02/03/2023
UpToDate, Anesthesiology – 2023
Анестезія вагітним при неакушерських оперативних втручаннях
ВПЛИВ АНЕСТЕТИКІВ НА ПЛІД І ВАГІТНІСТЬ
Немає переконливих доказів того, що будь-який конкретний анестетик є тератогенним для людини або що слід уникати застосування анестетиків під час післяопераційного догляду за вагітною пацієнткою. Можливим винятком із цього є сугамадекс, який вводять для реверсії нейром’язових блокаторів. Сугамадекс інкапсулює прогестерон та знижує рівень вільного прогестерону, що було доведено в фармакологічних дослідженнях. Цей ефект може мати наслідки, оскільки прогестерон потрібен для децидуалізації ендометрію та росту матки на ранніх термінах вагітності, а також для зниження збудливості міометрія та забезпечення структурної цілісності шийки матки на пізніх термінах вагітності. Хоча результати досліджень на тваринах щодо викиднів та тератогенності сугамадексу є суперечливими, в дослідженнях на людях ускладнень не спостерігалося. Загальних цифр звісно недостатньо, щоб зробити висновок про безпечність використання сугамадексу під час вагітності, проте кількість доказів його ефективності та безпеки використання для неакушерських операцій впевнено зростає. Таким чином, рішення про використання сугамадексу має прийматися індивідуально, доки не буде отримано більше доказів щодо гормональних і тератогенних ефектів. Товариство акушерської анестезіології та перинатології рекомендує уникати рутинного використання сугамадексу під час вагітності та застосовувати за можливості інші засоби для нейром’язової реверсії.
Більше про проведення анестезії вагітним пацієнткам з неакушерською патологією вже цієї суботи, на PRO ANESTHESIA: несподіванки операційної! Лінк на реєстрацію: https://progressplatform.org/anesthesia
Розвиток мозку плода
Лабораторні дослідження та дослідження на тваринах, включаючи дослідження на приматах, повідомляли про гістологічні зміни тканин мозку, а також про несприятливі наслідки для розвитку нервової системи після впливу більшості анестетиків у періоди швидкого розвитку мозку. Клінічні дослідження на людях, що включали маленьких дітей, показали суперечливі результати, хоча найбільш достовірні дослідження запевняють, що одноразове застосування анестетику не впливає негативно на розвиток нервової системи.
Тератогенність
Теоретично, будь-які ліки можуть бути тератогенними, якщо приймати їх у достатньо високій дозі, протягом достатньо тривалого періоду часу та у відповідний період розвитку плоду. Хоча багато препаратів, що використовуються для анестезії, були пов’язані з тератогенними ефектами в дослідженнях на тваринах, такі висновки надзвичайно важко екстраполювати на людей через міжвидові варіації та високі дози препаратів, що використовувалися в даних дослідженнях. Жоден анестетик не має тератогенної дії на людей, а численні великі ретроспективні дослідження не показали збільшення вроджених аномалій у немовлят, народжених від матерів, які перенесли операцію та анестезію під час вагітності, включаючи 2853 вагітності з експозицією в першому триместрі.
Бензодіазепіни, які зазвичай використовуються в післяопераційному періоді (наприклад, мідазолам), ніколи не асоціювалися з вродженими вадами розвитку.
Жодне дослідження на людях не показало збільшення частоти вроджених вад розвитку при застосуванні закису азоту. Незважаючи на ці обнадійливі докази, ми практикуємо уникання закису азоту протягом першого триместру, якщо є розумні альтернативи.
Потреба в неонатальній підтримці після екстрених пологів
Анестетики та опіоїди проникають через плаценту, таким чином, новонародженим, народженим у терміновому порядку під час неакушерської операції, може знадобитися штучна вентиляція легень, доки ефект пригнічення дихання від залишкових анестетиків та опіоїдів не зменшиться. Оскільки більшість міорелаксантів є високоіонізованими з низькою розчинністю в ліпідах, передача через плаценту мінімальна. Векуроній проникає через плаценту в невеликих кількостях, але це не впливає на неонатальний стан.
