️ Hematúria

⚠️ As causas são diversas, sendo a etiologia pós infecciosa a mais comum na pediatria:
- Genética
- Autoimune
- Idiopática
- Infecciosa

📊O diagnóstico deve tentar identificar a causa para direcionar o tratamento mais adequado. Os achados clínicos são específicos para as causas subjacentes e os exames laboratoriais e de imagem ajudam a completar o diagnóstico.
🩸Exames laboratoriais incluem função renal, eletrólitos e gasometria, além de complemento e te**es específicos para a identificação de infecção pelo estreptococo e outras doenças como lúpus, por exemplo.
🟡 O exame de urina, além da hematúria e a presença de cilindros hemáticos, pode apresentar proteinúria.
🖥️O ultrassom renal pode evidenciar outras causas de hematúria e alterações renais.

👀 Os pacientes podem evoluir para complicaçõs graves:
⚠️Sobreposição ou progressão para síndrome nefrótica
⚠️Encefalopatia hipertensiva
⚠️ Doença renal terminal (DRT)
⚠️ Doença renal crónica

O tratamento deve ser focado em:
✅ Tratamento sintomático da IRA e da HAS
✅ Tratar a causa subjacente
✅ Tratar infeções estreptocócicas
✅ Se necessário, terapia de Substituição Renal

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📚Para saber mais:
Floege J, Amann K. Primary glomerulonephritides. Lancet. 2016 May 14;387(10032):2036-48. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00272-5. Epub 2016 Feb 25. PMID: 26921911.

02/01/2023

Curso Terapia Intensiva Adultos TEMI 2023

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13/12/2022

🐍 Acidentes ofídicos são comuns em algumas áreas do país. Saber identificá-los é essencial para definir a terapêutica com o soro específico.

1️⃣ O acidente ofídico mais comum no Brasil é o acidente botrópico (85% dos casos), causado pela jararaca. Nele, há intensa reação inflamatória no local da “picada”, com edema, bolhas, equimoses e necrose. Também é comum a evolução para quadro de sangramentos. Ocorre ativação da conversão de fibrinogênio em fibrina, alterações em função plaquetária, plaquetopenia e lesão endotelial, todos fatores que facilitam hemorragias, sendo a gengivorragia e a hematúria as mais presentes.

2️⃣ O acidente crotálico (causado pela cascavel) é o 2• mais comum no Brasil (~12%). O quadro clínico é secundário a 3 ações distintas do veneno: a neurotóxica (com ptose palpebral, fascies miastenica, diplopia e visão turva), a miotóxica (com rabdomiólise, mioglobinúria e lesão renal) e a coagulante (com sangramentos pelo consumo de fibrinogênio, neste acidente uma manifestação mais rara). Nestes casos o local da “picada” é geralmente pouco doloroso e com manifestações locais discretas.

3️⃣ Acidente elapídico (cobra coral verdadeira). As manifestações iniciais podem ser similares ao acidente crotálico, com ptose palpebral e fascies miastênica, além do local da “picada” também não ter muitos sinais locais. No entanto, o componente neurotóxico pode ter evolução mais grave, inclusive com paralisação da musculatura torácica e consequente insuficiência respiratória. Também não há o efeito miotóxico com rabdomiólise.

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📚Para saber mais:
Mamede et al. Edema, hyperalgesia and myonecrosis induced by Brazilian bothropic venoms: overview of the last decade. Toxicon. 2020.

29/11/2022

A última edição foi um sucesso. Agora estão abertas as inscrições para a edição de 2023. Você vai prestar o título ou quer se atualizar nos temas de UTI pediátrica e emergência? Vem estudar com a gente e esse super time de professores.

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29/06/2022

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11/06/2022

6️⃣ Listamos aqui 6 principais particularidades dos oncológicos a ser consideradas no choque:

1- Os oncológicos (principalmente neoplasias hematológicas) são expostos a uso crônico de corticóide. Esta medicação é utilizada no tratamento de várias leucemias e linfomas em doses altas e em período prolongado, o que aumenta o risco de uma insuficiência adrenal em um contexto de choque. Logo, está indicada a hidrocortisona (100mg/m2) em dose de ataque no momento da indicação da droga vasoativa.

