26/09/2021
Використання гістероскопії для діагностики та лікування внутрішньоматкової патології (Висновки комітету ACOG, 2018р)
Американський коледж акушерів-гінекологів та Американська асоціація гінекологічних лапароскопів роблять такі висновки та надають наступні рекомендації щодо використання гістероскопії для діагностики та лікування внутрішньоматкової патології:
• У жінок у пременопаузі з регулярним менструальним циклом оптимальним терміном для діагностичної гістероскопії є фолікулярна фаза менструального циклу одразу після менструації. Перед проведенням гістероскопії слід виключити вагітність.
• Деякі жінки з нерегулярними менструаціями можуть бути скеровані на оперативну гістероскопію в будь-який період циклу, але в ідеалі не проводити процедуру пацієнткам, які мають активну маткову кровотечу, оскільки в таких умовах може бути порушена адекватна візуалізація.
• Наразі недостатньо доказів, щоб рекомендувати рутинну підготовку шийки матки перед діагностичною або оперативною гістероскопією, але дане втручання може бути розглянуто для пацієнток з підвищеним ризиком стенозу шийки матки або посиленням болю під час хірургічної процедури.
• Встановлено, що інтравагінальне введення мізопростолу в дозі 400 мікрограмів зменшує біль під час та після офісної гістероскопії при введенні принаймні за 4 години до процедури, ймовірно через зменшення потреби в розширенні цервікального каналу. Дані підтверджують, що при додаванні 25 мікрограмів вагінального естрогену за 14 днів до процедури, разом із 400–1000 мікрограмів вагінального мізопростолу за 12 годин до процедури значно полегшується розширення цервікального каналу та спостерігається значне зменшення болю у пацієнток у постменопаузі.
• Потенційними перевагами систем гістероскопічного видалення тканин є коротший час операції та більша ймовірність повного видалення уражень (поліпів ендометрія, лейоміом типу 0 або I) порівняно зі звичайною резектоскопією. Потенційні недоліки цих систем включають високу вартість одноразових пристроїв разом із відповідними системами управління рідиною; відсутність електрохірургічного елемента в деяких із цих типів апаратів, що призводить до неможливості коагуляції судин, що кровоточать; і обмежені дані про здатність лікувати лейоміоми II типу.
• У рандомізованих дослідженнях пацієнтки повідомляли про переваги офісної гістероскопії, офісні гістероскопії пов'язані з вищим рівнем задоволеності пацієнток та швидшим відновленням порівняно з гістероскопіями в операційній. Інші потенційні переваги офісної гістероскопії включають зручність для пацієнтки та лікаря, уникнення загальної анестезії, меншу тривожність пацієнтки, пов’язану з більш звичними для неї амбулаторними умовами, економічну ефективність та ефективніше використання операційної для більш складних гістероскопічних випадків.
• По можливості слід розглядати офісну гістероскопію для лікування поліпів ендометрія.
• Належний відбір пацієнток для проведення офісної гістероскопії серед жінок із встановленою патологією матки спирається на глибокі знання та розуміння внутрішньоматкової патології, розміри вогнища ураження, глибину проникнення ураження, готовність пацієнтки пройти офісну процедуру, навички лікаря, оцінку супутніх захворювань пацієнтки та наявність належного обладнання, а також підтримку пацієнтки.
• Вагіноскопія може бути розглянута при проведенні офісної гістероскопії, оскільки дослідження показали, що вона може значно зменшити біль, пов'язаний із процедурою із подібним рівнем ефективності.
• Схеми знеболювання при проведенні офісної гістероскопії, які зазвичай описуюються в літературі, включають один засіб або комбінацію декількох засобів, такі як місцеві анестетики, нестероїдні протизапальні засоби, ацетамінофен, бензодіазепін, опіати та інтрацервікальний або парацервікальний блок або поєдання даних методів. Виходячи з наявних на даний момент доказів, немає клінічно значущої різниці у безпеці та ефективності цих схем лікування болю у порівнянні між собою та плацебо.
• Антибіотикопрофілактика не рекомендована для рутинних гістероскопічних процедур.
• Ускладнення від перевантаження рідиною можуть бути мінімізовані при ретельному периопераційному плануванні, застосуванні систем управління рідиною та оцінці внутрішньоматкових уражень, що підлягають видаленню.
Загальні міркування щодо використання діагностичної та оперативної гістероскопії включають застосування розширюючих середовищ, час для оптимальної візуалізації та підготовку шийки матки. Акушерам-гінекологам слід ознайомитись з цими принципами.
