12/07/2021
À lire
Le Coma
1. Définition
Le coma est une abolition plus ou moins complète des fonctions de la vie de relation (conscience, motilité, sensibilité) alors que les fonctions de la vie végétative sont relativement conservées. Le patient, inconscient, est couché sans bouger et ne sent rien.
2. Symptômes
L'examen neurologique complet (motilité, sensibilité, réflexes, tonus, pupilles, contrôle sphinctérien), l'évaluation des fonctions végétatives (respiration, pouls, tension artérielle, température) permettent de
- Classer le coma selon la profondeur :
• Coma stade 1 : c'est le stade de l'obnubilation. La possibilité de communication avec le malade est réduite : le patient grogne lorsque le médecin lui pose des questions. Les stimulus douloureux provoquent une réponse correcte : le patient repousse plus ou moins bien la main du médecin qui le pince. L'électroencéphalogramme montre un rythme alpha ralenti avec quelques ondes téta ou delta
• Coma stade 2 : c'est le stade de la disparition de la capacité d'éveil du sujet. Il n'y a pas de contact possible avec le malade. La réaction au stimulus douloureux est toujours présente mais plus ou moins inappropriée. L'électroencéphalogramme montre des ondes lentes diffuses avec réactivité aux stimuli extérieurs réduits.
• Coma stade 3 : c'est le coma profond ou coma carus. Il n'y a plus aucune réaction aux stimuli douloureux. Les troubles oculaires et végétatifs sont apparus, par exemple respiratoires avec encombrement pulmonaire. L'électroencéphalogramme montre des ondes delta diffuses sans réactivité aux stimuli extérieurs.
• Coma stade 4 ou coma dépassé : la vie n'est maintenue que par des moyens artificiels.
L'électroencéphalogramme montre un rythme plus ou moins ralenti. Au pire, il est plat. C'est un élément primordial pour la surveillance d'un coma prolongé.
3. Diagnostic différentiel
• L'hypersomnie comme dans le syndrome de Pickwick ;
• Une lipothymie ou une syncope ;
• Une crise de spasmophile ;
• Un coma hystérique (origine psychiatrique) ;
• Les pertes de connaissance au cours du collapsus cardiovasculaire (syncope, infarctus du myocarde)...
4. Causes et facteurs de risque
- Traumatisme crânien
• Coma d'emblée : commotion ou contusion cérébrales, coma profond d'emblée ;
• Coma secondaire : hématome extra-dural (HED) précoce, hématome sous-dural (HSD) plus tardif ;
- Causes neurologiques
• Oedème cérébral aigu (hypertension artérielle maligne) ;
• Accident vasculaire cérébral ;
• Méningites, encéphalites, thrombophlébites cérébrales ;
• Tumeurs cérébrales ;
• Epilepsie généralisée (coma post-critique)...
- Causes métaboliques
• Hypoglycémie;
• Acidocétose diabétique avec hyperglycémie ;
• Acidose lactique, coma hyperosmolaire ;
• Coma urémique (stade terminal d'insuffisance rénale chronique) ;
• Coma myxoedémateux et de l' hyperthyroïdie ;
• Coma hypercapnique ;
• Coma hépatique : l'encéphalopathie hépatique se voit lors des hépatites graves. Les signes cliniques comprennent le "flapping tremor" ou "asterixis" qui se traduit par la chute brusque du tonus musculaire au niveau des mains lorsqu'elles sont en hyperextension. Le "foetor hepaticus" est une odeur de fruit pourri de l'haleine. Une hypertonie extra-pyramidale fait partie du tableau clinique.
- Causes toxiques
• Barbituriques, hypnotiques, tranquillisants, neuroleptiques ;
• Stupéfiants ;
• Intoxication alcoolique ;
• Oxyde de carbone ;
• Insecticides, sulfure et tétrachlorure de carbone, chlorure et bromure de méthyle...
5. Traitement
Il ne se conçoit qu'en milieu spécialisé et est d'abord fonction de la cause du coma. Quoiqu'il en soit, des mesures sont systématiques :
• Pose d'une voie d'abord pour la rééquilibration des mineraux du sang ;
• Mise sous monitoring de surveillance (pouls, tension artérielle, température, respiration) ;
• Soins infirmiers de nursing.
Une fois la cause trouvée, le traitement adapté peut être effectué.
6. Evolution
Il est très difficile de prévoir l'évolution d'un patient dans le coma. Les comas dus à une intoxication médicamenteuse sont généralement de bons pronostics. En revanche, les comas traumatiques ont un pronostic plus difficiles. Dans les comas post-anoxiques, l’abolition de réflexe pupillaire ou cornéen ou un score moteur de Glasgow inférieur à 2 au troisième jour de la prise en charge sont des facteurs de très mauvais pronostic.
En l’absence d’amélioration, un état végétatif est dit « persistant » après un mois. On parle d’état végétatif permanent après 3 mois en cas de lésion cérébrale non traumatique, et après 12 mois en cas de lésion cérébrale traumatique.