ОЦІНКА ПЕРЕД АНЕСТЕЗІЄЮ
Розглядаючи нейроаксіальну анестезію, під час обстеження особливу увагу слід приділяти захворюванням, які можуть змінити фізіологічну реакцію на нейроаксіальну анестезію або підвищити ризик ускладнень (наприклад, коагулопатія, системна та місцева інфекція, аномалії хребта, неврологічні захворювання).
ПРОВЕДЕННЯ АНЕСТЕЗІЇ
Положення
Після 18–20 тижнів вагітності пацієнток у положенні лежачи на спині слід нахилити вліво на 15–30 градусів, щоб зменшити аортокавальне стиснення та порушення роботи серцево-судинної системи. Ефективність і необхідність зміщення матки ліворуч (ЗМЛ) для здорових породіль під час кесаревого розтину було поставлено під сумнів. Проте більшість доказів свідчать на користь застосування ЗМЛ для неакушерського хірургічного втручання вагітним.
ЗМЛ можна здійснити, нахиливши операційний стіл або розмістивши клин під правим стегном пацієнтки. Більшість операцій можна успішно виконати застосувавши ЗМЛ. Якщо ж ЗМЛ заважає хірургічному втручанню, яке потребує положення лежачи на спині, необхідно контролювати артеріальний тиск пацієнтки, оскільки він може значно знизитися. В такому випадку АТ слід підтримувати за допомогою внутрішньовенної (в/в) інфузії та вазопресорної терапії.
Моніторинг серцевого ритму плода
Для всіх вагітних пацієнток частоту серцевих скорочень плода (FHR) слід документувати до та після операції. У деяких випадках періодичний або безперервний моніторинг ЧСС також може проводитися під час операції.
Контроль гемодинаміки
Анестетики мають мінімальний прямий вплив на матковий кровотік, але можуть сприяти матково-плацентарній гіпоперфузії через системну гіпотензію внаслідок кардіодепресії або вазодилятації.
Хоча зазвичай рекомендовано підтримувати систолічний артеріальний тиск на рівні ≥100 мм рт.ст., а середній артеріальний тиск ≥65 мм рт.ст. або ≥80% вихідного рівня, оптимальний цільовий показник артеріального тиску все ще не визначено, і, ймовірно, існує індивідуальна варіабельність. Ми прагнемо підтримувати базовий артеріальний тиск пацієнта та вводити вазопресори у разі зниження артеріального тиску нижче 20% від вихідного рівня; варто розбудити пацієнта, у якого з’явилися симптоми нудоти, блювання або запаморочення; а також, якщо моніторинг плода демонструє ознаки дистресу без іншої легко ідентифікованої причини.
Якщо підтримується адекватна оксигенація матері та перфузія матки, плід зазвичай добре переносить хірургічне втручання та анестезію. Якщо виникає брадикардія, тахікардія або повторюване уповільнення рухів плода, можуть бути корисним коригування стану пацієнтки для оптимізації матково-плацентарної доставки кисню та кровотоку (тобто ЗМЛ, підвищення кров’яного тиску матері, оптимальна оксигенація та підтримка нормокапнії).
І фенілефрин, і ефедрин є розумним вибором для лікування гіпотензії. Хоча фенілефрин зазвичай є кращим, він може викликати рефлекторну брадикардію. Ефедрин прискорює частоту серцевих скорочень матері та асоціюється з покращенням метаболізму плода та зниженням pH порівняно з фенілефрином. Ефедрин проникає крізь плаценту та може призвести до збільшення варіабельності ЧСС і збільшення базової ЧСС протягом кількох годин. Норадреналін має потенційні переваги у збереженні серцевого викиду матері та частоти серцевих скорочень і показав подібні результати дії на плід при застосуванні під час кесаревого розтину.
Вибір техніки анестезії
План анестезії для вагітної пацієнтки повинен враховувати тип операції, індивідуальні особливості пацієнтки та вплив анестезії на плід.
Пацієнтам, яким показана регіонарна або загальна анестезія, ми пропонуємо використовувати регіонарну анестезію, так як вона мінімізує вплив ліків на плід, зменшує потребу в регулюванні дихання і забезпечує деякий ступінь післяопераційної аналгезії.
Контрольована анестезіологічна допомога
Седацію у вагітних слід титрувати відповідно до ефекту та мінімізувати, щоб уникнути ризику аспірації (через надмірну седацію) та/або гіповентиляції (що може спричинити респіраторний ацидоз і порушення матково-плацентарної перфузії). Крім того, вагітні пацієнтки часто просять уникати непотрібних ліків і тих, які можуть вплинути на плід.
