20/03/2018
LA SOCIEDAD ANTE LOS TRASTORNOS MENTALES
Es más importante saber qué tipo de paciente tiene la enfermedad que saber qué tipo enfermedad tiene el paciente.
William Osler
PRESENTACIÓN.
Soy integrante de una asociación civil, Pro Ayuda a la Salud Mental, la cual está integrada por familiares y pacientes dados de alta del servicio de Hospital Parcial del HP Fray Bernardino Álvarez.
Nos constituimos en torno a dos objetivos principales, uno, qué hacer al ser dados de alta del servicio, ya que durante el tiempo que pasamos ahí, desarrollamos una dinámica y una disciplina que son difícil mantener fuera del hospital, y dos, cómo lograr la mejor reinserción social y económica de nuestros pacientes.
Ante de empezar, quiero aprovechar la ocasión para reconocer y agradecer el gran impulso que dio a esta iniciativa la Dra. Gabriela Garza, en ese entonces, jefa del servicio de Hospital Parcial (HP).
Por otra parte, agradecemos también el gran apoyo que el Comité Ciudadano de Apoyo al HPFBA ha otorgado al proyecto de huertos y plantas ornamentales.
Entrando en el tema que nos convoca: “Voces de los Sujetos que Padecen”.
Empezaremos comentando el contexto en el que nos desenvolvemos quienes tenemos un familiar que padece una discapacidad psicosocial.
LAS CIFRAS Y EL CONTEXTO.
La enfermedad mental participa del 13% de la carga global de las enfermedades, constituye una de las tres primeras causas de mortalidad de personas entre 15-35 años, esto último influido por el suicidio. Se sabe que al menos el 10% de los adultos experimentan algún trastorno mental y el 25% de los mismos desarrollará algún problema relacionado con la salud mental durante su vida.
De acuerdo al informe de 2011 de la OMS, en México existen 544 establecimientos de salud mental ambulatorios que ofrecen atención a 310 usuarios por cada 100,000 habitantes en contraste con los hospitales psiquiátricos que atienden a 47 usuarios por cada 100,000.
En cuanto a la prestación de los servicios de salud mental, el número total de recursos humanos que trabajan en México en dispositivos de salud mental asciende a 10,000 y la tasa por cada 100,000 habitantes se distribuye de la siguiente manera: 1.6 psiquiatras, 1 médico, 3 enfermeras, 1 psicólogo, 0.53 trabajadores sociales, 0.19 terapeutas, 2 profesionales/técnicos de salud.
En otras palabras, para los más de 120 millones de habitantes que tiene el país, el sector salud cuenta con 398 psiquiatras, 951 psicólogos, 495 establecimientos ambulatorios que atienden a 302 671 pacientes y, 33 hospitales psiquiátricos con 5289 camas.
En 2017 a la Secretaría de Salud se le asignaron $ 2, 203 millones de pesos de los cuales el 80 % (1,762.4 mp) se destinó a la operación de los hospitales, es decir sueldos, salarios, gastos administrativos y de mantenimiento, en tanto que para capacitación de recursos humanos se destinó el .024% (52.7 Mp)
En cuanto a las leyes, planes y programas (Programa Nacional de Derechos Humanos 2008¬-2012; Ley General para la Inclusión de las Personas con Discapacidad; Programa Nacional de Trabajo y Empleo para las Personas con Discapacidad 2014-2018; Programa Nacional para la Igualdad y No Discriminación 2014-2018; El Programa de Prevención, Rehabilitación e Inclusión Social de las Personas con Discapacidad y sus Familias), elaborados sobre el tema, podemos decir que son muy buenos, incluso a nivel internacional, ya que por ejemplo, en 2007 México impulsó la “Convención sobre los Derechos de la Personas con Discapacidad” que fue aprobada y ratificada en 2008 por más de 120 países.
Sin embargo, en la práctica los documentos y los hechos no coinciden. Como personas directamente involucradas en la problemática de la salud mental, nos preguntamos: ¿dónde están esas casas de medio camino, esas residencias comunitarias, esos departamentos independientes, esas residencias para adultos mayores, los talleres protegidos, los clubes sociales, las cooperativas mixtas? Que se mencionan en esos planes y programas, ¿dónde están?
En México, la asignación de recursos económicos no solo a la salud sino a todas las áreas que tienen que ver con el bienestar social está determinada por los compromisos del gobierno con los organismos financieros internacionales y con el pago de la deuda externa no tanto con el bienestar de su población.
Lo anterior, en parte queda reflejado en el documento “Invertir en Salud Mental” elaborado por la OMS “…en ausencia de inversiones bien dirigidas y estructuradas en salud mental el círculo vicioso de la pobreza y los trastornos mentales será perpetuado. Esto impedirá el alivio de la pobreza y el desarrollo.”
