18/02/2025
✍️(ThS. BSNT. Quỳnh Nguyễn lược dịch)
Nghỉ tết dữ quá, giờ lại học học thôi nào. Hôm nay, mình xin chia sẻ cho các BS yêu thích chỉnh nha một bài dịch từ bài báo tiếng Pháp: "Contrôle orthodontique de la Dimension Verticale d'Occlusion chez l'adulte présentant une béance antérieure" - của 2 tác giả MIGUEL ASSIS và ALEJANDRA LONDONO.
Về tác giả: mình được biết đến 2 Thầy Cô nhờ qua Thầy Orthlieb Cô Armelle: năm ngoái lúc Thầy Orthlieb và Cô Armelle về Việt Nam dạy trong một lần nói chuyện với Chị Nguyên Ny đã giới thiệu về 2 Thầy Cô này rất giỏi về chỉnh nha và mình đã được Chị Ny chia sẻ bài báo này. Khi đọc sơ thấy khá giống với những điều mình đang tìm hiểu và theo đuổi: kiểm soát kích thước dọc khớp cắn trong chỉnh nha, nâng đỡ khớp cắn phía sau... về một chủ đề cắn hở dù mình cũng đã làm nhiều. Tuy nhiên trong quá trình điều trị mình cũng có nhiều câu hỏi thắc mắc: cắn hở có luôn luôn do đẩy lưỡi, do thở miệng? cắn hở đối với trường hợp tiêu đầu lồi cầu? xử lý khác nhau thế nào với cắn hở không có TMD? Và thế là mình đọc bài báo chi tiết, nghiền ngẫm từng câu, từng câu... mình cũng có câu trả lời kha khá cho những điều trên. Tuy nhiên, trong 1 bài báo ngắn có thể chưa thoả mãn hết mình được, và nếu bạn khi đọc bài dịch của mình cũng cảm thấy chưa đủ thoả mãn giống mình thì có thể tìm đọc bản gốc để hiểu thêm, không thì tháng 8 năm nay - VIDEC HÀ NỘI (Thông tin dưới hình) và VĂN LANG - HỒ CHÍ MINH (chưa có thông tin chi tiết), Thầy Cô sẽ có những Symposium về: cắn hở, MLD, chỉnh nha với overlay hướng dẫn... hy vọng những thắc mắc của mình về nhiều nhiều vấn đề sẽ từ từ được sáng tỏ hơn 😊
KIỂM SOÁT KÍCH THƯỚC DỌC KHỚP CẮN TRONG CHỈNH NHA Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH TRONG TRƯỜNG HỢP CẮN HỞ
Cắn hở răng trước là một sai khớp cắn ít được hiểu đúng và do đó cách tiếp cận điều trị hiếm khi đạt thành công, nguyên nhân của nó thường bị nhầm lẫn. Điều này tương tự với kích thước dọc khớp cắn - Occlusal Vertical Dimenson (OVD). Trong bài báo này chúng tôi đề xuất làm rõ 2 khái niệm này. Theo truyền thống, đây là sai khớp cắn với tỷ lệ tái phát cao, nguyên nhân chính bởi điều trị chỉnh nha truyền thống là bù trừ răng-xương ổ là chính, và điều trị phẫu thuật khó khăn với độ nghiêng của lồi cầu xương hàm dưới, liên kết với việc cắt xương theo theo chiều đứng dọc.
NGUYÊN NHÂN CỦA CẮN HỞ PHÍA TRƯỚC
Trong y văn, phân loại nguyên nhân của tình trạng cắn hở phía trước khác nhau tuỳ thuộc vào tác giả. Để cố gắng nhìn nhận mọi thứ rõ ràng hơn, C.Rijpstra đã thực hiện một đánh giá có hệ thống, thay đổi một số ý tưởng, và đã chỉ rõ những nguyên nhân có thể xảy ra.
Một trong những niềm tin phổ biến nhất gây ra tình trạng này là do lưỡi hoặc nuốt không bình thường. Lưỡi phải che phủ mọi lỗ hở khi nuốt để ngăn thức ăn hoặc nước bọt thoát ra ngoài. Đây là nhu cầu sinh lý chứ không phải thói quen. Nếu lưỡi là nguyên nhân gây ra khoảng cắn hở phía trước thì tất cả những ai “đẩy lưỡi” đều có khoảng hở này, nhưng thực tế không phải vậy vì chỉ có 10% trong số họ bị ảnh hưởng. Hơn nữa, với khoảng hở phía trước này, bệnh nhân phải đưa lưỡi vào để nuốt; đây là lý do tại sao lưỡi được cho là nguyên nhân gây ra tình trạng sai lệch khớp cắn này.
