22/06/2020
W klimacie stanu - kolejna literka
Psychoanalityczny alfabet na te czasy:
D - Depresja
Depresja, od wieków zajmowała myślicieli, filozofów i medyków, bo zawsze nękała ludzkość. Próbowano ją zrozumieć i znaleźć na nią lekarstwo. Już w starożytności wyodrębniono ten stan wpisując go w teorię patologii humoralnej- protonaukowego poglądu dot. istnienia czterech płynów ciała ( humorów) krwi, żółci, śluzu i czarnej żółci, które wypełniają ciało co dalej wpływa na zdrowie i temperament człowieka. Z biegiem czasu, rozwojem nauki i technik badania ciała, w tym mózgu człowieka- teorie ewaluowały opisując coraz trafniej stan człowieka i jego choroby- również depresji.
Zainteresowanie depresją wynika z faktu stale rosnącej zapadalności na tą chorobę oraz dużego destrukcyjnego wpływu na życie , nie tylko osoby chorej na depresję, ale również jej otoczenia, rodziny.
W 1917 r. Sigmunt Freud przedstawił jeden z jego kluczowych artykułów „ Żałoba i melancholia” w którym zawarł trzy podstawowe tezy:
1. Wprowadził rozróżnienie pomiędzy melancholią a smutkiem i żalem. Melancholię tu rozumiemy jako pojęcie określające stan depresyjny, a nie jako melancholijną atmosferę wewnętrzną.
2. Drugie założenie to stwierdzenie, że depresji towarzyszy autodestrukcja.
3. Trzeci istotny fakt dot. depresji to uruchamiające się w depresji surowe Superego
Freud założył, że smutek i żal są płytsze i pochodzą z innego źródła niż melancholia czyli jak dzisiaj określamy depresja. Źródłem smutku i żalu jest realna utrata ( matki, ojca, dziecka lub pracy). Kogoś lub czegoś dla nas znaczącego. Czyli jest pochodzenia reaktywnego.
Melancholia zaś jest pochodzenia endogennego ( czyli wewnętrznego). To jest założenie diagnostyczne wskazujące, że depresja na tym poziomie jest utratą , ale innej natury. W depresji, która tworzy zespół depresyjny następuje utrata obiektu wewnętrznego.
Co w takim razie decyduje o tym czy ktoś przeżyje żałobę, żal i stratę czy zapadnie na depresję?
Odpowiedzią jest konstrukcja wewnętrzna ukonstytuowana znacznie wcześniej niż doświadczenie reaktywujące stan wewnętrzny i tworzy podatny grunt do rozwinięcia się albo żałoby po stracie, która jest reakcją na utratę; albo staje się impulsem do rozwinięcia pełnoobjawowej depresji.
W ujęciu psychoanalitycznym każdy rodzaj depresji, czy ta najgłębsza psychotyczna, czy powierzchowna jak smutek i żal- jest reakcją na utratę. Im bardziej utrata jest realna tym depresja i żal są płytsze. Im utrata jest bardziej emocjonalna czyli mamy poczucie, że coś , kogoś straciliśmy ( np. dobrego ojca, którego mieliśmy. Można stracić obraz uczciwego ojca bo okazał się kłamcą) , im strata bardziej jest symboliczna tym depresja jest głębsza i zagrażająca.
Do zobrazowania tego powołam się na przykład przytoczony już przeze mnie w opisie funkcji badania rzeczywistości. Opisywałam tam historię utraconego raju. Adam i Ewa zjedli owoc z drzewa dobra i zła co doprowadza ich do świadomości winy i wstydu, a ujawnienie tego prowadzi do utraty raju. Zostają skazani na pracę w pocie czoła i rodzenie w bólu. Zostają skazani na normalne życie.
Sprawnie działająca psychika testuje rzeczywistość i nas samych. Wyrastamy z okresu przyjemnej iluzji ( raju nieświadomości jaki jest realnie świat i ludzie nas otaczający, jaką realnie my mamy pozycję). Przykre urealnienie przychodzi szybciej lub później.
Jednak to jest jedyna droga do rozwoju. Do naprawy, szukania innych rozwiązań, konieczności pomieszczenia rozczarowań sobą i naszymi bliskimi, generalnie ludźmi. Bo jesteśmy niedoskonali.
Niektórzy chętnie chowają się z powrotem do „raju”; szukają przyczyn niepowodzeń, dyskomfortu na zewnątrz, w innych. Ale ten raj to ułuda, to utrzymywanie się w stanie roszczeniowym wobec innych : państwa, rodziców, partnerów. Ciągłe oczekiwanie aby oni się zmienili, albo coś zrobili żeby nam było lepiej , przyjemniej.
Niektórym z nas trudno pogodzić się z utratą iluzji, że nasi bliscy są idealni.
Depresja w ujęciu psychoanalitycznym jest reakcją na utratę obiektu wewnętrznego.
