30/06/2025
Hace algún tiempo escribí un libro sobre la violencia en sala de partos. Creo que aun tiene vigencia. Les transcribo a continuacion su texto. Lo hare por capítulos en virtud del interes que pueda despertar en los lectores de la pagina.
En virtud del reconocimiento, por parte de la OMS, de la violencia como un problema de salud pública y de sus recomendaciones para la prevención de la misma, se realiza en este libro un análisis de las primeras experiencias vitales del recién nacido en sala de partos, continuando con la tarea emprendida por el autor a fines de la década del 70, con su trabajo sobre “El Trauma de Nacimiento”, que fuera reconocido con el Premio Mención por los Dres. Carlos Gianantonio, Jorge Nocetti Fassolino y Teodoro Puga, miembros del Jurado en el Certamen “Coca Cola en las Artes y las Ciencias” edición 1981/82, Disciplina “MEDICINA”, Especialidad “Neonatología”
Prólogo
El llamado de la OMS en aras de prevenir la violencia me ha servido como el mejor estimulo para el espíritu. Lo sentí como un deber, pero al mismo tiempo, un derecho. Estimo que la experiencia recogida través de tres décadas dedicadas al tema, puede ser de utilidad, aunque el enfoque sea parcial - limitado exclusivamente a las especialidades de obstetricia y neonatología - Tiempo ha comencé una tarea de investigación que implicaba el desarrollo de una técnica que llegó a llamarse “parto sin violencia”, pero siempre me he opuesto a esta denominación, pues parece que llevara implícito en el acto médico la intencionalidad de proceder con violencia o agresividad y que, por ende, bastaba realizar el parto “ a oscuras” – otro de sus sinónimos - para que el nacimiento perdiera el matiz de violento. Nada más alejado de la realidad. Se puede ser violento aun a oscuras y puede realizarse parto no traumático trabajando a plena luz del día. Los excesos y la superficialidad del accionar de aquellos que solo practican las formas y no los contenidos, hace que esta variante de atención del parto haya tenido tanta resistencia. El descrédito obedece a los ejecutores y no a la técnica en sí misma. Es preferible la denominación de parto no traumático, para expresar la ideología que se expone en esta obra. Se enfatiza en que lo que se intenta evitar es la percepción de estímulos por parte del binomio madre, hijo - especialmente de este último - que pueda ser percibidos como agresivos o violentos - dada la conmoción emocional que producen - aunque no lo sean en su esencia. En consecuencia, esta situación tremendamente displacentera, aunada a la eventual falta de reparación, puede consolidarse en su estructura psíquica y persistir a traves del tiempo – trauma –
Obvio es remarcar que en ningún obstetra o neonatólogo ha existido jamas la idea de proceder agresiva o violentamente. Mas aun, muchas veces debe procederse necesariamente “agresivamente” en beneficio del paciente. La cirugía es prueba de ello. La diferencia estriba en que el paciente adulto puede utilizar su intelecto para entender el porque de estas practicas, y poder asi atenuar sus efectos negativos. Pero el neonato esta en una situación enteramente distinta. Todo lo percibe a través de los canales de la emoción sin la posibilidad de su filtro intelectual.
Si bien los primeros trabajos que realice sobre el tema en la década del 70, debía apoyarme exclusivamente en los datos clínicos, el advenimiento de las técnicas de diagnostico por imagen ha permitido abrirnos un mundo maravillo al estudio del funcionamiento cerebral. El paso del tiempo ha permitido ver como lo que ayer era una utopía, hoy constituyen hechos cotidianos. La posibilidad, para la mujer, de elegir la posición en que desean tener a sus hijos, presencia del padre en sala de partos, la discusión con el obstetra sobre deseos y expectativas, la no-separación de la madre de su bebe, los nuevos conceptos sobre el tratamiento del cordón umbilical aunado a la incorporación de aquellas propuestas utópicas de entonces en las recomendaciones actuales de la OMS, son hitos que nos permiten afirmar que hemos ido por el camino correcto.