Một quan niệm sai lầm khác liên quan đến nguyên nhân gây ra tình trạng cắn hở phía trước là tắc nghẽn mũi và thở bằng miệng. Mặc dù tình trạng tăng sản VA, sưng dị ứng hoặc các dạng co thắt đường hô hấp trên có thể dẫn đến thông khí đường miệng, nhưng cũng chỉ số ít đối tượng bị cắn hở.
Điều quan trọng là phải phân loại những dạng cắn hở này thành 2 loại: nguyên phát và thứ phát. Cắn hở phía trước nguyên phát phát triển trong quá trình tăng trưởng, cắn hở phía trước thứ phát xuất hiện sau khi tăng trưởng hoặc sau phẫu thuật chỉnh hàm: khi đó, nó có liên quan chặt chẽ đến bệnh lý thoái hoá lồi cầu. Theo Fushima, 60% bệnh nhân có khớp cắn hở phía trước bị rối loạn thái dương hàm (TMD). Những đối tượng có cắn hở phía trước có nguy cơ bị TMD cao.
Cắn hở phía trước nguyên phát
Sự suy giảm thần kinh-cơ có thể là một trong những nguyên nhân gây ra tình trạng cắn hở phía trước nguyên phát. Hoạt động của cơ đóng vai trò quan trọng trong quá trình thích nghi xoay ra trước của xương hàm dưới trong quá trình tăng trưởng, đặc biệt để đáp ứng với chiều cao cành đứng tăng lên ở phía sau theo như Buschang và cs đã mô tả, và sự phẳng hơn của mặt phẳng nhai hàm trên theo như Tanaka và Sato đã báo cáo. Khi có quá ít hoạt động, đặc biệt là các cơ quanh miệng - được chi phối bởi thần kinh mặt, thì sự phân kỳ của mặt phẳng nhai trên dưới có thể xảy ra, dẫn đến tình trạng cắn hở phía trước. Ngoài ra, trong trường hợp này, các cơ nhai yếu hơn, được chi phối bởi thần kinh sinh ba, sẽ thúc đẩy răng sau trồi. Sự phân kỳ của mặt phẳng nhai hàm trên và hàm dưới đi kèm với nghiêng gần của răng hàm trên và hàm dưới. Điều này càng tăng khi có sự hiện diện của răng khôn - nguyên nhân gây ra tình trạng chen chúc phía sau- đặc biệt ở xương hàm dưới - và gây ra sự dịch chuyển bệnh lý nghiêng gần ở các phân đoạn bên. (Hình 1)
Cắn hở phía trước thứ phát
Cắn hở phía trước thứ phát hoặc mắc phải, đúng như tên gọi, là tình trạng mắc phải ở giai đoạn sau của cuộc đời. Đó không phải là vấn đề tăng trưởng hay phát triển, đó là hậu quả của những thay đổi về hình thái lồi cầu, thường được gọi trong y văn là tiêu lồi cầu vô căn. Sự mất cấu trúc lồi cầu này tạo ra nghiêng mặt phẳng xương hàm dưới, với điểm tựa ở răng sau và mặt phẳng nhai phân kỳ, tạo ra khoảng hở ở các răng trước.
Về mặt nguyên nhân, tổn thương lồi cầu này là kết quả kết hợp của một số yếu tố như: lực tải cơ học, khớp cắn không ổn định, và tình trạng bệnh lý toàn thân. Sau đó, tình trạng khớp cắn này dần dần tiến triển thành hạng II và cắn hở phía trước hình thành. Dấu hiệu bệnh lý là sự xuất hiện của các rìa cắn bị mòn mà răng không tiếp xúc. Hiện tượng mòn này cũng có thể quan sát thấy ở răng nanh hoặc răng cối nhỏ. Đây là nguyên nhân phổ biến gây tái phát phẫu thuật chỉnh hàm được Arnett và Gunson mô tả. Thật không may, nhiều trường hợp trong số này phải thay khớp thái dương hàm bằng khớp giả do hiểu lầm hoặc thiếu nhận thức về tình trạng này: tuy nhiên, tình trạng tiêu xương lồi cầu có thể được ngăn chặn và thậm chí đảo ngược.
KIỂM SOÁT MẶT PHẲNG NHAI
Mặt phẳng nhai hàm trên được vẽ từ rìa cắn của răng cửa giữa hàm trên đến điểm giữa mặt nhai (ở mức rãnh ngoài) giữa 2 múi ngoài của răng cối lớn thứ nhất hàm trên. Mặt phẳng nhai hàm dưới được vẽ từ rìa cắn răng cửa đến múi xa ngoài của răng cối thứ nhất hàm dưới.
