01/07/2021
Las gallinas y los huevos
Sinopsis: Rafael Gautier reflexiona sobre la integración de la ciencia médica y la psicoterapia usando un caso clínico como referencia.
Synopsis: Rafael Gautier presents a dissertation about the integration of clinical science and psychotherapy using a clinical case as a reference.
María entra en consulta después de ser derivada por medicina interna del hospital donde estoy realizando mi tercer año de residencia en psiquiatría. Su cuerpo encorvado y su mirada triste delatan la carga del tiempo sin un diagnóstico preciso y menos de un tratamiento eficaz.
Como tantos pacientes derivados de otras especialidades, nuestro departamento se convierte en el cajón de sastre de todas aquellas patologías cuyo origen o causa es desconocida para los demás profesionales, como si las enfermedades que no tienen procedencia física demostrable pertenecieran al misterio de lo “mental”. Infinidad de pruebas y test sobre el trastorno de María se resumen en un único informe que sentencia lo idiopático del proceso.
Cuando invito a María a sentarse frente a mí, camina despacio y noto cierto temblor en su brazo izquierdo, así como un ligero movimiento arrítmico de su cabeza, recordándome un proceso tipo Parkinson. A pesar de sus 37 años, la paciente parece de 50. Con voz cansada me relata su periplo por todas las consultas del hospital desde hace siete meses, cuando empezó con dolores de cabeza generalizados y ánimo depresivo a raíz de su separación matrimonial y su pérdida de trabajo subsiguiente. Solicitó una cita con su médico de familia, quien derivó a un especialista en medicina interna.
La dosis de un antidepresivo tricíclico fue instaurada de forma progresiva a raíz de un diagnóstico de depresión reactiva a su situación vivencial. En mi consulta, aunque María refiere estar un poco mejor de ánimos, dice que ahora tiene mucha ansiedad y cambios de humor. Le resulta difícil llevar la soledad y su separación marital y de su familia de origen, establecida desde hace tiempo en una ciudad lejana.
Finalmente, en el departamento mencionado le recomendaron acudir a psiquiatría porque las pruebas que le han hecho no revelan ninguna patología orgánica. Acuerdo con la paciente el mantenimiento de la medicación y la asociación con un ansiolítico de forma que podamos controlar mejor la ansiedad. Le invito a que nos veamos la siguiente semana.
Cuando vi a María por primera vez, el boom de los antidepresivos tricíclicos empezaba a declinar en pro de unos nuevos estabilizadores del ánimo que prometían el milagro deseado con pocos efectos secundarios: los inhibidores de la recaptación de la serotonina, encabezados por la fluoxetina y su gran campaña de marketing, parecían poco menos que los medicamentos de elección para todos los trastornos del ánimo. Me hice a la idea de que si esta mujer no mejoraba ante los tricíclicos, le mandaría a tomar la píldora de la felicidad y del sosiego, imbuido en mi ingenuidad de médico residente.
Las siguientes consultas con María fueron de búsqueda incesante de las particularidades de su separación afectiva, de su apego, de su capacidad para lidiar con la culpa y frustración, rabia y tristeza. Su biografía no reveló más problemas que los que nos llevan a cualquier consulta psicoterapéutica o nos instan a estudiarla: celos, envidias, narcisismos, competencias, sexualidad reprimida, orgullos, “Edipos” y apegos.
Su estado no mejoró. Más bien, empeoró. Se añadió una mayor irritabilidad. Su ansiedad aumentó, al mismo tiempo que su inestabilidad corporal y sus temblores, en esos momentos considerados como elementos conversivos de una personalidad histérica. Cuando entraba en consulta, parecía temblar más y su voz empezaba a hacerse entrecortada. Su relación conmigo era buena, afable y cooperadora y tenía un buen grado de introspección. Ante la tórpida evolución durante 18 sesiones, envié a la paciente a que se realizara un escáner cerebral inducido por una contratransferencia investida de identidad valorada en mi cualidad médica, como forma de manejar la sensación de inferioridad de mi ignorancia profesional ante la tórpida evolución del caso.
El informe del radiólogo me aplastó la poca confianza que había logrado con el acto médico frente a María: tumor de tamaño medio en zona fronto-temporal a investigar de forma urgente en neurocirugía.
La frustración dio paso a un sentimiento ambivalente: de una parte sentía rabia por no haber considerado antes una patología orgánica, dejándome llevar por la confianza en un informe multidisciplinar y de otra, la satisfacción de haber atajado a tiempo un proceso de salud grave que felizmente resultó en la recuperación plena de la salud de María.
Esta vivencia profesional fue el detonante de una serie de reflexiones que, tanto en mi Blog como en algunos artículos de opinión en redes sociales, intentan trasladar mi preocupación por dos problemas fundamentales cuando nos enfrentamos a la difícil tarea diagnóstica y terapéutica de las enfermedades mentales y emocionales. Uno de ellos podría considerarse derivado del temor de la histórica exclusión científica de la psicología y de la psicoterapia como arsenal terapéutico y otro, aunque estrechamente relacionado con el anterior, el de la diversificación de especialidades dentro de la ciencia médica y no menos en la propia psicoterapia. Pero, esta reflexión corresponde a otra disertación mucho más amplia y detenida.
