24/09/2025
တစ်ကွေ့ကွေ့တော့ တွေ့နိုင်ပါသည်။
မှတ်ချက်- ဆေးပညာလောကသားမိတ်ဆွေများအတွက် Experience sharing post ဖြစ်ပါသည်။
ဒီတစ်ခါလူနာက အသက် ၆၃ နှစ် အမျိုးသမီးပါ။ ညာဘက်
ခြေထောက်ရောင်ကိုင်းနာကျင်ပြီး မထောက်နိုင်လို့ လာပြတာပါ။ဆေးခန်းထဲကို လူနှစ်ယောက်ထမ်းပြီး သယ်လာရတာပါ။ကျွန်တော်သေချာမေးကြည့်တော့ လူနာက ညကအထိအကောင်းပါ။ မနက် အိပ်ရာနိုးမှ ထောက်မရတော့တာပါ။ ထိမိခိုက်မိတာ မရှိပါဘူး။ရောဂါအခံမေးကြည့်တော့ လူနာက သားအိမ်ကင်ဆာအဆင့်-၄ ဖြစ်နေတယ်လို့ ဆိုပါတယ်။ CA cervix လား၊ CA endometrium လားဆိုတာကတော့ ဆေးမှတ်တမ်းတွေ မပါလာတော့ မသိရပါဘူး။ ကျောက်ကပ်တစ်ဖက်လည်း ထုတ်ထားတယ်လို့ ပြောပါတယ်။ History မေးပြီးပြီးချင်းတော့ ကျွန်တော်လည်း Gout လို့ ထင်လိုက်ပါသေးတယ်။ ဒါပေမယ့် Local examination တော့ သေချာလုပ်မှဖြစ်
မယ်၊ Signs of inflammation တော့ ရှာဦးမှ ဆိုပြီး လူနာကို သေချာ exposure လုပ်ပြီး စမ်းဖို့ပြင်ပါတယ်။ exposure ကို ပေါင်ရင်းနီးပါးထိ လုပ်လိုက်တော့ တွေ့ရတာက ညာဘက်ခြေထောက်မှာ Entire leg swelling up to mid thigh ပါ။ လူနာညာခြေထောက်က ပေါင်လယ်က စပြီး တစ်ချောင်းလုံးရောင်နေပါတယ်။ ညာဘက်ခြေထောက်နဲ့ ယှဉ်ကြည့်ရင် ဘယ်ဘက်က သိသိသာသာ ရောင်နေပါတယ်။စမ်းကြည့်တော့ တင်းတင်းကြီးဖြစ်နေသလို ခြေသလုံးကြွက်သားကိုစမ်းကြည့်တော့လည်း နာနေပါတယ်။ Calf muscle tenderness ပါရှိနေတာပါ။ Knee joint က အကောင်းပါ။ ဘာ Sign of inflammation မှမရှိပါဘူး။ Entire leg swelling နဲ့ underlying advanced malignancy ဆိုတော့ DVT ဖြစ်ဖို့တော့ တော်တော်များနေပါပြီ။ အဲ့ဒါနဲ့ လူနာကို Doppler ultrasound lower limb venous system အမြန်ရိုက်ခိုင်းလိုက်ပါတယ်။ လူနာကလည်း ပိုက်ဆံတတ်နိုင်တော့ ချက်ချင်းသွားရိုက်လိုက်တာ ၃ နာရီအတွင်း အဖြေရလာပါလေရော။
USG အဖြေက Extensive DVT ( up to common femoral vein) ဆိုပြီး ထွက်လာပါတယ်။ခြေထောက်သွေးပြန်ကြောပိတ်တာပါ။ ပိတ်တဲ့ ဧရိယာကြီးပါတယ်။ မတော် သွေးခဲပြုတ်ပြီး Pulmonary embolism ရရင်(အဆုတ်သွေးကြောမှာ သွေးခဲလာပိတ်ရင် )အသက်အန္တရာယ်ရှိပါတယ်။ လူနာက ခုထိတော့ hemodynamically stable ပါ။ oxygenation လည်းကောင်းပါသေးတယ်။ဒါပေမယ့် အချိန်မရွေး သွေးခဲပြုတ်ပြီးဒုက္ခရောက်နိုင်တဲ့ဘအနေအထားပါ။ ဆေးရုံတက်ဖို့၊ သွေးကျဲဆေးတွေထိုးဖို့၊ သေချာစောင့်ကြည့်ဖို့ လိုပါတယ်။အဲ့ဒါနဲ့ လူနာနဲ့ သူ့မိသားစုကို သေချာရှင်းပြပြီး ဆေးရုံသွားခိုင်းလိုက်ရပါတယ်။