Nếu có cắn hở phía trước, mặt phẳng nhai của hàm trên và hàm dưới phân kỳ, có thể làm cho chúng hội tụ lại bằng phương pháp chỉnh nha. Yong H. Kim thực sự là người đầu tiên thành công trong phương pháp điều trị vào năm 1987 với dây cung đa loop (MEAW). Đây là một bước tiến lớn trong thực hành chỉnh nha, vì cắn hở phía trước có lẽ là tình trạng sai khớp cắn khó điều trị nhất. MEAW được bẻ từ dây Blue Elgiloy 0,016x0,022, được xử lý nhiệt 500 độ C trong 3 phút sau khi uốn. Nhờ các cung loop lặp lại xen kẽ giữa các răng, nó hoạt động như các phân đoạn nhỏ, mỗi dây cho 1 răng ở các cung bên, từ răng nanh đến răng cối lớn thứ hai. Các vòng ngang hình chữ L hoạt động như bộ phận ngắt lực giữa các răng và lượng dây được sử dụng dài hơn làm tăng sự linh hoạt của cung MEAW hơn dây Niti cùng cỡ. Kích hoạt độ cong của dây cung ở phía xa và thun đeo dọc phía trước tạo hiệu ứng dây chuyền hoặc hiệu ứng domino, làm thẳng răng hàm và các đoạn bên, răng hàm dựng trục và răng cửa nghiêng về phía lưỡi. Điều này sau đó tạo ra sự hội tụ của mặt phẳng nhai hàm trên và hàm dưới và sự đóng lại của cắn hở phía trước một cách hiệu quả. Tóm lại, MEAW hoạt động rất khác so với dây thẳng hoặc dây được tạo thành đường cong Spee ngược.
CHIỀU CAO THẲNG ĐỨNG PHÍA TRƯỚC (HAUTEUR VERTICALE ANTÉRIEURE - HVA) SO VỚI CHIỀU CAO THẲNG ĐỨNG PHÍA SAU (HAUTEUR VERTICALE POSTÉRIEURE - HVP)
Mặt phẳng nhai không phải là yếu tố duy nhất có vai trò trong tình trạng căn hở phía trước; ngoài ra còn có một thành phần liên quan theo chiều dọc. Để hiểu được điều sau, cần phải tách thành: chiều cao phía trước và chiều cao phía sau. Điều này cần cho việc chẩn đoán thậm chí còn quan trọng hơn cho cho việc điều trị . Chiều cao đứng phía trước (HVA) thường được đo theo góc với góc chiều cao tầng mặt dướii của Ricketts (g*i mũi trước hoặc ENA - Xi- Điểm Pm). Để thay đổi giá trị này, cần xoay quanh trục bản lề, nằm đâu đó gần lồi cầu xương hàm dưới. Chiều cao đứng phía sau (HVP) có thể được đo tuyến tính như được mô tả bởi Bathia và Leighton, từ g*i mũi sau (PNS) tới Gonion. Thay đổi giá trị này không chỉ liên quan đến việc xoay xương hàm quanh trục bản lề mà còn liên quan đến dịch chuyển lồi cầu xương hàm dưới dọc theo sườn sau lồi khớp (ra trước). Sự dịch chuyển lồi cầu xương hàm dưới dọc theo sườn sau lồi khớp là cần thiết trong các trường hợp cắn hở phía trước liên quan đến hạng II. Tương tự như vậy, đôi khi cần “kéo giãn” lồi cầu trong trường hợp cắn hở thứ phát với tình trạng tiêu xương lồi cầu nhằm mục đích giải nén theo chiều dọc. Độ xoay lồi cầu được đo bằng độ và có thể dương (gamma dương) nếu xương hàm dưới xoay về phía sau, có thể là âm (gamma âm) nếu xương hàm dưới xoay ra trước. Do đó trong trường hợp cắn hở phía trước thứ phát ở hạng II với tiêu lồi cầu, giải nén lồi cầu xuống dưới hoặc xuống dưới và hơi ra trước thường sẽ tăng HVP và giảm HVA, dẫn đến gamma âm và 2 mặt phẳng nhai hội tụ. (Hình 2, 3)
Ngày nay, sau khi chẩn đoán kỹ lưỡng, vị trí lồi cầu xuống dưới và ra trước này được tính toán cẩn thận trên đường ghi lại đường đi của lồi cầu và giá khớp với cung mặt có vị trí động học của trục bản lề. Đây được gọi là vị trí điều trị - position therapeutiques (TP). Sau khi tính toán vị trí lồi cầu điều trị bên phải và bên trái, vị trí này được chuyển lên giá khớp được lập trình riêng. Nhìn chung, HVP tăng và HVA giảm, do đó chiều cao của cây răng cửa trên giá khớp cũng giảm. Vị trí xương hàm dưới mới này có thể được kiểm tra trên bệnh nhân thông qua máng định vị hàm dưới được làm trên giá khớp. Việc hiểu sự tách biệt giữa HVA và HVP là rất quan trọng khi điều trị cắn hở phía trước.