Розширюючі середовища
Для адекватної візуалізації порожнини матки під час гістероскопії, необхідним є її розтягування. Раніше використовувався вуглекислий газ та високов’язкі текучі середовища, такі як декстран. Інформацію про потенційні переваги, недоліки та ускладнення гістероскопічних розширювальних середовищ, які використовуються в даний час, а також вказівки щодо максимального дефіциту рідини наведені у таблиці 1.
Оптимізація візуалізації
У жінок в пременопаузі з регулярним менструальним циклом оптимальним терміном для діагностичної гістероскопії є фолікулярна фаза менструального циклу одразу після менструації. Перед проведенням гістероскопії слід виключити вагітність. Гістероскопія під час секреторної фази циклу може ускладнити діагностику, оскільки потовщений ендометрій може імітувати поліпи. Деякі жінки з нерегулярними менструаціями можуть бути скеровані на оперативну гістероскопію в будь-який період циклу, але в ідеалі не проводити процедуру пацієнткам, які мають активну маткову кровотечу, оскільки в таких умовах може бути порушена адекватна візуалізація. Попередня терапія прогестинами або комбінованими оральними контрацептивами може покращити візуалізацію за рахунок витончення ендометрію. Дані підтверджують, що попередня терапія комбінованими оральними контрацептивами може поліпшити візуалізацію під час поліпектомії навіть при коротких курсах терапії. Хоча попередня терапія агоністами гонадотропін-рилізинг-гормону (GnRH) також сприяє витонченню ендометрію і може зменшити крововтрату та покращити візуалізацію при субмукозній міомектомії, їх не рекомендують для рутинного застосування через несприятливі ефекти; однак у пацієнток з важкою анемією вони мають переваги для хірургічної підготовки та оптимізації рівня гемоглобіну перед операцією.
Передопераційна підготовка шийки матки
Наразі недостатньо доказів, щоб рекомендувати рутинну підготовку шийки матки перед діагностичною або оперативною гістероскопією, але дане втручання може бути розглянуто для пацієнток з підвищеним ризиком стенозу шийки матки або посиленням болю при хірургічній процедурі. Потенційну користь слід зважувати із підвищенням ризику побічних ефектів від медикаментів, що застосовуються. Варіанти методів підготовки шийки матки включають сублінгвальний, пероральний або вагінальний простагландин, такий як мізопростол; і вагінальні осмотичні розширювачі, такі як ламінарія. Систематичний огляд 2015 року дійшов висновку, що використання мізопростолу для передопераційної підготовки шийки матки є ефективнішим, аніж плацебо, або відсутність підготовки, і пов’язаний з меншою кількістю інтраопераційних ускладнень; однак супроводжується більш високим рівнем побічних ефектів, включаючи слабкі болі в животі, підвищену температуру тіла та вагінальні кровотечі. У жінок, яким проводилась діагностична гістероскопія в операційній або в офісних умовах, мізопростол вивчався в різних дозуваннях, найбільш часто у дозі 200–400 мікрограмів перорально або вагінально, і продемонстрував зменшення часу процедури, полегшення проходження цервікального каналу та зниження показників болю. Встановлено, що інтравагінальне введення мізопростолу у дозі 400 мікрограмів зменшує біль під час та після офісної гістероскопії при застосуванні принаймні за 4 години до процедури, ймовірно через зменшення потреби в дилатації. Дані підтверджують, що додавання 25 мікрограмів вагінального естрогену за 14 днів до процедури, разом з 400–1000 мікрограмів вагінального мізопростолу за 12 годин до процедури, полегшує розширення цервікального каналу та зменшує рівень болю в пацієнток у постменопаузі. У жінок, які перенесли оперативну гістероскопію, введення мізопростолу в різних дозуваннях та різними шляхами продемонструвало зменшення потреби в механічній дилатації порівняно з плацебо. Порівняння осмотичних дилятаторів з мізопростолом продемонструвало зменшення потреби в механічній дилятації з подібним профілем побічних ефектів для осмотичних дилататорів; однак необхідність додаткового візиту до лікарні для розміщення осмотичного розширювача перед гістероскопією може зробити цей метод менш прийнятним для пацієнток та медперсоналу. Крім того, якщо пацієнтці з будь-яких причин не буде здійснено операцію, розширювач потрібно буде вилучити.