ဒုတိယလူနာကတော့ အသက် ၃၇ နှစ်လောက် အမျိုးသားပါ။ သူလည်း DVT ရတာပါပဲ။ ဆေးခန်းတစ်ခုက oncall ခေါ်လို့ သွားကြည့်ပေးရင်းတွေ့တာပါ။ ဆေးခန်းက MO ဆရာက Diagnosis လုပ်ပေးတာပါ။ သူ့ကို သွေးရောဂါအထူးကုနဲ့ ပြခိုင်းတော့ မပြနိုင်တာနဲ့ ကျွန်တော်ပဲ သွေးကျဲဆေးပေးပြီး ကုလိုက်ရပါတယ်။ Apixaban ၃ လပေးလိုက်တာပါ။ ခုတော့ ကောင်းသွားပါပြီ။ သူ့အလုပ်က တက္ကဆီ ဒရိုင်ဘာပါ။ နောက်ပိုင်းကားတွေက အော်တိုဂီယာဆိုတော့ ညာဘက်ခြေထောက်ပဲအလုပ်လုပ်ရပြီး ဘယ်ဘက်ခြေထောက်က ငြိမ်နေရတော့ ဘယ်ဘက်ခြေထောက်မှာ venous stasis ရပြီး DVT ရတာပေါ့။ လူကလည်း Heavy smoker ပါ။
polycythemia လည်းရှိလို့ venesection ပါလုပ်လိုက်ရပါသေးတယ်။
တတိယလူနာကတော့ ကျွန်တော်ကုတာမဟုတ်ပါဘူး။ အခြားမှ Diagnosis ရပြီးကုသမှုခံနေပြီးသားလူနာပါ။ အခြားရောဂါလာပြရင်း စကားစပ်မိလို့ သူ့မှတ်တမ်းတွေပါလာပြတာပါ။လူနာက အသက် ၇၀ အမျိုးသမီးပါ။တရားစခန်းရက်ရှည်ဝင်နေသူပါ။ တရားတစ်ခါထိုင်ရင် ၄၊၅ နာရီဆက်တိုက်ထိုင်နိုင်သူပါ။ တစ်နေ့ တရားစခန်းကို Volunteer လာကြည့်ပေးတဲ့ဆရာဝန် က သူ့ကိုသွေးပေါင်ချိန်၊ အောက်ဆီဂျင်တိုင်းပေးတော့ လူနာအောက်ဆီဂျင်က ၉၁ လောက်ပဲဖြစ်နေပါတယ်။ အဲ့ဒါနဲ့ လူနာကို ရှင်းပြ ၊ အထူးကုပြဖို့ပြော။ အထူးကုက စမ်းသပ်စစ်ဆေးတော့မှ Doppler ultrasound မှာ DVT နဲ့ CTPA မှာ Pulmonary embolism ( အဆုတ်သွေးကြောမှာ သွေးခဲပိတ်ဆို့ခြင်း)ပါရနေတာပါ။ ပိတ်တဲ့ ဧရိယာသိပ်မကြီးသေးလို့ လူနာဘာမှမခံစားရသေးတာပါ။ ကံကြီးပေလို့ပေါ့။ ခုတော့ ကောင်းနေပါပြီ။
ကျွန်တော် highlight လုပ်ချင်တဲ့ အချက်လေးတွေ ရှိပါတယ်။
၁။ DVT က ကျွန်တော်တို့ GP မှာတစ်ကွေ့မဟုတ်တစ်ကွေ့ တွေ့နိုင်တဲ့ ရောဂါပါ။
အတွေ့များတယ်လို့ မဆိုနိုင်ပေမယ့် အရမ်းမရှားပါဘူး။ Awarenessရှိဖို့တော့လိုပါတယ်။
၂။ DVT သံသယရှိရင် Well’s score တွက်ဖို့အရေးကြီးပါတယ်။ Well score တွက်လို့ low risk ဆိုရင် d-dimer စစ်။ D dimer မတက်ရင် DVT မဟုတ်တော့ဘူးပေါ့။
