01/11/2025
Излязоха нови европейски препоръки за диагноза и лечение на глутенова ентеропатия (ГЕ). Те имат важно практическо значение. Трябва да се познават от повече лекари (и дори от пациенти). Често се вземат грешни решения. Затова дайте палец нагоре и споделете, за да стигне до повече хора.
Ето по-важните препоръки (според мен):
1. Кой кръвен тест е най-подходящ при изследване за ГЕ?
-Препоръчва се анти-тъканна трансглутаминаза от клас IgA (anti-tTG IgA) за начален тест за ГЕ във всяка възраст.
-Препоръчва се изследване на серумен имуноглобулкин А (IgA), за да се изключи IgA Дефицит
-Тестовете трябва да се направят, когато пациентът е на глутен-СЪДЪРЖАЩА (т.е. нормална) диета
2. При подозрение за ГЕ има ли полза от използване на комбинация от кръвни тестове?
-Не се препоръчва рутинната комбинация от кръвни (серологични) тестове за начална диагноза на ГЕ поради минималната добавена полза и потенциално повишените разходи и комплексност
3. Как да се изследва за ГЕ при пациенти с IgA дефицит?
- При потвърден IgA дефицит кръвните изследвания трябва да включват IgG-базирани тестове, като anti-tTG IgG или anti-DGP IgG. Поради по-ниската чувствителност на тези тестове отрицателният IgG резултат НЕ изключва диагнозата. При симптоми, подозрителни за ГЕ, трябва да се проведе гастроскопия с биопсии от дванадесетопръстника, независимо от IgG резултатите.
4. Как трябва да се вземат биопсиите при гастроскопия?
- За диагноза на ГЕ се препоръчва вземането на поне 4 биопсии от втората част на дванадесетопръстника плюс 2 от началната част (булбус).
5. Как се поставя диагнозата ГЕ при пълнолетни?
- Положитетелен резултат на кръвен (серологичен) тест, специфичен за ГЕ, при пациенти с хистологичен резултат на биопсиите от дванадесетопръстник Marsh стадий II или III.
6. Може ли диагнозата да се постави без биопсии?
- Диагнозата при пълнолетни може да се постави само по положителен кръвен (серологичен) тест, когато началният резултат на anti-tTG IgA е над 10 пъти по-висок от горната граница. Освен това резултатът трябва да се потвърди чрез втора кръвна проба. Пациентът трябва да остане на глутен-съдържаща диета до потвърждението чрез независима втора проба (с какъвто и да е положителен резултат). Решението да се прескочи биопсията трябва да се обсъди с пациента. Този подход не е подходящ при наличие на алармиращи симптоми, напр. кървене, трудно преглъщане или белези за запушване. Докато не се съберат повече данни, подходът без биопсия трябва да е ограничен само до пациент под 45-годишна възраст.
7. Има ли връзка между подобрението на оплакванията при започване на безглутенова диета и диагнозата ГЕ?
- Подобрението на симптомите след изключването на глутена или влошаването на симптомите след повторното включване на глутен има много ниска предсказваща стойност за ГЕ и не трябва да се използва при липса на други подкрепящи данни.
8. Може ли диагнозата ГЕ да се постави при хора с трайно положителни кръвни (серологични) изследвания и нормални биопсии от дванадесетопръстника?
- Не може да се постави диагнозата ГЕ при нормален хистологичен резултат от биопсиите (Marsh стадий 0 или 1).
9. Каква е ролята на генетичното изследване (HLA-DQ типизиране) за скрининг и диагноза на ГЕ?
- HLA типизирането има лоша положителна предсказваща стойност (PPV), но висока негативна предсказваща стойност (NPV) за ГЕ. Затова генетичният тест не трябва да се назначава рутинно при началната диагноза ГЕ. Тестът е показан, когато има несигурност за диагнозата и за скрининг на определени рискови групи.
10. Как се поставя диагнозата при хора, които вече спазват безглутенова диета?
- Необходимо е въвеждане на глутена (gluten challenge), ако се подозира, че пациентът има диагнозата, но вече е започнал безглутенова диета. Необходимо е подробно обсъждане с пациента на повторното въвеждане на глутен. Препоръчва се потвърждаване на HLA-DQ2/DQ8 преди повторното въвеждане на глутена. Поне 3 грама дневно глутен за 6 седмици дава баланс между диагностична точност и степен на дискомфорта. По-високи дози или по-продължителен прием повишават точността, ако могат да бъдат толерирани. Вземането на биопсии от дванадесетопръстника е предпочитаната крайна цел при повторното въвеждане на глутена. Серологичните резултати може да се приемат за заместител на хистологията, ако anti-tTG IgA е над 10 пъти над горната граница на нормата.
11. Какво е нужно за поставяне на диагноза глутенова непоносимост (да не се бърка с ГЕ!)?
- Глутенова непоносимост може да се има предвид при хора с възпроизводими симптоми, свързани с глутена и/или извънчревни оплаквания при нормални резултати на кръвните (серологичните) тестове, докато са на глутен-СЪДЪРЖАЩА диета и след изключване на органични стомашно-чревни заболявания. Важно е да се отбележи потенциалната роля на НОЦЕБО ефекта в развитието на симптомите, като клиничните прояви може да се влияят от очакванията и реалния прием на глутен.
У нас не винаги пациентите получават научно базирани съвети. Затова е важно препоръките да стигнат до повече хора. Споделете ги.
Източник: Al-Toma A, Zingone F, Branchi F, et al. European Society for the Study of Coeliac Disease 2025 Updated Guidelines on the Diagnosis and Management of Coeliac Disease in Adults. Part 1: Diagnostic Approach. United European Gastroenterol J