Para 2018 la Secretaría de hacienda está proponiendo recortes en áreas claves como la agricultura (6272 millones) y ciencia y tecnología (1400 millones), en contraste, aumenta los presupuestos del INE (19000 millones) y fuerzas armadas y PGR (21949 millones).
Pero también tiene mucho que ver el nivel de conciencia de los funcionarios y médicos tratantes. En octubre de 2013 la revista “Proceso” citando un estudio que la CNDH realizó en 41 centros hospitalarios, asienta que hay hospitales en los que se aplican medidas de aislamiento (Chihuahua,); se niega atención psiquiátrica a las personas que además de su padecimiento mental viven con VIH/Sida (Sonora); las raciones de comida que se proporcionan a los pacientes son insuficientes, debido al desabasto de insumos (Oaxaca); no se proporciona vestido ni calzado a los pacientes (Zacatecas); se abusa sexualmente de los pacientes (Hospital Psiquiátrico Villa Ocaranza (Hidalgo); “En la “Unidad Morelos” del IMSS, en el Distrito Federal, existen cucarachas en la cocina”; “se restringe a los pacientes el acceso al material de lectura…, no tienen acceso a la radio ni a la televisión”…
Es decir, las instituciones encargadas de promover y proteger los derechos de los pacientes, muchas veces también son las que los vulneran.
La CNDH, detalla que el tratamiento se complica por una carencia generalizada: 35 de los 41 centros estudiados sufren carencia de personal, les faltan psiquiatras, paidopsiquiatras, internistas, neurólogos, geriatras, odontólogos, anestesiólogos, médicos generales, psicólogos, terapistas, trabajadores sociales y enfermeros.
En cuanto a atención, la excepción, con algunos reparos son, en la Ciudad de México, el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente y el Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez, los cuales, frecuentemente se ven rebasados en su capacidad, particularmente el Fray Bernardino, ya que los costos del primero están fuera del alcance de la mayoría.
Un ejemplo claro de estas carencias es lo que sucede en el Fray Bernardino, en 2011 los pacientes de hospital parcial tenían una estancia de año y medio a dos años, en 2014 de año y medio y en 2016 de un año. Esto no es por gusto sino porque las necesidades aumentan y los presupuestos disminuyen.
Esto es operativamente, ahora, terapéuticamente, consideramos que se requiere actualización en el manejo de las nuevas o no tan nuevas técnicas terapéuticas por parte del personal de salud, lo cual, las veces que lo planteamos a los jefes de servicio, subdirectores, tuvo una respuesta similar en todos los casos: eso no les corresponde a ustedes, no tienen la capacitación suficiente para decir si falta o no capacitación a los médicos. Seguramente a nivel profesional no tenemos esa capacidad, pero como usuarios de los servicios y después de haber pasado un año o más en contacto con el personal médico del servicio de Hospital Parcial y de haber hecho una revisión bibliográfica, sí podemos decir que existen terapias como las llamadas de tercera generación, que en otros países han demostrado su efectividad en el tratamiento de trastornos mentales y que no se aplican aquí.
Entre estas terapias se pueden mencionar la Terapia de Aceptación y Compromiso, (ACT), cuyo autor de referencia es S. Hayes, la Psicoterapia Analítica Funcional, cuyos autores de referencia son Robert Kohlenberg y Mavis Tsai, y la Terapia de Conducta Dialéctica, cuya autora de referencia es Marsha Linehan. Otras terapias incluibles son la Terapia cognitiva con base en Mindfulness (J. Kabat-Zinn; Z. W. Segal, J. M. G. Williams y J. Teasdale) y la Terapia Cognitiva con base en la persona para las Psicosis de Paul Chadwick.
Por otra parte, la Comisión de Derechos Humanos de la CDMX en su revista “Dfendemos de novimbre de 2010, plantea “…el principal obstáculo para el ejercicio de derechos y la plena inclusión social de las personas con discapacidad no es la discapacidad en sí, sino las barreras en el entorno y en las actitudes con las que ésta interactúa. En el caso de las personas con discapacidad mental, estas barreras se constituyen por los límites que las diferentes culturas y sociedades imponen a la conducta y comportamiento humanos, así como por el estigma social y las consecuentes actitudes y prácticas discriminatorias de que han sido y continúan siendo objeto” (revista Dfensor, nov 2010)
El contexto en el que se da el tratamiento y la reinserción a la sociedad de las personas afectadas por una discapacidad psicosocial es muy complejo porque, al menos en el caso de los usuarios de los servicios públicos de salud, el problema empieza en lo económico, ya que los medicamentos psiquiátricos son caros. Aunado a las dificultades económicas están las dificultades emocionales del paciente y de sus familiares y del entorno cercano a este, el cual es un elemento fundamental para lograr una adecuada reinserción social; el problema es afrontar y superar el rechazo, la discriminación y la estigmatización, que rodea a las personas con discapacidad psicosocial, es decir, el desarrollar una cultura de la salud mental.