Mas aun, sigo pensando que esta propuesta no pretende ser punto de partida ni de llegada. Solo aspira a contribuir con conclusiones que siempre serán parciales, pero así se hace la investigación científica. Nunca un cuerpo doctrinario se debe a la acción aislada de una sola persona, sino que los creadores de cada época han sabido cristalizar los conocimientos que reclamaban ser proclamados.
La sala de partos, ese lugar común y familiar para obstetras y neonatólogos se convierte así en un microcosmos que se ofrece desafiante, con todos sus misterios. Siempre los orígenes son oscuros y difíciles de develar, pero son las pautas que no has impuesto la ciencia que practicamos y amamos.
Existe plena conciencia de mi parte de que esta propuesta dista mucho de ser fácil de aceptar. Implica admitir la posibilidad de haber causado daño, aun sin habérselo propuesto y esto trae un sentimiento de culpa, que nos aflige y perturba. Creo que el tema merece una discusión y una disposición a la reflexión. He aquí la mía
Luis PAPAGNO
El gran desafío a que habrá de hacer frente la Medicina en el curso de los próximos años, consistirá en integrar sus conocimientos sobre bases mas científicas y en presentar simultáneamente, un rostro más humano en el que predomine el interés por la psicología de los pacientes. Si la medicina del futuro se hace mas técnica, requerirá, en mayor grado, conocimientos de psicología clínica y de psicopatología.
Introducción
“La violencia es un problema multifacético y debe ser tratado en diferentes niveles. Como problema evitable y prevenible, deben priorizarse los programas de atención primaria” .
El llamado de la OMS a combatir la violencia y sus consecuencias, realizado a través del primer INFORME MUNDIAL SOBRE VIOLENCIA Y SALUD (2002) es realmente un desafío que no puede obviarse. La OMS se refiere a la violencia definiéndola como “uso intencional de la fuerza o el poder físico, o la amenaza de usarlo contra uno mismo, otra persona, grupo o comunidad, tanto que resulte o tenga una alta probabilidad de resultar en lesión, muerte, daño psicológico, mal desarrollo o privación”.
Según esta definición, pareciera que sólo es violencia la acción ejercida con intención de daño, pero existen actos sin este deseo de daño en quienes los ejercen. Muchos actos médicos realizados con el deseo de ayudar, pueden ser percibidos subjetivamente como violentos por la persona que recibe dicho acto. No siempre es claro ver la asociación causa efecto violencia-trauma. Su efecto puede notarse después de muchos años del acto inicial, dependiendo de la edad de la persona, temperamento y acción reparadora. Los sujetos pasivos presentan mas consecuencias que aquellos que reaccionan activamente.
En el Informe Mundial sobre Violencia y Salud ( 20) se establece un modelo ecológico con el objetivo de abordar el tema. En él se analizan los factores que influyen en las conductas violentas, dividiéndolos en cuatro niveles.
• Primer nivel: Contempla los factores históricos, biológicos y personales, que influyen en las conductas individuales e incrementan las posibilidades de convertirse en víctimas o perpetrador de violencia.
• Segundo nivel: Analiza las relaciones íntimas y explora como esas relaciones incrementan el riesgo de ser víctima o perpetrador de violencia.
• Tercer nivel: Considera los contextos comunitarios. Busca identificar las características ambientales que aumentan el riesgo de violencia.
• Cuarto nivel: Examina los factores sociales que ayudan a crear un clima de violencia. En cada nivel los factores son modificados por los factores del otro nivel.
Se concluye que para prevenir la violencia es necesario actuar en diferentes niveles al mismo tiempo. Para ello se actúa en los clásicos niveles de prevención.
• Prevención primaria: Enfoques que se centran en prevenir la violencia antes de que ocurra.
• Prevención secundaria: Enfoques sobre las respuestas inmediatas a la violencia.
• Prevención terciaria: Enfoques sobre el cuidado de las consecuencias de la violencia a largo plazo.