W ostatnim czasie przeczytałam kilka artykułów prasowych o znacznym wzroście zapadalności na depresję w okresie pandemii. Zastanawiałam się nad tym co jest przyczyną aż takiego dużego wzrostu. Czy kondycja zdrowia psychicznego naszego społeczeństwa jest tak krucha ? Czy sytuacja jest tak urazowa? Czy to jest depresja w rozumieniu analitycznym- o głębszym podłożu? Czy stany żalu i smutku ( występowanie tych stanów jest zrozumiałe w takich okolicznościach) są powszechnie diagnozowane jako depresja i leczone farmakologicznie? Czy nasza psychiatria poszła w kierunku suplementacji , farmakologii zamiast wspierać naturalne wysiłki układu nerwowego ( jeśli taka zdolność potencjalnie jest) do podjęcia pracy nad wytrzymaniem trudnych stanów i znoszenia niepewności?
Odpowiedź według mnie jest złożona.
Moje myśli rozpocznę od stwierdzenia pewnego faktu- Freud w swojej teorii popędów opracował ekonomię emocjonalną jednostki. W swojej teorii założył, że nadmiar napięcia w związku z niezrealizowanym popędem dąży do rozładowania. Podmiot zmierza do odzyskania równowagi wewnętrznej, która daje poczucie przyjemności . Tendencją żywego organizmu jest wybieranie drogi najmniej skomplikowanej, która najszybciej poprowadzi do przyjemności.
Ludzie oczywiście nie lubią nieprzyjemnych stanów i cierpienia. Jednak mam wrażenie, że granica pojemności na te stany jest coraz niżej. Czy leki stały się najkrótszą drogą do odzyskania stanu względnej równowagi? Czy lekarze temu również ulegają zapominając o dobrze nam znanej zasadzie ; „ mięsień nie używany zanika”.? ( nadmieniam, że w depresji i towarzyszącym jej cierpieniu często leczenie farmakologiczne jest niezbędne)
Czy zbyt szybko nie ulegamy naporowi „zasady przyjemności”? Czy zbyt pochopnie nie diagnozujemy depresji zapominając o trzech wskaźnikach niezbędnych do zdiagnozowania tego stanu( żal i smutek to co innego niż depresja, w depresji jest silne surowe superego i występuje autoagresja: samooskarżenia, karzące poczucie winy, zniekształcony, negatywny obraz siebie itp.)?
Należy tu nadmienić, że w stanach zbyt dużego bólu - farmakologia jest niezbędna aby aparat psychiczny mógł zregenerować siły i podjąć właściwą pracę. Stany psychiczne są nierozerwalnie związane z procesami neurobiologicznymi i w głębokiej depresji należy przywrócić równowagę również na poziomie chemicznym ( chodzi m.in. o poziom glikokortykoidów).
Depresja to nie jest przejściowy smutek i żal po czymś co było ważne ( jeżeli naprawdę takie było to żal jest naturalny). To obezwładniająca rozpacz, niemoc, bezradność, wrogość do samego siebie.
Jednak obiektywnie należy zauważyć, że sytuacja w jakiej jesteśmy: pandemia, zamknięcie w domach, problemy ekonomiczne, które wielu dotykają ( również naszych pacjentów, kolegów, koleżanki czy nas samych), lęk o przeżycie, przetrwanie – to niełatwe doświadczenie. Jednak zadaję sobie pytanie czy niełatwe warunki muszą aktywować depresję, nawet jeśli jest na to podatność. Sądzę, że nie - jeśli aktualne warunki będą zawierały element pomieszczający nadmiar napięcia emocjonalnego.
Jessica Benjamin opisuje problem nadmiaru od strony niepowodzenia w regulacji napięcia. Ta psychoanalityczka zwraca uwagę na problem nierozpoznania , niezrozumienia prawdziwego źródła napięcia. Odwołując się do pojęcia D.W. Winnicott’a - kontenerującej matki ; wskazuje, że nierozpoznane napięcie, brak kontenera- powodują nadmiar.
Uważam, że dopóki możemy rozpoznawać co jest obszarem napięcia w nas, w naszym środowisku, w naszych pacjentach – dopóty jest szansa na skontenerowanie tego. Poprzez nadanie temu wyrazu poprzez słowo i nadanie odpowiedniego znaczenia ( ani za małego, ani nie przesadnego) rozładowujemy część energii i uwalniamy się od niej.
Nasze spotkania w tzw „ Dużych grupach”, spotkania on line w małych grupkach i rozmawianie co nas niepokoi, poszukiwanie rozwiązań- są dobrym środowiskiem do pomieszczania nadmiaru. Podobną pracę wykonujemy w naszych gabinetach przez telefon i komunikatory choć strasznie „smutno i żal” bez bezpośredniego kontaktu z pacjentem. Jednak mam nadzieję, że to nie jest depresja.
Do spotkania przy literce E
Anna Stęplewska-Południak