Деякі клініцисти можуть розглядати можливість додавання судинозвужуючих препаратів, таких як вазопресин або адреналін, до місцевого знеболюючого засобу для полегшення цервікальної дилятації. Потенційні переваги використання судинозвужуючих засобів включають зменшення операційної крововтрати та всмоктування рідини, збільшення тривалості та ефективності анестезії, а також зменшення системної абсорбції та токсичності місцевого анестетика. Додатковою перевагою інтрацервікального введення розведеного вазопресину є зменшення сили необхідної для механічного розширення шийки матки, хоча на практиці дозування даного препарату може різнитися. Наприклад, у рандомізованому подвійному сліпому дослідженні у 52 жінок було використано 20 мл розведеного розчину (4 одиниці вазопресину у 80 мл фізіологічного розчину) . Рекомендується обережне введення цих засобів, особливо в офісних умовах, враховуючи можливість рідкісних, але серйозних серцево-судинних ускладнень, включаючи брадикардію, гіпо- або гіпертонію та зупинку серця.
Оперативна гістероскопія
Акушер-гінекологи використовують оперативну гістероскопію для лікування внутрішньоматкової патології, такої як поліпів ендометрія, лейоміом, залишкових продуктів запліднення, маткової перетинки та синехій. Також оперативну гістероскопію застосовують для видалення сторонніх тіл, наприклад неправильно розміщеної внутрішньоматкової системи, катетеризації маткових труб, лікування істмоцеле та прицільної біопсії.
Гістероскопічне лікування внутрішньоматкової патології
Традиційно для прицільного видалення внутрішньоматкової патології за допомогою монополярного або біполярного резектоскопа необхідним є трансцервікальне видалення фрагментів тканин, що часто передбачає повторне введення хірургічних інструментів з потенційною можливістю збільшення травматизації шийки матки та матки. З’явилися новітні системи гістероскопічного механічного видалення тканин, що дозволяють видаляти вогнища ураження шляхом одночасної резекції тканини та вилучення резектованих фрагментів. Потенційними перевагами систем гістероскопічного видалення тканин є коротший час операції та більша ймовірність повного видалення уражень (поліп ендометрія, лейоміома типу 0 або I) порівняно зі звичайною резектоскопією. Потенційні недоліки цих систем включають високу вартість одноразових пристроїв та необхідних для їх функціонування систем притоку-відтоку рідини; відсутність електрохірургічного елемента в деяких з цих типів апаратів, що призводить до неможливості коагуляції судин; і обмежені дані про здатність видалення лейоміом типу II. Крім того, лейоміоми типу II може бути важче видалити за допомогою цих пристроїв, порівняно з петлевим резектоскопом, який може висікати міому з оточуючого міометрія. Видалення всліпу не показано там, де є можливість резекції під візуальним контролем.
Міркування щодо офісної гістероскопії
Багато процедур діагностичної та оперативної гістероскопії переміщуються з операційної в офісні умови. У рандомізованих дослідженнях пацієнтки повідомляли про переваги офісної гістероскопії, офісні гістероскопії пов'язані з вищим рівнем задоволеності пацієнток та швидшим одужанням порівняно з гістероскопіями в операційній. Інші потенційні переваги офісної гістероскопії включають зручність для пацієнтки та лікаря, уникнення загальної анестезії, меншу тривожність пацієнтки, пов’язану з більш звичними для неї офісними умовами, економічну ефективність та ефективніше використання операційної для більш складних гістероскопічних випадків.
Якщо є технічна можливість, слід розглядати офісну гістероскопію для лікування поліпів ендометрія. Показано, що офісна гістероскопічна поліпектомія безпечна, добре переноситься та є економічно вигіднішою порівняно з традиційною стаціонарною гістероскопічною поліпектомією. Багатоцентрове рандомізоване дослідження продемонструвало, що офісна поліпектомія не поступається оперативній поліпектомії при лікуванні аномальних маткових кровотеч, із подібними ефектами лікування, що зберігаються через 12 та 24 місяці. Як багатоцентрове рандомізоване контрольоване дослідження, так і багатоцентрове проспективне обсерваційне дослідження показали, що офісна гістероскопічна поліпектомія може бути пов’язана з більшим ризиком невдалого або неповного видалення поліпів. На відміну від стаціонарної гістероскопічної поліпектомії, яка може бути пов’язана з більшим ризиком ускладнень.
Консультування та відбір пацієнток
Застосування офісної гістероскопії добре зарекомендувало себе для діагностики причин аномальних маткових кровотеч. Належний відбір пацієнток для проведення офісної гістероскопії серед жінок із встановленою патологією матки спирається на глибокі знання та розуміння внутрішньоматкової патології, розміри вогнища ураження, глибину проникнення вогнища, готовність пацієнтки пройти офісну процедуру, навички лікаря, оцінку супутніх захворювань пацієнтки та наявність належного обладнання, а також підтримку пацієнтки. Наприклад, пацієнтки із захворюваннями, такими як апное уві сні або серцево-легеневі захворювання, можуть не бути оптимальними кандидатками для внутрішньовенної седації в офісних умовах без присутності анестезіологічної команди. Слід розглянути можливість проведення гістероскопії в альтернативних умовах, таких як операційна або амбулаторний хірургічний центр, для пацієнток, які страждають від тривожних розладів або раніше не могли перенести процедуру в офісних умовах.