D dimer တက်ရင်တော့ venous ultrasound လုပ်။ DVT တွေ့ရင်ကု။ မတွေ့ရင် ၁ ပတ်နေရင် venous ultrasound repeat လုပ်။ မတွေ့ရင် DVT မဟုတ်တော့ဘူးပေါ့။
Well score မှာ high risk ဆို D Dimer စစ်မနေပဲ venous ultrasound သာတောင်းပါ။ တွေ့ရင်ကု။ မတွေ့ရင် နောက် ၁ပတ်နေရင်venous ultrasound repeat လုပ်ပါ။ အကယ်၍ iliocaval thrombus ထင်ရင် CTV,MRV, phlebogram တွေထိ သွားရပါမယ်တဲ့။ အောက်မှာ OHCM ထဲက Diagnostic algorithm for suspected acute DVT နဲ့ Well score ကိုပါ ဖော်ပြထားပါတယ်။
၃။ DVT ဖြစ်စေတဲ့ risk factors တွေကတော့ အများသိကြပြီးသားပါ။
Venous stasis ဖြစ်စေတဲ့ causes တွေ ( Eg. Long distance travel, prolonged bed rest , lower limb and pelvic surgery , pregnancy)၊ Venous wall injury ရစေတဲ့ cause တွေ( Eg . Lower limb and pelvic injury or surgery, previous DVT)၊ Hyper coagulability state တွေ ( Eg. Thrombophilia ,Pregnancy, COC pill, HRT, malignancy, IBD , Nephrotic syndrome, antiphospholipid antibody syndrome , polycythemia, စတာတွေ)စသဖြင့် ရှိပါတယ်။ Prolonged immobility ဆိုရင် MRCP exam တွေမှာ အများအားဖြင့် မေးခွန်းဆင်လေ့ရှိတာတော့ Long haul flight နဲ့ ပါ။လေယာဉ်အကြာကြီးစီးပြီး DVT ရသွားတယ်ပေါ့။ မြန်မာနိုင်ငံထဲမှာတော့ ဟိုင်းဝေးကားဒရိုင်ဘာတွေဟာ Prolonged immobility ရဲ့ example တစ်ခုပါ။ ဟိုင်းဝေးမောင်းတယ်။ ထမင်းစားရင်ခဏဆင်းတယ်။ စားပြီးရင် ဆက်မောင်းတယ်။ တောက်လျှောက် မလှုပ်မယှက်နေရတာပါ။ နောက်ပိုင်းကားတွေက auto gear ဆိုတော့ ညာဘက်ခြေထောက်ပဲ လှုပ်စရာလိုပြီး ဘယ်ဘက်ခြေထောက်က လှုပ်စရာမလိုတော့ Left sided DVT တွေ ရတာတွေ့ရတတ်ပါတယ်။ Prolonged immobility ရဲ့ နောက်ထပ်အတွေ့များတဲ့ example တစ်ခုက တရားစခန်းမှာ အကြာကြီးတရားထိုင်တာပါ။ ဒါတွေ
က ကျွန်တော့်ဘာသာ သိတာတော့မဟုတ်ပါဘူး။ပါမောက္ခဆရာမကြီး ဒေါ်သန်းသန်းအေးနဲ့ ဆရာဖြိုးသီဟတို့ ပြောတဲ့ seminar တစ်ခုမှာ နားထောင်ခဲ့ရလို့ သိတာပါ။ ဒုတိယနဲ့ တတိယလူနာတွေက Seminar ပြီးတော့ တစ်လလောက်အတွင်းမှာ ကြုံခဲ့တဲ့ လူနာတွေပါ။