2- Estes pacientes em geral passam por períodos longos de neutropenia. Com isso, é importante pensar em esquemas de antibiótico mais amplos em pacientes instáveis.

3- É muito comum que estes pacientes façam uso de catéter de longa permanência. Isto aumenta a preocupação com infecções por bactérias gram-positivas, portanto a cobertura antimicrobiana deve considerar esta característica.

4- Pacientes oncológicos tem mais risco de infecção fúngica por vários motivos: neutropenia prolongada, uso de nutrição parenteral, múltiplos dispositivos, doença enxerto contra hospedeiro, etc. No caso de choque é importante pensar em cobertura antifúngica ampla.

5- Nestes pacientes há maior possibilidade de componente cardiogênico por conta de uso prévio de quimioterapia cardiotóxica (antraciclinas). Logo, cuidado com o manejo de volume e da droga vasoativa.

6- Em casos de hiperleucocitose há maior resistência ao fluxo sanguíneo, perpetuando a hipóxia tecidual e piorando o choque. Importante conhecer a influência deste fator e envolver a equipe da oncologia sobre a melhor forma de melhorar tal condição.

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📚Para saber mais:
Lehrnbecher T, Robinson P et al. Guideline for the Management of Fever and Neutropenia in Children with Cancer and Hematopoietic Stem-Cell Transplantation Recipients: 2017 Update. J Clin Oncol. 2017.

26/05/2022

❓Você usa ketamina na sua UTI?

❗️ A Ketamina é um antagonista não competitivo do receptor de N-methyl-D-aspartate (NMDA).
Ela é um potente analgésico e agente anestésico do tipo dissociativo. Outras propriedades
importantes da medicação são que:
🫁 Ela produz broncodilatação
🫁 Ela mantém os reflexos das vias aéreas
🫀Ela mantém o tônus do sistema nervoso simpático
🧠 A cetamina parece estimular o sistema nervoso simpático, causando taquicardia e
aumentando o débito cardíaco e a pressão arterial.
⚠️Atenção
‼️ De 30 a 50% dos pacientes apresentam sinais e sintomas ao despertar, especialmente quando a dose é alta. Os sintomas incluem desconforto, alucinações, sonhos vívidos, sensação de estar flutuando e delírio.
‼️ Em pacientes com depleção crônica de catecolaminas, a ketamina, isoladamente, pode
causar um efeito inotrópico negativo
‼️ A Ketamina pode causar laringoespasmo e aumento de secreção em vias aéreas.
💊Vias e doses: a Ketamina pode ser administrada por via endovenosa (EV) e intramuscular (IM). Ela pode ser administrada em bolus tanto EV quanto IM, sendo a dose da via intramuscular maior que a endovenosa. Pela via EV ela
pode ser administrada de modo contínuo para sedação contínua.

👀 Muitas pessoas ainda tem resistência ao uso da Ketamina no paciente pós trauma crânio
encefálico com aumento da pressão intracraniana pelo medo de piora da PIC, porém estudos
já mostraram que isso não ocorre, tornando a medicação uma opção no tratamento desses pacientes.

💪🏻 Quer saber mais sobre temas de Terapia Intensiva Pediátrica e Urgência e Emergência e se preparar para o título? Vem com a gente!
📚Para saber mais:
📍Alistair Gales, Stuart Maxwel; Cetamina: Evidências Recentes e Usos Atuais; ATOTW 381 —
Cetamina: Evidências Recente s e Uso s Atuais (12 de junho, 2018)
📍F. A. Zeiler, J. Teitelbaum, M. West, L. M. Gillman; The Ketamine Effect on ICP in

̧ão

24/05/2022

💉 O uso de dr**as vasoativas é muito comum no ambiente da terapia intensiva pediátrica. Conhecer muito bem as principais propriedades de cada droga é muito importante na prática do intensivista. No post de hoje damos destaque ao milrinone.

❗️O milrinone (nome comercial Primacor) é um inibidor da fosfodiesterase 3 dos tecidos vascular e cardíaco, o que resulta em vasodilatação e inotropismo positivo, com pouco efeito cronotrópico. Na pediatria as principais indicações são:
- suporte hemodinâmico no choque;
- prevenção de síndrome de baixo débito no pós-operatório de cardiopatia congênita;
- hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido.