SỰ NÂNG ĐỠ KHỚP CẮN PHÍA SAU
Việc di chuyển răng cối bằng cơ chế MEAW là cần thiết trong điều trị cắn hở phía trước nguyên phát. Tuy nhiên, vấn đề trở nên phức tạp hơn ở tình trạng cắn hở phía trước thứ phát, khi những thay đổi về hình thái lồi cầu đã diễn ra. Khớp TDH này đã quá tải, thường dẫn đến tình trạng đĩa đệm bị dịch chuyển vĩnh viễn và tình trạng di chuyển răng hàm chỉ làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu nâng đỡ của răng hàm. Trong trường hợp này, do đó cần một cách tiếp cận khác: nâng đỡ khớp cắn là cần thiết. Như đã chỉ ra trước đó, cần phải có “giải nén theo chiều dọc” ở lồi cầu và vị trí lồi cầu mới này phải được ổn định bằng overlay 2 bên lý tưởng được gắn vào răng hàm sau nhất. Điều này tạo ra một điểm trục để thúc đẩy sự xoay hàm dưới ra trước, do đó đóng khoảng hở phía trước. Sự bù trừ răng xương ổ là tối thiểu. Không chỉ xương hàm được định vị lại đúng cách mà chiều dài cơ và hướng cơ cũng được cải thiện. Đây là sự bù trừ của bộ xương. Tiêu lồi cầu được ngăn chặn và theo thời gian có thể quan sát thấy quá trình tái tạo lồi cầu tích cực, ngay cả ở bệnh nhân trưởng thành. Hơn nữa, 50% khớp TDH bị dời đĩa không hồi phục bắt đầu phát triển “đĩa giả” 5 năm sau điều trị.
Khi vị trí lồi cầu được dịch chuyển khỏi RC, bằng cách trượt trên độ dốc của sườn sau hõm khớp hoặc bằng cách giải nén theo chiều dọc, cần có “đệm” trên bề mặt nhai để duy trì vị trí hàm dưới điều trị mới này. Thiên nhiên đã cung cấp 2 bề mặt nhai chuyên dụng có tên là: hướng dẫn ngăn lui sau (GAR): Gờ chéo của răng cối lớn thứ nhất hàm trên (hoạt động trong giai đoạn đầu bộ răng hỗn hợp) và gờ gần của múi trong răng cối nhỏ thứ nhất đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn cuối của bộ răng hỗn hợp và trong suốt cuộc đời. Các cấu trúc này duy trì xương hàm dưới ở hạng I, tạo ra hướng dẫn trượt trơn tru về phía trước từ RC. Các GAR này cũng ngăn không cho người có nghiến răng di chuyển hàm dưới ra sau hơn.
GAR này - bắt buộc trong các phương pháp điều trị đưa hàm dưới ra trước - phải được lên kế hoạch cẩn thận trên giá khớp (Hình 4,5). Nó có thể được mô phỏng bằng sáp, tái tạo các đặc điểm khớp cắn cần thiết cho chức năng chính xác (Hình 6,7). Đây là chìa khoá để không mất đi vị trí điều trị của xương hàm dưới trong quá trình chỉnh nha.
KẾT LUẬN
Kiểm soát độ nghiêng của mặt phẳng nhai hàm trên và hàm dưới cũng như HVA và HVP là cách điều trị tình trạng cắn hở phía trước
Xương hàm có thể được định vị lại trong giới hạn sinh lý của nó sau khi được chẩn đoán kỹ lưỡng. Sự xoay - giống như sự dịch chuyển của lồi cầu, là cơ chế được sử dụng để đặt được mục đích định vị lại xương hàm dưới.
Giải phẫu khớp cắn chức năng, đặc biệt là kiểm soát ngăn hàm dưới lui sau, là chìa khoá để duy trì vị trí điều trị của xương hàm dưới. Vị trí xương hàm dưới mới này là mục tiêu của quá trình điều trị và sẽ tạo nên lồng múi tối đa mới vào cuối quá trình điều trị.
Ngay cả trong trường hợp dời đĩa khớp không hồi phục, vị trí xương hàm điều trị được thiết lập chính xác, 50% trường hợp này sẽ phát triển thành đĩa giả. Mục tiêu cuối cùng là phục hồi chức năng.
(Nguồn: "Contrôle orthodontique de la Dimension Verticale d'Occlusion chez l'adulte présentant une béance antérieure" -MIGUEL ASSIS,ALEJANDRA LONDONO; Réalités clinique 2023, vol 34, 2: 6-12) (Dưới hình)
