17/05/2021
U phì đại lành tính tuyến tiền liệt (Benign Prostatic Hyperplasia-UPĐLTTTL) là bệnh hay gặp ở nam giới cao tuổi, tỷ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi 50 là 50%, tuổi 60 là 60%, tuổi 70 là 70% và trên 80 tuổi là 100%, trong đó khoảng 1/4 số bệnh nhân (BN) này cần can thiệp ngoại khoa.
Điều trị UPĐLTTTL có nhiều phương pháp, trong đó cắt nội soi qua niệu đạo (TURP-Transurethral resection of the prostate) là phương pháp được ưa chuộng nhất, chiếm 70-90% số bệnh nhân UPĐLTTTL cần can thiệp. Phẫu thuật nội soi điều trị UPĐLTTTL được Reed Nebit mô tả lần đầu tiên vào năm 1943, sau đó nhiều tác giả cải tiến và hoàn chỉnh kỹ thuật, nó phát triển tới đỉnh điểm vào những năm 1980 của thế kỷ 20, và từ đó phương pháp này trở thành tiêu chuẩn vàng “gold standard” trong điều trị.
Mặc dù trong 15 năm trở lại đây người ta đã và đang nghiên cứu áp dụng các phương pháp điều trị UPĐLTTTL ít xang chấn như: điều trị bằng nhiệt, điều trị bằng năng lượng LASE, nong tuyến tiền liệt nên cắt nội soi UPĐLTTTL có giảm vai trò đi đôi chút nhưng cắt nội soi UPĐLTTTL vẫn được ưa chuộng nhất, vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị.
So với phẫu thuật mở bóc UPĐLTTTL, phẫu thuật nội soi UPĐLTTTL có nhiều ưu điểm như: ít gây xang chấn cho toàn thân và hệ tiết niệu, không phải chăm sóc vết mổ, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sức khỏe nhanh, bảo đảm thẩm mỹ không có sẹo mổ, ít tai biến và biến chứng, sau mổ cho kết quả cải thiện rối loạn tiểu tiện ngang với mổ mở….
So với các phương pháp điều trị khác như điều trị nội khoa, hay các kỹ thuật ít xang chấn thì phẫu thuật nội soi UPĐLTTTL có hiệu quả cải thiện các rối loạn tiểu cao hơn, tỷ lệ tái phát ít hơn….
Tuy nhiên phẫu thuật cắt nội soi UPĐLTTT có nhược điểm: chỉ định chặt chẽ, là một kỹ thuật khó, kết quả của phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào chỉ định và lựa chọn BN, sử dụng dịch rửa trong mổ, trình độ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên sử dụng kỹ thuật trong mổ, điều trị và chăm sóc BN cả trước, trong và sau mổ….
1. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1.1. Chỉ định:
– Tất cả bệnh nhân UPĐLTTTL có chỉ định can thiệp ngoại khoa như:
Bí đái không khắc phục được sau điều trị và rút thông tiểu. Tại Hoa kỳ chỉ định cắt nội soi hiện nay chủ yếu là các trường hợp thất bại sau điều trị nội khoa
Đã có các biến chứng: nhiễm khuẩn, sỏi bàng quang, giãn thận,
Có tổn thương giải phẫu bệnh tại bàng quang không hồi phụ như: cổ bàng bị đẩy cao, bàng quang có các túi thừa giả
Rối loạn tiểu tiện ảnh hưởng tới công tác và sức khoẻ của bệnh nhân hay những bệnh nhân không có điều kiện chăm sóc theo dõi và điều trị nội khoa
Mà trọng lượng U < 60 gram. Nếu cắt u quá to thì thời gian mổ kéo dài, diện cắt lớn, chảy máu nhiều dễ gây nhiều tai biến và biến chứng trong đó đáng sợ nhất là hội chứng nội soi.
Thực ra trọng lượng U cắt có thể cao hơn nữa (Y văn đã thông báo các trường hợp trên 100 gram nhưng không thường xuyên). Trọng lượng u phụ thuộc vào kỹ thuật và tốc độ cắt của phẫu thuật viên, loại dịch rửa trong mổ…Bởi vì trung bình mỗi phút cắt 1 gram tổ chức, nhưng nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm có thể có tốc độ cắt nhiều hơn.