Por lo anterior, se ha propuesto las siguientes intervenciones
• Intervención universal: Enfoque centrado en grupos o en la población en general, sin considerar los riesgos individuales.
• Intervención seleccionada: Orientada a los considerados riesgo aumentados de violencia..
• Intervención indicada: Dirigida a aquellos que han demostrado conducta violenta.
Como ya vimos, el modelo ecológico de la OMS establece niveles, sugiriendo que debe actuarse en varios al mismo tiempo. Esta propuesta se centra en el primer nivel, en el que se identifican los factores históricos, biológicos y personales, y en la prevención primaria como enfoque terapéutico, realizando una intervención seleccionada, orientada a quienes se considera con mayor riesgo. La experiencia de ser rechazados, abandonados y/o recibir castigos físicos dejan a los niños en riesgo de tomar conductas agresivas y antisociales. La violencia es, entonces, previsible y prevenible. Esta prevención primaria es la que más probabilidades de éxito nos ofrece.
Si bien es cierto que las conductas agresivas y violentas son propias e inherentes al género humano, en cuanto a su condición de ser biológico se refiere, no por ello es menos cierto que han alcanzado niveles altamente alarmantes, constituyendo de esta manera un síntoma de una verdadera sociedad enferma. También es un hecho sabido que la represión de la violencia con mas violencia sólo produce un efecto potenciador de la misma. De lo antedicho se desprende que la única alternativa lógica es intentar evitar toda situación potencialmente agresiva o que pueda ser percibida como tal.
Con relación a esto último, corresponde intentar realizar una autocrítica de la conducta imperante en nuestras salas de partos, en cuanto a actitudes “violentas o agresivas” por parte del personal actuante se refiere. En virtud de que los médicos son seres humanos, “nada de los humanos les es ajeno”. No están exentos de culpa y cargo.
No se postula en este trabajo la posibilidad de que el médico ejerza conscientemente actitudes violentas o agresivas, pero si que las habituales técnicas de atención obstétrica y neonatológicas actuales puedan ser percibidas como tales por la parturienta y el neonato, dado que se encuentran pasando por la crisis vital con mas profunda repercusión emocional, cuyas consecuencias, al persistir en el tiempo, configuran un verdadero trauma. La función del médico en la sociedad reclama una continua autocrítica de su accionar.
Sabemos que la única manera racional de tratar una patología es conocer sus causas. En el caso que nos ocupa, la multicausalidad es evidente. El uso de la tecnología en la asistencia en la de partos tiene beneficios pero también riesgos. El recién nacido es emoción pura. Si los actos médicos fueran percibidos como agresivos, llevarían a una percepción del mundo que le es hostil, de manera que elaborará mecanismos de defensa que incluirán la desconfianza, la autoreferencia, el miedo y por ultimo, la agresión como medio de defensa. Hemos enunciado la posibilidad de que los actos medicos en sala de partos pueden convertirse en causas productoras de actos violentos, independientemente de su intencionalidad. En su análisis se debe:
• Discriminar cuales fenómenos de conducta observados en el nacimiento obedecen a causas fisiológicas e inevitables y cuales al accionar medico.
• Comprobar la asociación entre conducta médica y expresión de las emociones y, en consecuencia, la posibilidad de generar patología.
• Verificar la factibilidad de que esta situación altamente displacentera como es el nacimiento pueda persistir a través del tiempo (Trauma), quedando incorporado a la biografía de la persona
• Factibilidad de un sustento anatómico que permita elaborar las bases de un proyecto de existencia.
• Posibilidad de realizar acción preventiva de la violencia.
Se puede concluir entonces que la única posibilidad de éxito se tendrá en el abordaje interdisciplinario. Partiendo de esta premisa, se elabora en este trabajo una propuesta que contempla los aspectos neonatológico, psicológico-psiquiátrico y obstétrico, respectivamente. El análisis por separado obedece exclusivamente a razones didácticas, pero es imposible obviar las referencias continuas entre estos aspectos..
Iniciación del trabajo de parto
La perspectiva neonatológica