💓 Como qualquer droga, o milrinone não é isento de efeitos colaterais. Os mais comuns são os cardiovasculares (10%), principalmente as arritmias (ventriculares ou supraventriculares). A hipotensão também pode ocorrer, principalmente em pacientes hipovolêmicos. Outros efeitos colaterais menos comuns são cefaleia, plaquetopenia e lesão hepática aguda.

💊 A dose inicial do milrinone é 0,25mcg/kg/min, podendo ser titulada até 0,75mcg/kg/min. Por ser uma droga de meia-vida mais elevada (2-3 horas) que outras dr**as vasoativas, algumas referências consideram uma dose de ataque, mas que na prática é pouco realizada.

💦 A excreção do milrinone é urinária - logo, importante saber que pacientes com disfunção renal tem o clearance diminuído da droga. No entanto, não há consenso para o ajuste de dose do milrinone de acordo com a função renal, devendo-se titular a droga de acordo com o perfil hemodinâmico e possíveis efeitos colaterais observados.

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📚Para saber mais:
Burkhardt BE, Rücker G, Stiller B. Prophylactic milrinone for the prevention of low cardiac output syndrome and mortality in children undergoing surgery for congenital heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015.

04/05/2022

❤️‍🩹 A bradicardia sintomática é uma definição particular da pediatria. Uma bradicardia é considerada sintomática quando há sinais de hipoperfusão ou choque, como hipotensão, rebaixamento de nível de consciência, pulsos finos e tempo de enchimento capilar aumentado.

❗️Assim como na PCR em AESP/assistolia, a principal causa de uma bradicardia sintomática em crianças hígidas é a hipóxia. Logo, garantir a via aérea pérvia e iniciar ventilação com pressão positiva deve fazer parte da condução inicial destes casos. Importante notar que a bradicardia sintomática é DIFERENTE de uma AESP, pelo simples fato de ser um ritmo com pulso.

💓Apesar de ter pulso, uma bradicardia sintomática com frequência cardíaca menor que 60 bpm DEVE ser conduzida com reanimação cardiopulmonar. Caso essa condição persista, deve-se manter a RCP, além de administrar adrenalina e considerar o uso de atropina nas suspeitas de tônus vagal aumentado ou bloqueio atrioventricular. Obviamente que em casos mais persistentes a presença de outras causas como hipotermia, hipoglicemia e intoxicação deve ser considerada.

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📚Para saber mais:
Topjian AA, Raymond TT, Atkins D, et al. Part 4: Pediatric Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2020; 142:S469.

23/04/2022

🤕 O controle da dor de uma criança na UTI deve ser abordado a partir do conceito de dor total, com uso de estratégias farmacológicas e não-farmacológicas.

📝 O uso de escalas (FLACC, escala visual, escala numérica) para definir a intensidade da dor é uma conduta altamente recomendada neste contexto, uma vez que há como consequência o uso de doses menores de analgésicos. Com isso, há evidência de diminuição de tempo de ventilação mecânica, de síndrome de abstinência, de depressão respiratória, entre outros.

🎼 A abordagem não farmacológica deve necessariamente levar em conta estratégias para promoção do sono adequado do paciente, como ambiente com pouco barulho e luminosidade, uso de tampão auditivo e/ou visual, entre outras. Além disso, musicoterapia, videoterapia, uso de objetos eletrônicos e participação da equipe multiprofissional (fisioterapia, enfermagem, terapia ocupacional, doutores da alegria) são abordagens muito válidas.

💉 E claro, não devemos deixar de lançar mão das medicações analgésicas, cuja escolha deve considerar a intensidade da dor avaliada pela escala. No caso de uma dor de forte intensidade, o uso de opióides fortes como morfina, metadona ou fentanil está indicado, além de se dever considerar o uso associado de analgésicos simples (para efeito sinérgico) e de medicações adjuvantes (como anti-inflamatórios, gabapentina, etc.).

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📚Para saber mais:
Harris J, et al. Clinical recommendations for pain, sedation, withdrawal and delirium assessment in critically ill infants and children: an ESPNIC position statement for healthcare professionals. Intensive Care Med. 2016 Jun;42(6):972-86. doi: 10.1007/s00134-016-4344-1. Epub 2016 Apr 15. PMID: 27084344; PMCID: PMC4846705.

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29/06/2022

11/06/2022

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23/04/2022

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