Không có các bệnh lý kết hợp nặng tại bàng quang như U sâu bàng quang, túi thừa bàng quang
1.2. Chống chỉ định:
– Đang có nhiễm khuẩn niệu
– Cứng khớp háng
– Hẹp niệu đạo
– Sỏi bàng quang lớn hay nhiều viên,
– Các bệnh khác như đã chiếu xạ nhiều lần vùng chậu, gãy khung chậu
– Các bệnh toàn thân khác: suy tim, rối loạn đông máu
2. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
2.1. Thì nong niệu đạo và đặt máy qua niệu đạo vào bàng quang
Nong niệu đạo nhẹ nhàng tình tự theo 4 thì, từ cỡ nhỏ đến lớn (bắt đầu thường từ số 20 Ch đến số 27 Ch). Nếu nong số bé quá có nguy cơ tổn thương thủng niệu đạo; Nếu nong số to quá gây giãn tổn thương niệu đạo có nhiều nguy cơ hẹp niệu đạo sau mổ.
Sau khi nong niệu đạo cần chọn cỡ máy 26 hay 24 cho phù hợp. Nhiều trường hợp miệng sáo hẹp phải sẻ miệng sáo về phía bụng dương vật. Nếu niệu đạo có chỗ hẹp ta dùng máy xẻ trong niệu đạo trong rồi đặt máy cắt
b7_kt1
Đặt máy một cách nhẹ nhàng, những trường hợp u to chú ý hạ tay hết mức để không thục thân máy vào niệu đạo hay thùy giữa. Nếu trường hợp đặt khó khăn, lắy máy và đặt dưới sự kiểm soát của mắt nhìn trên màn hình (lúc này nước vào mở nhưng nước ra khoá, vừa đẩy máy vào vừa phải nhìn thấy đường ống niệu đạo
2.2. Thì quan sát đánh giá: Quan sát đánh giá về các mặt
– Bàng quang có sỏi? U? túi thừa? Hai lỗ niệu quản
– Tình trạng UPĐTLT: khối lượng, to thuỳ nào, ụ núi, khoảng cách từ cổ bàng quang tới ụ núi
2.3. Thì cắt và cầm máu: Có nhiều kỹ thuật cắt UPĐLTTTL được cải tiến, mô tả
2.3.1. Kỹ thuật Nesbit
Giai đoạn 1: Bắt đầu cắt ở vị trí cổ bàng quang tại điểm 12 giờ, sau đó cắt xuống vị trí 9 giờ theo kiểu bậc thang tới sát vỏ, cũng cắt tại vị trí cổ bàng quang bám theo vỏ cắt tới vị trí 7 giờ (cắt từ trên xuống). Tương tự làm như vậy với bên đối diện. Để trơ lại hai thuỳ bên rời khỏi vỏ tuyến như hai búp măng
Giai đoạn 2: đặt máy tại vị trí ngang ụ núi, bắt đầu cắt lớp ngoài tại điểm 12 giờ, khi 2 thuỳ bên đã rơi vào hốc tuyến tiền liệt thì cắt từng thuỳ từ trên xuống dưới, sau đó cắt thuỳ giữa
Giai đoạn 3: Sửa quanh ụ núi, và vùng mỏm tuyến tiền liệt
Đây là một kỹ thuật có nhiều ưu điểm, được nhiều tác giả coi như là kỹ thuật chuẩn mực vì:
Vị trí 12 giờ là nơi khó cắt nhất được cắt đầu tiên còn nhìn rõ nhất, mảnh cắt tự rơi xuống sàn (điểm 6 giờ)
Cắt từ trên xuống, hai thùy bên còn trơ lại như búp măng, khi cắt 2 thuỳ bên từ trên xuống dưới ít chảy máu do các mạch máu đã được khống chế
Nhưng có nhược điểm: Điểm 6 giờ không được cắt trước nên nước vào – ra và di chuyển thân máy khó nhất là khi u có thuỳ giữa to
Đã có nhiều tác giả cải tiến và mô tả các phương pháp của riêng mình như Reuteur, Williams R.Fair, JP.Blandy….