Вагіноскопічний підхід до гістероскопії
Вагіноскопія - це хірургічна техніка, що включає введення гістероскопа для візуалізації піхви, шийки матки, порожнини матки або всіх цих структур без використання вагінальних дзеркал або кульових щипців. Жорсткі або гнучкі гістероскопи малого діаметру можуть бути використані для вагіноскопічного доступу. Вагіноскопічна техніка передбачає м’яке введення гістероскопа у піхву та використання розширювального середовища, такого як звичайний фізіологічний розчин, для розширення піхви. Показано, що вагіноскопічний підхід значно зменшує біль під час процедури порівняно з традиційною гістероскопією. Крім того, не було виявлено суттєвої різниці в кількості невдалих процедур при порівнянні вагіноскопічної техніки з традиційною гістероскопією. Як ACOG, так і AAGL сходяться на думці, що вагіноскопія може бути розглянута при проведенні офісної гістероскопії, оскільки дослідження показали, що вона може значно зменшити біль під час даного втручання із подібним рівнем ефективності.
Мінімізація витоку рідини з піхви може бути здійснена шляхом ручного стиснення статевих губ, щоб звузити вхід до вагіни. Гістероскоп спрямовується до заднього склепіння піхви, щоб ідентифікувати зовнішнє вічко шийки матки. Введення гістероскопа в цервікальний канал, а потім і в порожнину матки визначається знанням положення матки та корекцією антефлексії або ретрофлексії, якщо це необхідно. Методи приведення матки в серединне положення включають спрямований тиск над лобковим симфізом або наповнення сечового міхура для зменшення антефлексії матки та здійснення пальцевого натискання на передню стінку прямої кишки для зменшення ретрофлексії матки.
Менеджмент болю
Схеми знеболення при проведенні офісної гістероскопії, які зазвичай описуються в літературі, включають один засіб або комбінацію декількох засобів, такі як місцеві анестетики, нестероїдні протизапальні засоби, ацетамінофен, бензодіазепін, опіати та інтрацервікальний або парацервікальний блок або обидва даних методи. Виходячи з наявних на даний момент доказів, немає клінічно значущої різниці у безпеці та ефективності цих схем лікування болю у порівнянні між собою та плацебо. Показано, що парацервікальні блокади зменшують біль під час розміщення дзеркал та проходження гістероскопа через зовнішнє та внутрішнє вічко. Інші доказові дані показують, що офісна гістероскопія може переноситися без використання будь-якого знеболення, хоча раніше існуючі стани, такі як дисменорея або хронічний тазовий біль, можуть вимагати її застосування. Жоден режим застосування одного або групи препаратів не продемонстрував вагомих переваг над плацебо.
Підготовка до офісної гістероскопії
Під час проведення гістероскопічних процедур в офісних умовах пріоритетом повинні бути безпека та комфорт пацієнтки. Пацієнтки мають право розраховувати на той самий рівень безпеки, що й у стаціонарі або в відділенні амбулаторної хірургії.
Офісну гістероскопію слід проводити у кабінеті достатніх розмірів, з відповідним обладнанням та з відповідним рівнем підготовки персоналу. Основні вимоги до гістероскопічного обладнання в амбулаторних умовах включають гістероскопічні інструменти, камеру та монітор, систему доставки розширююючих середовищ та засоби для очищення, дезінфекції та стерилізації обладнання. Наразі недостатньо доказів, щоб рекомендувати переважне використання певного типу гістероскопів, і вибір гістероскопа повинен залишатися на розсуд хірурга.
Очищення багаторазових гістероскопічних приладів є необхідним перед дезінфекцією або стерилізацією. Протоколи дезінфекції та стерилізації обладнання можуть різнитися залежно від типу обладнання, яке використовується, вони повинні відповідати рекомендаціям виробника та штатним правилам.
Профілактика та менеджмент ускладнень
У двох найбільших багатоцентрових дослідженнях 13600 діагностичних і оперативних гістероскопій, та 21676 оперативних гістероскопій виявлено загальний рівень ускладнень 0,28% та 0,22% відповідно. Під час оперативної гістероскопії відбулося значно більше ускладнень, аніж під час діагностичної гістероскопії (0,95% проти 0,13%; P