Unidas en fondo y enfrentadas en nomenclatura, la psicología clínica y la psiquiatría siempre se han visto ambivalentes entre sí, necesitándose una a la otra, al tiempo que rechazándose, argumentándose su pertenencia o no al ámbito científico.
Cierto es que a medida que va pasando el tiempo, la psicología se va perfilando como ciencia en términos de su constante búsqueda de validación, pero así mismo, cada vez se aleja más de la psiquiatría, que igualmente, no cesa en su empeño de demostrar su pertenencia a la medicina pura, siendo cada vez más biologicista. Aunque, bien pudiéramos decir que al final, parecen más cercanas que nunca…en lo científico.
Lamentablemente, este debate constante repercute en la atención a los pacientes aquejados de trastornos susceptibles de ser tratados en la combinación integral de una visión biopsicosocial que envuelva desde la medicina en su tendencia más naturalista, hasta la psicología en su vertiente más filosófico-espiritual si se quiere. Porque otrora los griegos nos hablaron de cuerpo/mente como ente integrado e interdependiente, no es posible que en la actualidad estemos cada vez más especializados y por tanto, tan diferenciados en nuestra visión de enfermedad, ya sea desde un punto de vista médico como psicológico, resultando en espacios separados y sin integración, salvo por un cierto devenir determinista.
Además, una cuestión interesante de este momento sociológico occidental mercantilista es que el sujeto enfermo necesita la supresión drástica e inmediata del sufrimiento sea cual sea su origen. En este sentido, el hedonismo extremo impulsado y sostenido por un sistema político, social y cultural, busca la satisfacción y placer inmediatos con el mínimo esfuerzo y paciencia, ya sea con medicación (terapéutica psiquiátrica biologicista) o con psicoterapia breve (terapéutica cognitivo conductual centrada en objetivos y muy limitada en el tiempo). Por tanto, no hay lugar para la espera y la reflexión.
Al conocer el trastorno orgánico que padecía María, en ese preciso momento, la división y tendencia partidista hacia la especialización medicalizada se dio de bruces con una realidad que nos enseña una y otra vez la necesidad imperiosa de una integración de las partes y la interconexión entre síntomas y signos en la enfermedad. Evidentemente, un psicólogo no es médico, (y no digamos de esos nuevos emergentes profesionales llamados “couchers” que empañan el panorama) y por supuesto no pedimos que lo sean, pero nos preguntamos si las nociones básicas de trastornos de origen orgánico del sistema nervioso central al menos son estudiadas y en se toman en cuenta como educación continua por nuestros colegas. Más aún, los que nos dedicamos a la psicoterapia dentro de la psiquiatría, estamos obligados a ser conocedores de aquellos trastornos que pueden ser consecuencia de elementos fisiopatológicos e incluso pueden estar cohabitando con otros trastornos médicos, potenciándose mutuamente.
En resumen, resulta ineludible que cualquier profesional dedicado a la psicoterapia clínica, sin importar su tendencia o predilección teórica de base, conozca llana o plenamente aquellas enfermedades neurobiológicas posibles de producir, sostener y/o encubrir trastornos psiquiátricos, para que los casos como el de María sean mucho menos frecuentes de lo que son.
Volví a ver a María siete días después de su intervención neuroquirúrgica. Aún postrada en cama, esbozó una sonrisa al verme que me caló hasta los huesos. Mis primeras palabras tras estrecharle la mano derecha fueron de satisfacción porque tanto su intervención como los resultados preliminares de la biopsia del tumor habían sido prometedores. Su cabeza apenas temblada y su voz era baja pero mantenida, aunque la mejoría de aquellos síntomas previos a su cirugía se debiera a una sedación común en el postoperatorio de este tipo de intervenciones. Me pidió amablemente que me acercara a su lado. Acomodé una silla de visitas y me senté junto a ella.
-La verdad, creo que todo va bien. Siento menos presión en la cabeza, pero estoy un poco mareada. Ya me levanto un poco y camino…tiemblo menos.
-No se preocupe. Ya veo que va muy bien. Muy pronto, si todo sigue así, se irá a casa.
-Ay, a casa…Bueno, sólo espero que nos veamos otra vez. Creo que me ha ayudado verle, porque aunque tuviera este tumor, tengo la sensación de que mi tristeza y mi angustia no estaban relacionadas con ello…hay muchas cosas de mi vida que me preocupan y necesito trabajarlas.
María no volvió a consulta. Supe por los colegas de medicina interna que se había trasladado a su tierra de origen y que la última vez que la habían visto estaba muy bien, salvo por algunas quejas que eran “para que yo las escuchara”.
Una vez que finalicé la residencia al cuarto año, recibí una postal de ella. Me daba las gracias por todo y se excusaba por no haber vuelto a consulta debido a que había estado haciendo gestiones para mudarse con una hermana en aquella lejana ciudad. En el frente de la tarjeta, un tanto infantil, se veía un paisaje de campo muy colorido. En primer plano, un par de gallinas picoteaban el suelo y en un extremo había unos cuantos huevos. Pensé que a veces lo importante no es determinar si el huevo es anterior a la gallina o viceversa; eso nos lleva a un callejón filosófico sin salida. Ambas partes cohabitan y se influyen mutuamente. Clínicamente, de momento, me basta.