2.3.2. Trong thực tế thường chúng ta cải tiến và cắt theo thứ tự
Mới đầu cắt u điểm 6 giờ, sau đó mở xang 2 bên cắt vị trí 5 giờ và 7 giờ. Nếu có thùy giữa thì bắt đầu cắt thùy giữa, giải phóng ụ núi bằng việc cắt chân 2 thuỳ bên. Động tác này làm đầu tiên có lợi:
Tạo lòng máng vị trí 6 giờ để nước ra và nước vào dễ dàng sẽ thuận lợi cho quan sát khi cắt
Cắt u và đốt cầm máu vị trí 5 giờ và 7 giờ, đây là nơi vào của 2 động mạch chi phối tuyến tiền liệt, do đó khi cắt 2 thuỳ bên hầu như không có mạch máu và không chảy máu
Cắt vùng quanh ụ núi: vùng này khó cắt dễ gây tổ thương ụ núi và cơ thắt gây xuất tinh ngược dòng và đái rỉ, hay chảy máu nên cắt sớm sau cắt thuỳ giữa và điểm 6 giờ. Khi ụ núi bộc lộ rõ, đây là mốc để cắt u, nên khi cắt thuỳ bên không đi quá mốc này
b7_kt2– Cắt 2 thùy bên, có 2 cách:
Cắt từ trên xuống: Kỹ thuật này thường làm giống như Nebis mô tả, do 2 thuỳ bên cắt chân trước nên phần còn lại như búp măng nên ít chảy máu khi cắt. Giai đoạn cuối khi cắt thuỳ bên phần trùm lên ụ núi cần cẩn thận để không làm tổn thương ụ núi
b7_kt3
Cắt dưới lên hoặc xoay vòng tròn từ dưới lên
Sửa lại vùng mỏm tuyến tiền liệt: cắt hay đốt cầm máu vùng này rất hay tổn thương cơ thắt gây đái rỉ. 30% các trường hợp u tuyến tiền liệt phát triển qúa ụ núi, những trường hợp này cả những phẫu thuật viên có kinh nghiệm nhất cũng khó khăn khi nào thì cắt dừng lại. Kỹ thuật này rất tinh tế chỉ có được dưạ vào kinh nghiệm lâm sàng
b7_kt5
2.3.3. Một số kỹ thuật cắt và cầm máu
Khi cắt phải nhìn kiểm soát được quay cắt, khi bắt đầu cắt nhả cò súng tối đa để cho mảnh cắt dài, cắt đến đâu phải phẳng để cầm máu dễ
Không nên cắt ngắn vì được ít tổ chức; không nên cắt sâu vì khó khăn cầm máu, dễ gây thủng vỏ
Sau khi cắt, trước khi cắt nhát khác phải chắc chắn nhát cắt trước không còn mạch máu to (các mạch phun thẳng) nào đang chảy
Khi cắt những u to (khoảng ³ 50 gram), phải quan sát khi cắt làm sao để không cho cả mảng lớn nhu mô tuyến tiền liệt rơi vào trong bàng quang vì lúc đó rất khó cắt
Ở vị trí khi còn cắt được thì để nguyên thân máy tiếp tục cắt, hạn chế di chuyển thân máy
b7_kt6
2.4. Thì kiểm tra:
Kiểm tra về: cầm máu; tổn thương ụ núi; Các dị vật còn lại trong lòng bàng quang như mảnh cắt, máu đông, sỏi
2.5. Thì kết thúc
Rút máy, quá trình rút máy cho nước vào, khoá nước ra, khi máy ra tới miệng sáo giữ ngay quy đầu để niệu đạo căng đầy nước, đặt foley dễ dàng hơn
Trong trường hợp u to, lô tuyến tiền liệt to hoặc niệu đạo bị thủng thì khi đặt foley khó khăn phải khắc phục bằng cách: Dùng nòng đặt foley hay cho ngón tay vào trực tràng đẩy lô truyến lên khi đặt folêy
2.6. Các kỹ thuật phẫu thuật khác
2.6.1. Xẻ cổ bàng quang- tuyến tiền liệt
Chỉ định: . Xơ hẹp cổ bàng quang kèm theo
UPĐTLT có trọng lượng < 30 gram, không có thuỳ giữa
Kỹ thuật: Đường xẻ từ cổ bàng quang tới sát ụ núi, xẻ sâu tới vỏ tuyến. Có thể xẻ 01 đường (xẻ điểm 6 giờ) hay xẻ 02 đường (mỗi đường nằm trên đường nối lỗ niệu quản với ụ núi)
2.6.2. Xẻ niệu đạo trong trước khi đặt máy cắt UPĐTLT:
Chỉ định khi niệu đạo một đoạn ngắn, mức độ hẹp vừa phải
2.6.3. Tán sỏi bàng quang kết hợp:
Tỷ lệ sỏi bàng quang chiếm 10-3% trong nhóm UPĐLTTTL, sỏi bàng quang có thể là thứ phát của UPĐLTTTL hoặc là bệnh kết hợp (từ thận, niệu quản rơi xuống). Dù trong trường hợp nào thì sau khi cắt UPĐLTTTL cũng phải tán sỏi bàng quang (khi sỏi £ 3 cm) trong cùng cuộc mổ
3. Dịch rửa trong mổ:
Dịch rửa trong mổ luôn là vấn đề thời sự và bàn cãi vì ngoài tính khoa học của một dung dịch lý tưởng, còn phụ thuộc vào khả năng khả thi và kinh tế của cơ sở y tế và người bệnh. Tới nay chưa có một loại dịch rửa trong mổ nào được coi như là lý tưởng: đẳng trương không gây huyết tán, không độc, không dẫn điện, bảo đảm cho cắt thuận lợi và kinh tế.