Регіонарна анестезія
Регіонарна анестезія (тобто блокада периферичних нервів або нейроаксіальна анестезія) є варіантом для деяких хірургічних процедур, особливо тих, що включають оперативні втручання на кінцівках. Седативні препарати можна безпечно вводити під час регіональної анестезії відповідно до потреб пацієнта та клінічної ситуації.
Нейроаксіальна анестезія може спричинити гіпотензію та зниження плацентарної перфузії. Слід використовувати внутрішньовенну інфузію та вазопресори, щоб підтримувати артеріальний тиск матері на початковому рівні. Профілактична інфузія фенілефрину, яка зазвичай вводиться під час нейроаксіальної анестезії при кесаревому розтині, не потрібна пацієнткам, у яких термін пологів ще не настав.
Під час вагітності можуть знадобитися нижчі дози спінальних та епідуральних місцевих анестетиків через механічні та гормональні фактори. Ступінь підвищеної чутливості непередбачуваний і може бути більш вираженим зі збільшенням терміну вагітності. У пацієнток, із гестаційним віком менше 32 тижнів та які перенесли кесарів розтин, спостерігається вища частота неадекватної одноразової спинномозкової блокади порівняно з пацієнтками, які знаходилися ближче до терміну вагітності. Коли це можливо, нейроаксіальна методика титрування (наприклад, комбінована спінально-епідуральна [CSE] або епідуральна) може бути ідеальною, щоб мінімізувати ймовірність недостатнього дозування або отримання високого рівня спінальної анестезії.
Вагітні пацієнтки мають підвищений ризик системної токсичності місцевих анестетиків (LAST) через підвищену чутливість до кардіотоксичності, викликаної місцевими анестетиками, і зниження рівня сироваткових білків, які зв’язують місцеві анестетики. Це особливо актуально для блокад, які встановлюються у вузлах із високим вмістом кровоносних судин, і тих, які потребують великої кількості місцевих анестетиків (наприклад, епідуральний, поперечно-черевний блок).
Загальна анестезія
Хоча перевага надається регіональній анестезії, більшість неакушерських процедур виконуються під загальною анестезією через характер процедури та/або індивідуальні особливості пацієнтки.
Преоксигенація та оксигенація при апное
Ретельна преоксигенація перед індукцією в анестезію є критичною на будь-якій стадії вагітності, а також слід розглянути можливість оксигенації при апное. Оксигенація при апное передбачає введення кисню для досягнення високого потоку через верхні дихальні шляхи та в альвеоли за відсутності дихального зусилля. Апное під час спроб забезпечення дихальних шляхів більш швидко призводить до значної десатурації у вагітних в порівнянні із невагітними жінками.
Індукція
Внутрішньовенна індукція використовується для загальної анестезії для більшості пацієнтів, яким проводять неакушерські хірургічні втручання, і є значно кращою ніж інгаляційний наркоз через швидший початок та створення оптимальних умов для інтубації.
Препарати для індукції
Вибір препарату для введення в анестезію (наприклад, пропофол, кетамін, етомідат) має ґрунтуватися на індивідуальних особливостях пацієнта та перевагах препарату. Жоден із цих препаратів не має чітких доказів тератогенності чи несприятливого впливу на розвиток мозку людини.
Пропофол є індукційним засобом, якому надається перевага для рутинної індукції у здорових вагітних пацієнток.
Незважаючи на те, що відмінності в об’ємі розподілу та чутливості до анестетика можуть змінювати відповідь на індукційні препарати у вагітних, цей ефект є непередбачуваним. Зазвичай ми використовуємо індукційні дози, виходячи з фактичної маси тіла, і титруємо їх так само, як і для невагітних пацієнтів.
Нервово-м’язові блокатори
Вагітні пацієнтки можуть бути більш чутливими до дії нервово-м’язових блокаторів (NMBA), ніж невагітні. Як і для всіх пацієнтів, які отримують NMBA, слід як мінімум використовувати нервово-м’язовий моніторинг із стимуляцією периферичних нервів для визначення дозування та відновлення нервово-м’язової блокади у вагітних пацієнток. В ідеалі перевагу надають кількісному моніторингу (наприклад, акселероміографії або електроміографії).