၄။ Hypercoagulable state မှာ Nephrotic syndrome လည်း ပါပါတယ်။ လူနာက generalized oedema နဲ့ တစ်ကိုယ်လုံးဖောင်းကားနေတယ်။ ကိုယ်က treatment ပေးတယ်။ တစ်ကိုယ်လုံးအဖောကျပြီး ခြေထောက်တစ်ချောင်းပဲ ကွက်ကျန်ခဲ့ရင် သတိထားပါ။ DVT ဖြစ်နိုင်ပါတယ်။ ဒါလည်း ဆရာမကြီး ဒေါ်သန်းသန်းအေးရဲ့ seminar ကရခဲ့တဲ့ knowledge ပါပဲ။ မိတ်ဆွေတို့ကို အခု မျှဝေလိုက်ပါတယ်။
၄။ DVT ရဲ့ ကြောက်စရာအကောင်း complication က Pulmonary embolism (PE) ပါ။ ဒါကတော့ ဆရာဝန်တွေအားလုံးရင်းနှီးပြီးသားပါ။ ဒါကြောင့် မောတဲ့လူနာတိုင်းမှာ PE ကို Differential diagnosis တစ်ခုအနေနဲ့ မဖြစ်မနေထည့်စဉ်းစားဖို့၊ မောတဲ့လူနာတိုင်းကို ခြေထောက်လှန်ကြည့်ဖို့ သတိပေးလိုက်ရပါတယ်ခင်ဗျား။
၅။ DVT ကနေ PE မရဘဲ systemic embolism ဖြစ်သွားတဲ့ ရှားရှားပါးပါး case တွေလည်းရှိပါတယ်။ အဲ့ဒါကို paradoxical emboli လို့ခေါ်ပါတယ်။ မိတ်ဆွေတို့ သိပြီးသားနေမှာပါ။ အဓိကအားဖြင့် မွေးရာပါနှလုံးအပေါက်ပါတဲ့ရောဂါတွေဖြစ်တဲ့ Atrial septal defect (ASD), Ventricular septal defect ( VSD), Patent foramen ovale( PFO) တွေမှာ Right to left shunt ဝင်သွားရင်ဖြစ်တတ်ပါတယ်။ အဲ့ဒါရဲ့ ဥပမာက ၂၀၁၁ တုန်းက အီတလီနဲ့ အေစီမီလန်တိုက်စစ်မှူး အန်တိုနီယိုကတ်ဆာနိုရဲ့ ဖြစ်ရပ်ပါ။ ဘာရီ၊ ရိုးမား၊ ရီးယဲလ်၊ဆမ်ဒိုးရီးယား၊အေစီမီလန်စတဲ့ အသင်းတွေမှာ ကျင်လည်ခဲ့ဖူးတဲ့ ကတ်ဆာနိုကို ကျွန်တော်တို့လို 90’s born စီးရီးအေပရိသတ်တွေ ကောင်းကောင်းသိကြမှာပါ။ အေစီမီလန်နဲ့ ရိုးမားပွဲပြီးတော့ မီလန်ကို အပြန်လေယာဉ်ပေါ်မှာ TIA ရခဲ့တာပါ။ ဆေးရုံမှာ စစ်ဆေးမှုတွေလုပ်ပြီးနောက် cause of TIA က Patent foramen ovale နဲ့ paradoxical emboli ပါတဲ့။ ခုတော့ PFO ကို closure လုပ်လိုက်ပြီး နေကောင်းနေပါပြီ။ ဒါက ကြုံလို့ ပြောပြတာပါ။
အားလုံးအဆင်ပြေကြပါစေ။
သင်ဆရာ၊ မြင်ဆရာ၊ ကြားဆရာများအား ဂါရဝပြုလျက်ပါ။
ဒေါက်တာစိုးထက်အောင်
M.B.,B.S( Ygn)
MRCP ( UK)
ဆုလာဘ်ဆေးခန်း အမှတ်(၁)
အမှတ် ၁၀၅၊ မြိတ်လမ်း၊၁၉ ရပ်ကွက်၊ တောင်ဒဂုံ
ဆုလာဘ်ဆေးခန်း အမှတ်(၂)
အမှတ် ၇၉၊ မယ်ဇီကုန်းလမ်း၊ (၈) ရပ်ကွက်၊ လှိုင်မြို့နယ်