3.1. Vấn đề đầu tiên các tác giả qua tâm đó là áp lực thẩm thấu của dịch rửa
Áp lực thẩm thấu của máu và tổ chức ngoại bào chủ yếu được quyết định bởi i-on Na+ và các i-on khác như Clo, bicarbonat . áp lực thẩm thấu của nội bào chủ yếu được quyết định bởi i-on K+. Bình thường áp lực thẩm thấu của huyết tương, dịch kẽ gian bào và nội bào bằng nhau và bằng 280-295 mosml/l
Dịch rửa trong mổ tốt là có áp lực thẩm thấu càng giống máu càng tốt. Nếu dịch rửa nhược trương thì dịch được hấp thụ nhiều vào hệ tuần hoàn và tổ chức kẽ theo Gradien nồng độ. Ngoài áp lực thẩm thấu, hiện tượng hấp thụ dịch còn phụ thuợc vào: Chiều cao của ống dịch rửa cao ( > 60 cm so mặt bàn mổ); Kích thước và số lượng các tĩnh mạch được cắt ngang trong mổ không cầm máu ngay; Thời gian mổ kéo dài; Áp lực trong bàng quang lớn; Trọng lượng u và diện cắt lớn…
3.2. Vấn đề thứ hai các tác giả quan tâm là độc tính của dịch rửa khi hấp thu
Các loại dich rửa trong mổ dù đẳng trương cũng ít nhiều có sự hấp thu vào cơ thể, sau đó chuyển hoá và có thể gây độc cho cơ thể
3.3. Áp lực thẩm thấu và sự chuyển hoá của một số loại dịch rửa
Nước cất: Đây là dung dịch nhược trương được sử dụng đầu tiên trong cắt nội soi. Là dịch hấp thu mạnh vào hệ tuần hoàn gây loãng máu, huyết tán và cuối cùng gây hội chứng nội soi,
Glucoza 5%: áp lực thẩm thấu 250 mosml/kg. Khi sử dụng do đốt cháy glucoza gây mờ kính, dính máy, nguy cơ tiểu đường do hấp thụ nên ít sử dụng
Glycin 1,5%: áp lực thẩm thấu 290 mosml/kg, tương đương máu. Khi được hấp thu vào cơ thể, glycin được chuyển hoá thành axitglyconic và amonium. Cả Glycin và amonium đều gây độc cho hệ thần kinh, gan, thận
Sorbitol 3-5%: áp lực thẩm thấu khoảng 275 mosml/kg. Khi vào cơ thể, sorbitol được chuyển hoá ở gan thành fructose và một thành phần glucose do đó bệnh nhân bị bệnh ga và đái đường không phải chống chỉ định nhưng thận trọng khi cắt nội soi
Manitol 5%: áp lực thẩm thấu khoảng 280 mosml/kg. Khi hấp thu vào cơ thể không chuyển hoá, thải nguyên vẹn qua thận
Ngoài ra hiện nay người ta có xu hướng dùng loại dung dịch 2,7% Sorbitol + 0,5% Manitol
4. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC TRONG VÀ SAU MỔ
Trong mổ thường xuyên điều chỉnh dịch rửa vào và dịch ra, kiểm tra cầu bàng quang, không để bàng quang căng, nếu bàng quang căng tạo điều kiện cho dịch rửa hấp thu vào hệ tuần hoàn
Nếu trong mổ thấy thủng vỏ, lượng dịch sẽ hấp thụ nhiều hơn nên phải nhanh chóng cầm máu, đặt foley qua niệu đạo và kết thúc cuộc mổ
Sau mổ rửa bàng quang bằng Nacl 9‰ trong 1-2 ngày theo nguyên tắc kín, một chiều, liên tục
Nguồn Bvqy 103
