16/07/2018
Les acercamos un resumen del consenso sobre TBC en pacientes candidatos a tratamientos biologicos publicado en Actas Dermosifilograficas. Este resumen fue realizado con mucha dedicación por la Dra. Tatiana Sosa (Formosa). Gracias!!!
CONSENSO MULTIDISCIPLINAR SOBRE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN PACIENTES CANDIDATOS A TRATAMIENTO BIOLÓGICO. ADAPTACIÓN AL PACIENTE DERMATOLÓGICO.
La estimación actual es que un tercio de la población mundial es portadora de la infección latente por Mycobacterium tuberculosis. La incidencia estimada de infección tuberculosa latente (ITL) en España en pacientes psoriásicos tratados con fármacos anti-FNT es del 29%.
El objetivo de este consenso es orientar a los especialistas en Dermatología para evaluar el riego a desarrollar TB y prevenirla mediante el diagnóstico y tratamiento de la ITL.
TUBERCULOSIS Y TERAPIA BIOLÓGICA
El FNT es clave en la defensa frente a M. tuberculosis y junto con IFN-ɣ y otras citosinas, juega un papel fundamental en el desarrollo y mantenimiento del granuloma. La inhibición del FNT y su red reguladora parece sustentar el incremento de la incidencia de TB en 4-5 veces en pacientes con infección tuberculosa que reciben Infliximab. Por otro lado, la inhibición de IL17, en modelos in vitro, no parece reactivarla ITL.
El grupo italiano multidisciplinar para la detección de TB en pacientes bajo terapia biológica (SAFEBIO) concluye en sus guías que etanercept es la molécula de menor riesgo de reactivación de ITL de todos los anti-FNT. Existe, además, evidencia de que la exposición a más de un fármaco anti-FNT supone el doble de riesgo.
TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE
Anamnesis dirigida sobre antecedentes de TB o infección latente, tratadas o no con anterioridad, evaluar el riesgo de exposición a posibles casos activos, buscar evidencia de una TB previa en la radiografía de tórax y realizar una prueba de detección de ITL (prueba de la tuberculina [PT] o pruebas basadas en la liberación de interferón).
Prueba de la tuberculina:
La sensibilidad de la PT está comprometida en pacientes en tratamiento inmunosupresor, entre los que se produce una alta tasa de falsos negativos (40%). En ocasiones se indica la repetición de la PT para aumentar su sensibilidad debido al efecto booster, pero también aumenta el número de falsos positivos debido a la vacunación con BCG y a la exposición a micobacterias no tuberculosas.
La PT no sería la exploración ideal para el cribado de la ITL en los pacientes con enfermedades inflamatorias.
Pruebas basadas en la liberación de interferón gamma (IGRA):
Detección del IFN-ɣ liberado por las células T sensibilizadas como respuesta a la estimulación in vitro con los antígenos específicos de M. tuberculosis.
2 kits comercializados:
*QuantiFERON®: determina la producción total de IFN- ɣ en los individuos infectados por medio de una técnica ELISA.
*T-SPOT.TB®: Su lectura se hace por medio de la técnica del Elispot, en la cual cada spots representa una célula T secretora de IFN-ɣ. A partir de 6 spots el resultado se considera positivo.
Ambas técnicas incorporan controles positivos y negativos capaces de detectar falsos resultados debidos a anergia y problemas inmunológicos.
SE RECOMIENDA complementar la PT con IGRA para descartar falsos positivos en los candidatos a recibir quimioprofilaxis si han estado vacunados con BCG y en aquellos con prueba cutánea negativa y sospecha de inmunosupresión.
Los IGRA deben realizarse en primer lugar por el efecto booster causado por la PT.
Repetir las pruebas después del inicio de la terapia biológica para detectar falsos negativos.
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE EN PACIENTES CANDIDATOS A TERAPIAS BIOLÓGICAS
En todos los pacientes que estén planeando un inhibidor de FNT que tienen una PT positiva (≥5 mm) o una técnica IGRA positiva y en el caso de pacientes con PT o IGRA negativo, pero en los que hay evidencia de enfermedad tuberculosa pasada en la radiografía de tórax (por ejemplo, fibrosis regional con o sin adenopatías hiliares) o si hay constancia epidemiológica de la exposición previa a la TB.
Deben recibir INH durante 9 meses, al menos un mes de tratamiento para ITL antes de comenzar la terapia anti-FNT.
