19/03/2026
TECNICA DI ALFIERI: NON CONTA L’ETICHETTA, CONTA COME LA GIUDICHIAMO 🩺
Quando si parla di riparazione mitralica edge-to-edge secondo Alfieri, l’errore più frequente è discutere la tecnica come etichetta, invece di giudicare il risultato che produce.
Il lavoro di Del Forno et al. del 2025 aiuta a rimettere ordine. In una serie contemporanea di 3.317 riparazioni chirurgiche per insufficienza mitralica degenerativa, la edge-to-edge è stata la seconda tecnica più usata come procedura principale, con 883 casi, pari al 26,62%; inoltre, nei casi con tecniche combinate, il punto centrale di Alfieri è stato la seconda procedura aggiuntiva più frequente, con 182 casi, pari al 5,48%.
• Questo dato dimostra che la edge-to-edge non è una manovra marginale o “di ripiego”, ma una componente reale della chirurgia mitralica contemporanea in un centro ad altissimo volume.
• Lo stesso studio chiarisce però che non si può isolare l’impatto specifico della edge-to-edge sulla durabilità, perché le tecniche sono spesso combinate: la prognosi dipende soprattutto dalla complessità anatomica della lesione e dalla qualità del risultato finale.
• In particolare, peggiorano gli esiti tardivi in presenza di patologia del lembo anteriore, seconda corsa in circolazione extracorporea e insufficienza mitralica residua superiore al grado lieve alla dimissione.
• Quindi la domanda corretta non è “Alfieri sì o no?”, ma: in quale anatomia, con quale risultato immediato, e con quale prospettiva di stabilità nel tempo?
Ed è qui che il lavoro di Hilberath et al. del 2013 diventa il complemento naturale. Se Del Forno ci dice perché la edge-to-edge conta ancora oggi nella pratica reale, Hilberath ci dice come leggere correttamente il gradiente transmitralico intraoperatorio dopo Alfieri, senza cadere in due errori opposti: sovrastimare ogni gradiente aumentato o banalizzare un gradiente chiaramente patologico.
Lo studio analizza in modo specifico i gradienti transmitralici intraoperatori dopo svezzamento dalla circolazione extracorporea, confrontando la tecnica edge-to-edge con le riparazioni mitraliche convenzionali. Il parametro centrale è il gradiente transmitralico, valutato come gradiente di picco e gradiente medio. La misurazione viene eseguita con ecocardiografia transesofagea intraoperatoria, mediante Doppler continuo del flusso transmitralico diastolico nella proiezione esofagea media quattro camere. Il gradiente di picco viene calcolato con l’equazione di Bernoulli semplificata, mentre il gradiente medio viene ricavato dalla curva Doppler diastolica, facendo la media su tre battiti consecutivi.
Dopo riparazione di Alfieri, i gradienti risultano più elevati rispetto alle riparazioni convenzionali, ma questo può essere fisiologicamente atteso e non equivale automaticamente a stenosi iatrogena. Nello studio, dopo edge-to-edge, il gradiente medio è 4,3 ± 0,2 mmHg e il gradiente di picco 10,7 ± 0,5 mmHg, mentre nelle riparazioni convenzionali i valori sono rispettivamente 2,8 ± 0,1 mmHg e 7,1 ± 0,2 mmHg.
Sul piano operativo, il messaggio è molto chiaro:
un gradiente medio intorno a 4 mmHg e un gradiente di picco intorno a 10 mmHg sono generalmente ben tollerati;
un gradiente medio compreso tra 5 e 7 mmHg richiede una discussione approfondita con il chirurgo;
un gradiente medio >7 mmHg oppure un gradiente di picco ≥17 mmHg devono far sospettare una stenosi mitralica iatrogena clinicamente rilevante.
Altri aspetti pratici meritano di essere ricordati.
La PHT non viene considerata affidabile in questo setting.
L’area valvolare mitralica non viene utilizzata nello studio come criterio operativo: la planimetria bidimensionale è teoricamente utile ma tecnicamente problematica in sala operatoria, mentre la tridimensionale viene citata solo come possibile sviluppo futuro e non come metodica validata per identificare una stenosi mitralica iatrogena acuta immediatamente dopo la riparazione.
Lo studio non definisce inoltre se un’eventuale valutazione dell’area debba essere eseguita dalla prospettiva atriale o ventricolare.
La funzione diastolica e la compliance del ventricolo sinistro vengono considerate solo come possibili fattori confondenti dei gradienti Doppler. Anche frequenza cardiaca, portata cardiaca e insufficienza mitralica residua possono influenzare i gradienti, ma non vengono integrati in un algoritmo correttivo pratico. In termini rigorosi, questo significa che il paper riconosce i confondenti emodinamici, ma non autorizza a ridimensionare automaticamente un gradiente elevato dicendo semplicemente che “la portata è bassa”.
I lavori successivi aiutano a leggere meglio la fisiologia della doppia apertura valvolare. Trzcinka et al. mostrano che nella double-orifice repair asimmetrica la 3D TEE migliora la comprensione geometrica dei due orifizi, ma che la differenza del gradiente medio tra gli orifizi non è clinicamente rilevante. De Bonis et al. documentano un’eccellente durabilità clinica ed ecocardiografica della edge-to-edge fino a 21 anni nell’isolato lembo anteriore. Carino et al. mostrano che la edge-to-edge può essere efficace anche come bailout in una repair inizialmente subottimale, con risultati a lungo termine soddisfacenti.
Cosa significa, in pratica?
Che una Alfieri non va giudicata per pregiudizio tecnico.
Va giudicata per qualità del risultato: riparazione emodinamicamente tollerabile, rigurgito residuo minimo, assenza di stenosi iatrogena significativa e prospettiva di stabilità nel tempo.
Questo, alla fine, è il punto centrale:
il lavoro del 2025 ci dice che la edge-to-edge è ancora una tecnica pienamente attuale nella pratica contemporanea;
il lavoro del 2013 ci dice come leggere uno dei parametri più importanti del suo risultato immediato, cioè il gradiente transmitralico postoperatorio.
Solo mettendo insieme questi due livelli l’ecocardiografia diventa davvero uno strumento di giudizio chirurgico, e non solo una raccolta di numeri. ❤️
Nella tua esperienza, davanti a una Alfieri, l’errore più frequente è sovrastimare il gradiente o sottovalutare il risultato globale della riparazione?
Fonti:
Del Forno B, et al. J Am Coll Cardiol. 2025;85(8):835-847. doi:10.1016/j.jacc.2024.10.108
Hilberath JN, et al. PLoS One. 2013;8(9):e73617. doi:10.1371/journal.pone.0073617
Trzcinka A, et al. Anesth Analg. 2014;119(6):1259-1266. doi:10.1213/ANE.0000000000000436
De Bonis M, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;148(5):2027-2032
Carino D, et al. Ann Thorac Surg. 2023;115(1):112-118
