29/03/2023
Os meios de comunicação social estão cheios de histórias sobre celebridades que perderam peso com a nova geração de medicamentos incretina como semaglutide (Ozempic e Wegovy) e tirzepatide (Mounjaro).
Jaime P. Almandoz, MD, MBA
Alguns desses medicamentos são aprovados para o tratamento da obesidade (Wegovy), enquanto outros são aprovados para diabetes tipo 2 (Ozempic e Mounjaro). A tirzepatida (Mounjaro) foi acelerada para aprovação para perda de peso pela Food and Drug Administration dos EUA este ano, e no primeiro da série de estudos que analisam seu efeito sobre a obesidade, o estudo SURMOUNT-1, a tirzepatida demonstrou uma perda de peso média de cerca de 22% em pessoas sem diabetes, estimulando o uso significativo fora do rótulo
Nossos consultórios estão cheios de pacientes que tomaram esses medicamentos, com melhorias sem precedentes em seu peso, saúde cardiometabólica e qualidade de vida. O que acontece quando os pacientes param de tomar esses medicamentos? Ou, mais importante, por que pará-los?
Embora esses medicamentos sejam muito eficazes na perda de peso e no tratamento do diabetes, pode haver efeitos adversos, principalmente gastrointestinais, que limitam a continuação do tratamento. A náusea é o efeito colateral mais comum e geralmente diminui com o tempo. A titulação de dose lenta e a modificação da dieta podem minimizar os efeitos colaterais gastrointestinais indesejados.
A pancreatite aguda induzida por medicamentos, um evento adverso raro que requer que os pacientes parem a terapia, foi vista em aproximadamente 0,2% das pessoas em ensaios clínicos.
Medicamentos Eficazes, mas Proibitivos de Custo?
Além dos efeitos adversos, os pacientes podem ser forçados a interromper o tratamento por causa do custo da medicação, mudanças na cobertura do seguro ou problemas com a disponibilidade de medicamentos.
Duas terapias de incretina atualmente aprovadas para o tratamento da obesidade — liraglutido (Saxenda) e semaglutido (Wegovy) — custam cerca de US$ 1400 por mês. A cobertura de seguro e os descontos do fabricante podem tornar o tratamento acessível, mas os medicamentos anti-obesidade não são cobertos pelo Medicare nem por muitos planos comerciais patrocinados pelo empregador.
Mudanças na cobertura de emprego ou seguro, ou expiração dos cartões de copay do fabricante, podem exigir que os pacientes parem ou mudem as terapias. O aumento da prescrição e das despesas gerais desses medicamentos levou os planos de seguro e grupos auto-segurados a considerar se o fornecimento de cobertura para esses medicamentos é sustentável.
A cobertura limitada levou a uma prescrição significativa fora do rótulo de terapias de incretina que não são aprovadas para o tratamento da obesidade (por exemplo, Ozempic e Mounjaro) e farmácias compostas que vendem peptídeos que supostamente contêm os ingredientes farmacêuticos ativos. A alta demanda por esses medicamentos criou uma escassez significativa de suprimentos no ano passado, fazendo com que muitas pessoas ficassem sem tratamento por períodos significativos de tempo, conforme relatado no Medscape.
Recentemente, vi um paciente que perdeu mais de 30 libras com semaglutido (Wegovy). Ela então mudou de empregador e a medicação não estava mais coberta. Ela ganhou de volta quase 10 lb em 3 meses e foi prescrita tirzepatida (Mounjaro) off-label para perda de peso por outro provedor, usando um cartão de desconto do fabricante para tornar o medicamento acessível. O paciente se saiu bem com o novo regime e perdeu cerca de 20 lb, mas a farmácia parou de preencher a receita quando foram feitas alterações no cartão de desconto. Com medo de recuperar o peso, ela veio nos ver como uma nova paciente para discutir suas opções com sua falta de cobertura para medicamentos anti-obesidade.
Parar é igual a recuperar peso
A obesidade é uma doença crônica como a hipertensão. Ele responde ao tratamento e quando as pessoas param de tomar esses medicamentos anti-obesidade, isso geralmente está associado ao aumento do apetite e à menos saciedade, e há subsequente recuperação de peso e uma recorrência de complicações relacionadas ao excesso de peso.
A extensão do ensaio STEP-1 mostrou uma redução média inicial do peso corporal de 17,3% com semaglutido semanal de 2,4 mg ao longo de 1 ano. Em média, dois terços do peso perdido foram recuperados pelos participantes dentro de 1 ano após a interrupção do semaglutido e da intervenção do estilo de vida do estudo. Muitas das melhorias observadas nas variáveis cardiometabólicas, como glicose e pressão arterial, também reverteram para a linha de base.
Há também dados de 2 anos do estudo STEP-5 com semaglutido; dados de 3 anos do estudo SCALE com liraglutido; e dados não randomizados de 5 anos com vários agentes que mostram perda de peso durável e clinicamente significativa de terapias médicas para obesidade.
Esses dados juntos demonstram que os medicamentos são eficazes para perda de peso duradoura se forem continuados. No entanto, não é assim que a obesidade é tratada atualmente. Os medicamentos anti-obesidade são prescritos a menos de 3% das pessoas elegíveis nos EUA, e a duração média da terapia é inferior a 90 dias. Essa duração do tratamento não é suficiente para ver todos os benefícios que a maioria dos medicamentos oferece e certamente não suporta a manutenção do peso a longo prazo.
Além de manter a perda de peso das terapias médicas, um estudo recente mostrou que os regimes de medicação anti-obesidade contendo incretina eram eficazes para tratar a recuperação de peso e facilitar o peso mais saudável após a cirurgia bariátrica.
A terapia crônica é necessária para a manutenção do peso porque várias alterações neurohormonais ocorrem devido à perda de peso. A adaptação metabólica é a redução relativa no gasto energético, abaixo do que seria esperado, em pessoas após a perda de peso. Quando isso é combinado com mudanças fisiológicas que aumentam o apetite e diminuem a saciedade, muitas pessoas criam um equilíbrio energético positivo que resulta na recuperação de peso. Isso foi observado em reality shows como The Biggest Loser: É biologia, não força de vontade.
Infelizmente, muitas pessoas — incluindo profissionais de saúde — não entendem como essas mudanças promovem a recuperação de peso e os pacientes são muitas vezes culpados quando seu peso volta a subir depois que os medicamentos são interrompidos. Essa culpa é muito mal informada por crenças tendenciosas de que as pessoas com obesidade são preguiçosas e não têm autocontrole para perda ou manutenção de peso. Ninguém ficaria surpreso se a pressão arterial de alguém subisse se seus medicamentos anti-hipertensivos fossem interrompidos. Por que pensamos de forma tão diferente ao tratar a obesidade?
A prevalência de obesidade nos EUA é superior a 40% e está crescendo. Temos a sorte de ter novos medicamentos que, em média, levam a 15% ou mais de perda de peso quando combinados com a modificação do estilo de vida.
No entanto, esses medicamentos são caros e a cobertura de seguro limitada atualmente disponível pode não melhorar. Do ponto de vista da experiência do paciente, é angustiante ter que descontinuar tratamentos que ajudaram a alcançar um peso mais saudável e, em seguida, experimentar a recuperação.
As pessoas precisam de melhor acesso a tratamentos baseados em evidências para a obesidade, que incluem intervenções de estilo de vida, medicamentos anti-obesidade e procedimentos bariátricos. O tratamento bem-sucedido da obesidade deve incluir uma abordagem personalizada e centrada no paciente que pode exigir uma combinação de terapias, como medicamentos e cirurgia, para um controle de peso duradouro.
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