• Сукцинілхолін. Тривалість дії сукцинілхоліну непередбачувана у вагітних, хоча зазвичай це не має клінічного значення.
Зазвичай ми призначаємо 1,5 мг/кг (не більше 150 мг) сукцинілхоліну для вагітних пацієнток на основі фактичної маси тіла. Хоча зниження рівнів псевдохолінестерази під час вагітності може подовжити нервово-м’язову блокаду після застосування сукцинілхоліну, рівні сукцинілхоліну під час вагітності можуть бути нижчими через збільшення об’єму розподілу. Фасцикуляції після введення сукцинілхоліну, як правило, менш виражені під час вагітності з відповідним зменшенням післяопераційної міалгії.
• Недеполяризуючі NMBA. Ми розраховуємо початкову дозу недеполяризуючого NMBA на основі ідеальної маси тіла та вводимо подальші дози на основі нервово-м’язового моніторингу (наприклад, стимулятор периферичних нервів четвертої серії). NMBA не мають прямого впливу на плід, оскільки вони не проникають через плаценту в клінічно значущих концентраціях.
Менеджмент дихальних шляхів
Для загальної анестезії план забезпечення дихальних шляхів повинен враховувати хірургічну процедуру та фактори пацієнта, включаючи стадію вагітності та фактори ризику труднощів з проходженням дихальних шляхів.
Відповідна стратегія менеджменту дихальних шляхів може залежати від гестаційного віку на момент процедури та зі збільшенням ризику пасивної регургітації (та аспірації під час анестезії) у міру прогресування вагітності. Багато експертів надають перевагу використанню ларингеальної маски для відповідної загальної анестезії до 18-20 тижнів вагітності та ендотрахеальну інтубацію на пізніх термінах вагітності, щоб мінімізувати ризик аспірації. Однак практика різна. Коли немає інших факторів ризику аспірації, автор використовував ларингеальні маски для коротких процедур до 32 тижнів вагітності.
Підтримка анестезії
Незважаючи на те, що це не є необхідним для безпечного введення інтраопераційної анестезії, ми часто використовуємо електроенцефалографію (наприклад, біспектральний індекс [BIS]), щоб допомогти визначити підтримувальну дозу анестетиків у вагітних пацієнток і запобігти відносному передозуванню та подальшій гіпотензії від анестетиків.
Ймовірно, що вагітні пацієнтки мають підвищену чутливість до сильнодіючих інгаляційних анестетиків, хоча ступінь цього ефекту невизначений.
Чутливість до пропофолу та нервово-м’язових блокаторів так само невідома та обговорюється вище.
Сильнодіючі інгаляційні засоби знижують тонус матки під час операції. Це загалом вигідно, особливо для абдомінальних процедур у другому та третьому триместрах, оскільки це може зменшити частоту передчасних скорочень матки та передчасних пологів. Однак у разі екстреного оперативного втручання можуть знадобитися більш високі дози утеротоніків (наприклад, окситоцину, метилергоновіну, карбопросту трометаміну) для пацієнток, які отримують ці інгаляційні препарати, ніж для пацієнтів, яким проводиться нейроаксіальна анестезія.
Вдихання закису азоту (як окремо, так і у вигляді 50-відсоткової суміші з киснем) не впливає на тонус матки, стан гемодинаміки матері чи варіабельність ЧСС.
Механічна вентиляція легень
Механічну вентиляцію слід налаштувати для підтримки нормального фізіологічного хронічного респіраторного алкалозу вагітності. Рівень СО2 в кінці видиху (ETCO2) більш точно відображає артеріальний парціальний тиск вуглекислого газу (PaCO2) у вагітних пацієнток, ніж у невагітних, завдяки покращеній відповідності вентиляції/перфузії. Таким чином, цільовий рівень ETCO2 під час ШВЛ має становити приблизно 30–32 мм рт.ст. в останній половині вагітності. Вуглекислий газ відносно легко проникає через плаценту; гіперкапнія матері може викликати ацидоз і пригнічення роботи міокарда у плода. Гіпервентиляція з дуже низьким вмістом вуглекислого газу у матері та важким респіраторним алкалозом (PaCO2