El rechazo y la exclusión muchas veces empiezan al interior de la familia del paciente. El impacto que nos causa el que nos digan que nuestro hijo, hija, hermano hermana, etc., presenta una discapacidad psicosocial, esquizofrenia, bipolaridad, depresión u otro trastorno mental, es tan fuerte que algunas personas llegan a tardar años en aceptarlo, lo que generalmente se traduce en rechazo hacia el paciente y negación de la discapacidad al interior de la familia, lo cual dificulta sobremanera la recuperación y posterior reinserción del paciente a la sociedad porque ese trato de parte de su misma familia lo hiere en lo más profundo de su ser.
Sin embargo, cuando después de meses o años, se acepta la nueva situación (en esto juega un papel muy importante el poco o mucho apoyo que presta la institución de salud mental), se logra que los familiares (y el paciente) desarrollen conciencia de la enfermedad y apego al medicamento, se posibilita la adaptación a la nueva situación y la generación de una nueva dinámica familiar, lo cual es básico para una reinserción fructífera a la sociedad.
LOS DERECHOS HUMANOS DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD MENTAL PSICOSOCIAL.
Como sucede con otros conceptos, el de salud en general, y el de salud mental en particular, se han ido modificando y reelaborando conforme pasa el tiempo y la humanidad avanza en su conocimiento de sí misma y de la naturaleza.
Estos conceptos se rigen por criterios médicos, estadísticos o biológicos, dejando de lado los componentes sociales, lo cual trae como consecuencia “echar toda la culpa del problema al individuo discapacitado e ignorar la responsabilidad de la sociedad y el gobierno, es decir, se sigue entendiendo a la discapacidad como una desviación respecto de la norma y se pasan por alto los demás factores individuales y sociales que en su conjunto constituyen el fenómeno de la discapacidad. … “el efecto de la discapacidad es relativo al entorno, y es por consiguiente un concepto social y no exclusivamente el atributo de un individuo. Es decir, el significado y las consecuencias de la discapacidad cambian si el entorno y las actitudes del público se adaptan o no a ella”. (conapred, enciclopedia de la salud).
En la actualidad se está empezando a tomar en cuenta la perspectiva de los derechos humanos al hablar de discapacidad. En 2007 México impulsó la Convención sobre Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD), la cual fue ratificada en 2008 por más de 120 países. La CDPD es el primer instrumento jurídico vinculante a nivel internacional que habla de diferentes tipos de discapacidad tales como discapacidad mental, sensorial, física o intelectual.
Aunque ni la CDPD ni la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (CIF) definen discapacidad psicosocial, el grupo de trabajo de la CDPD elaboró un glosario no vinculante de términos, que plantea: “Derivado de lo anterior ha surgido el término discapacidad psicosocial, que se define como restricción causada por el entorno social y centrada en una deficiencia temporal o permanente de la psique debida a la falta de diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado… “
En casi todas las sociedades el término discapacidad va asociado a la idea de menor valor, menor capacidad, limitación o falta de alguna cualidad o habilidad, e incluso de enfermedad y de desviación (del promedio), se concibe como un problema de la persona que la sufre y no de la sociedad en su conjunto que es quien diseña entre otras cosas, los espacios sociales y sus posibilidades de uso. Una persona en silla de ruedas encuentra limitaciones para desempeñarse con eficacia en un entorno no diseñado para sus posibilidades; limitaciones que por otro lado, frecuentemente llegan al ámbito productivo-laboral, impidiéndole ganarse la vida de manera digna y en igualdad de condiciones.
Por la importancia que tiene para la discusión, es oportuno decir que la Organización Mundial de la Salud (OMS) distingue entre deficiencia, discapacidad y minusvalidez, así:
Deficiencia: toda pérdida o anormalidad de una estructura o función psicoló¬gica, fisiológica o anatómica”
Discapacidad: toda restricción o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano”. Es decir la discapacidad es consecuencia de una deficiencia. Por lo anterior y en relación a la discapacidad, se puede decir que hay diversos tipos de discapacidad; física, fisiológica, mental, a esta última se le denomina psicosocial.
Minusvalía: es una situación desventajosa para un individuo determinado, que es consecuencia de una deficiencia o de una discapacidad, que limita o impide el desempeño de un rol que es normal en su caso (en función de la edad, s**o y factores sociales y culturales). ”. Por consiguiente, una minusvalía no es el resultado directo de una deficiencia o discapacidad existente, sino el resultado de la interacción entre un individuo con una discapacidad, el contexto social y el entorno inmediato.
Así, el significado y las repercusiones de la discapacidad varían sustancialmente en función de si el entorno y las actitudes del público y el diseño urbano, por ejemplo, se adaptan o no a ella. La persona que utiliza una silla de ruedas se encuentra en un estado de completa dependencia en un contexto determinado, mientras que en otro que toma en cuenta esa característica, es tan autónoma y operativa como cualquiera. En consecuencia, el efecto de una supuesta disfunción es relativo al entorno, y la discapacidad es por consiguiente un concepto social y no exclusivamente el atributo de un individuo.
En gran parte de la sociedad a las personas con deficiencias mentales se les considera como enfermos mentales y no como discapacitados psicosociales lo que ocasiona que se les limite en su autonomía, se les rechace, se les estigmatice e incluso se les llegue a agredir físicamente, es decir, se les discrimina.
Según Christian Courtis, en la CDPD se plantean tres niveles básicos, a partir de los cuales se debe reconstruir el andamiaje social, político, jurídico y filosófico en relación con las personas con discapacidad psicosocial:
• “Un primer nivel se relaciona con la protección contra abusos, violencia o explotación basadas en la condición de discapacidad o potenciadas por la suma de discapacidad y otros factores de vulnerabilidad.”
• Un segundo nivel se refiere al aseguramiento de la igualdad de trato, es decir, que la discapacidad no constituya un factor de diferenciación que tenga por efecto limitar, restringir o menoscabar, para las personas con discapacidad, derechos reconocidos universalmente.
• Y un tercer nivel está relacionado con el aseguramiento de la igualdad de oportunidades, y esto en dos sentidos: uno es el reconocimiento de la diversidad y de las características y necesidades particulares de las personas con discapacidad como condición para el goce de la igualdad de oportunidades; y el otro se refiere al reconocimiento de que el status quo ha sido configurado de manera excluyente para las personas con discapacidad”…(CDHCDMX. revista dfensor, nov. 2010).
De acuerdo con Mercedes Torres Lagarde refiriéndose al nuevo modelo que impulsa la CDPD “El cambio de paradigma que prevé esta convención es medular, pues pasa de un modelo médico-asistencialista al modelo social de derechos humanos, al reconocer su igualdad como personas ante la ley y su plena capacidad jurídica; la toma de conciencia social; los derechos a la accesibilidad, a la justicia, libertad y seguridad; la libertad de desplazamiento; el derecho a vivir de forma independiente y a ser incluidas en la comunidad; la libertad de expresión y de opinión; y los derechos a la educación, la salud, el trabajo, el empleo, y a la participación en la vida política y pública, entre otros. (Mercedes Torres Lagarde dfensor nov. 010)
En todo lo anterior está implícito el problema de la discriminación y de la necesidad de una cultura de la salud mental. La discriminación incluye problemas médicos y sociales, entre ellos, la invisibilidad. A nivel médico la invisibilidad consiste en que las discapacidades mentales no se “ven” sino hasta que la discapacidad está avanzada, lo cual, en parte se debe a la falta de conocimiento que como sociedad tenemos para detectarla de manera temprana. Por otro lado, la sociedad invisibiliza la discapacidad mental ocultando el padecimiento por la vergüenza de tener un “loco” en la familia.
La CDPD reconoce que “las personas con discapacidad siguen encontrando barreras para participar en igualdad de condiciones con las demás personas en la vida social y que se siguen vulnerando sus derechos humanos en todas las partes del mundo” y subraya la necesidad de “incorporar una perspectiva de género en todas las actividades destinadas a promover el pleno goce de los derechos humanos y las libertades fundamentales por las personas con discapacidad”
CONCLUSIONES.
Ante la incapacidad del sistema para salvaguardar el derecho constitucional a la salud, los afectados debemos tomar la iniciativa y actuar en las áreas que nos sea posible,
asumiéndonos como sujetos y no como objetos de la práctica psiquiátrica, particularmente, la institucional.
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Bibliografía.
- OMS: INFORME SOBRE MÉXICO 2011
- Medina Mora, Ma. Elena. La epidemiología de la Salud Mental en México
- DÖRING, Ma. Teresa. Contra el manicomio
- Programa de Acción Específico 2013-2018. Salud Mental. Secretaría de Salud. 2014
- División de Política Social de la Cámara de Diputados, LIX Legislatura. “La Salud Mental en México”
- Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente “Indicadores Básicos de los Servicios de Salud Mental. México” (s/f)
- CONAPRED: Enciclopedia de la Salud.
- CONAPRED: revista Dfensor, nov. 2010
- Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad “Qué es la Discapcidad” CNDH 2012
