07/10/2013
Tratamento conservador das radiculopatias cervicais
A radiculopatia cervical (RC) é um processo patológico queenvolve raízes nervosas cervicais, sendo resultado da compressãoe inflamação de uma ou mais raízes cervicais nas adjacênciasdos forames intervertebrais66, 81, 105.Os sintomas primários mais relatados nesta afecção são os dedor no membro superior, parestesia e fraqueza no miótomoafetado, que geralmente resultam em significantes limitaçõesfuncionais e deficiências. A dor radicular braquial,com ou sem parestesia, chega a ser relatada em 80% a 100%dos casos31.As metas para o seu tratamento vislumbram eliminar os sintomas,por meio de métodos que visam reduzir a dor, restaurara força muscular e amplitude de movimento, os quais usualmentepodem se apresentar como tratamentos conservadores14.Em vista do potencial comprometimento funcional oferecidopelas RC, o presente trabalho tem por objetivo revisar desdea etiologia às formas terapêuticas empregadas no tratamentoconservador desta patologia.
Etiologia
A RC é uma patologia que frequentemente não possui origemtraumática, ocorrendo de forma espontânea na maioria dos casos.Relata-se que um histórico de esforço físico ou traumaocorre apenas em 14,8% dos casos81. As causas mais comumenterelacionadas a tal patologia são a herniação do discocervical49, 81 e espondilose cervical81, 105.Causas menos comuns de RC incluem: complicações cirúrgicas44,97, tumores intra ou extraespinhais5, 16, 53, 55, 100, avulsãotraumática de raiz nervosa, cistos sinoviais, cistos meníngeos,fístula arteriovenosa dural55, sarcoidose6, arterites87, esforço físico57,compressão ganglionar78, linfoma não Hodgkin70, 73, tortuosidadeou formação de alça na artéria vertebral56, podendoainda ocorrer sem causa identificável1.
Quadro clínico
A dor é o sintoma mais característico desta patologia em seuestado agudo, todavia, esta característica diminui à medidaque a condição torna-se crônica. Os sintomas sensoriais, predominantementeparestesia, são mais comuns que os sintomasmotores e hiporreflexia profunda43. A dor radicular pode seracentuada por manobras que ocasionam tração da raiz nervosaenvolvida, tal como tosse, espirro, manobra de Valsalva ou certosmovimentos e posicionamentos cervicais25.Segundo a lei de Cannon, as RC poderiam causar o fenômenode “hiperalgesia miálgica” ou “supersensibilidade à denervação”nos músculos inervados pelos axônios comprometidos39.Letchuman et al. (2005)61 sugerem que a tensão muscular ipsilateralà RC pode ser resultado de um destes fenômenos.
Diagnóstico
As provas diagnósticas utilizadas a esta finalidade não apresentamtotal acurácia diagnóstica27, não sendo mutuamenteexclusivas, mas sim complementares72. Um diagnóstico diferencialdeve ser realizado no intuito de se discernir tal entidadede lesões do manguito rotador, capsulite adesiva1, 24, mielopatia1,68, motoneuropatias do membro superior e neurite braquialidiopática1, 98.
Exame clínico
O exame clínico deve incluir a inspeção e palpação da musculaturaescapular e trapézio; averiguação da amplitude de movimentoda coluna cervical; exame neurológico incluindo testede força; investigação dos reflexos tendíneos profundos; alémde exame sensorial da dor, vibração e toque superficial34.Durante a palpação, faz-se importante a investigação de desordensmusculoesqueléticas, tais como o aparecimento de pontosde tensão e pontos gatilho, na musculatura cervical, da cinturaescapular e do membro superior11, 14, 40. O sinal de alívio à abduçãoe o sinal de Spurling são duas manobras que implicam nacompressão da raiz nervosa ao nível do forame intervertebral25,90, 101. Segundo Shah e Rajshekhar (2004)90 o sinal de Spurlingé moderadamente sensível e específico para se testar pequenosprolapsos em discos intervertebrais cervicais.
Provas eletro diagn ósticas
A suspeita de radiculopatia é uma razão comum para se realizaruma avaliação eletrodiagnóstica62, 77. Os estudos eletrodiagnósticossão valiosos na identificação de disfunções de raízesnervosas e na distinção entre RC e outras lesões que podemconfundir-se ao exame físico66. Tais investigações consistem deduas partes: os estudos de condução nervosa, os quais servemà exclusão de uma neuropatia periférica, e o eletromiograma1.A sensibilidade do exame eletromiográfico em diagnosticar asRC é de 61% a 67% quando comparado à avaliação clínicacriteriosa padrão, mielografia e impressão intra-operatória59.Várias publicações recomendam combinações distintas do estudode diferentes músculos para se obter um panorama acercadas RC28, 52, 58, 106. A eletromiografia deve ser correlacionada àhistoria clínica do paciente, exame físico e estudos de conduçãonervosa106.Estudos ra diogr áficosEstudos radiográficos cervicais apresentam baixo custo, proporcionamresultados rápidos e informação a respeito do equilíbriosagital, anormalidades congênitas, fraturas, deformidadese instabilidade1. A compressão nervosa pode ser analisadapor meio da mielografia1, esta técnica possui acurácia de 85%em detectar as RC45.
Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada (TC) apresenta diversas vantagensem relação à mielografia tal como melhor visualizaçãoe delineamento das estruturas envolvidas, ausência de reaçõesadversas significativas, além de ser capaz de distinguir a compressãonervosa causada por tecidos moles ou tecido ósseo1, 3.Resson ância magn éticaEste método pode ser utilizado em associação à TC e à mielografiapara refinar a acurácia do padrão diagnóstico, uma vezque estes estudos fornecem informações complementares1,oferecendo imagens claras de tecidos não ósseos, como ligamentos,discos.
Tratamento
O tratamento da RC depende de sua etiologia. As RC não relacionadasao câncer podem ser tratadas sem a necessidade decirurgia através de terapia medicamentosa, fisioterapia e acupuntura94,104. As RC de origem neoplásica podem similarmenteresponder às intervenções abordadas anteriormente, contudopodem ainda necessitar de quimioterapia, radioterapia ou cirurgia94.A maioria dos pacientes com RC apresentam melhora em cercade 1-2 meses de tratamento médico adequado31. Os benefíciosda intervenção cirúrgica são questionáveis no manejo das RC,uma vez que mais de 25% referem dor debilitante nos 12 mesessubseqüentes à cirurgia42.O tratamento conservador desta afecção pode gerar resultadossatisfatórios em cerca de 80% a 90% dos casos. Portanto, acirurgia deve estar reservada apenas aos casos que apresentamdor incessante, apesar da terapia não cirúrgica, fraqueza progressivae/ou mielopatia cervical nova ou progressiva31, 86, umavez que a cirurgia nem sempre é bem sucedida e pode ocasionarcomplicações81, 86. Os bons resultados cirúrgicos variamentre 64% e 96%31.
Terapia me dicamentosa
São utilizados para o tratamento medicamentoso desta patologiao acetaminofeno, antiinflamatórios não esteróides, relaxantesmusculares, agentes opióides, agentes antidepressivos eanticonvulsivantes29 e esteróides31, 99.AcetaminofenoO uso de acetaminofeno (2 a 4 g por dia) como primeira linhaterapêutica é referido pela literatura2. Todavia, é necessárioatentar-se ao fato de que em associação ao alcoolismo, estadosde jejum, doença hepática, presença de certas medicações(principalmente anticonvulsivantes) ou em idosos, este medicamentopode gerar toxicidade hepática, mesmo nas dosagenspreconizadas35. Além disso, quando administrados em conjuntocom analgésicos inibidores específicos da ciclooxigenase-2ou antiinflamatórios não esteróides a toxicidade deste medicamentoaumenta substancialmente36.
Antiinflamatórios não esteróides
O uso de antiinflamatórios não esteróides deve ser particularmenteconsiderado quando se acredita que uma inflamaçãopossa estar exercendo um papel fundamental na geração doquadro álgico29. Aparentemente, a eficácia de todos os agentesantiinflamatórios não esteróides parece ser equivalente26.
Relaxantes Musculares
Quanto à terapêutica por relaxantes musculares, a literatura refereque sua utilização leva a efeitos modestos e pode resultarem grandes efeitos adversos13, 26, 29.Agentes opióidesOs estudos acerca da utilização de opiódes nesta condição patológicasão limitados no tocante à eficácia do seu emprego alongo prazo e à segurança durante sua utilização88. Tais agentesdevem ser prescritos de forma balanceada para que sejamevitados efeitos colaterais tais como constipação, sedação edependência29. Por fim, é possível ressaltar que seu uso é recomendadoquando outras estratégias terapêuticas não proporcionamo alívio adequado da dor22, 88.Agentes antidepressivos e anticonvulsivantesOs agentes antidepressivos e anticonvulsivantes podem ser utilizadosespecialmente em casos de dor crônica, uma vez quetais condições coincidem frequentemente com a instalação dadepressão2, 29, 79, 88.
Esteróides
A utilização de injeções locais de corticoesteróides para o controleda dor deve ser considerada na seqüência de tratamentosque antecedem a abordagem cirúrgica, caso haja estabilizaçãodo quadro álgico e dos déficits neurológicos. Tais injeções devemser utilizadas após 2-3 meses do início da terapia medicamentosa31.Injeções epidurais de esteroides são bastante abordadas pelaliteratura30, 83, 91, apresentando resultados satisfatórios. Contudo,este procedimento envolve muitas raízes nervosas, sem apossibilidade de bloqueio seletivo da dor radicular, o que limitasua utilização31. Um estudo recente99 sugere que injeções perirradicularesde corticoesteróides devem ser consideradas umtratamento complementar no curso do tratamento conservador,combinado com a descontinuação gradual da terapia medicamentosa,constituindo uma alternativa à cirurgia em casos deRC crônicas.A medicação esteróide é indicada ao alívio da dor ou, presumidamente,redução da inflamação nas imediações da raiz nervosaafetada. Todavia, uma resposta inflamatória ao nível das raízesnervosas lombares ou herniação discal foram demonstradasquando da utilização desta terapêutica71, 76, 82, 96, 107.
Fisioterapia
A fisioterapia pode aumentar a força da extremidade superiorafetada, sua destreza, coordenação, melhorar as atividades devida diária, aumentar a amplitude de movimento da articulaçãodo ombro e diminuir espasmos musculares cervicais94. Alémdisso, benefícios clínicos importantes relativos à redução dador e aumento da função têm sido reportados em pacientes portadoresde patologia cervical crônica74.As opções terapêuticas da fisioterapia atuam como procedimentoscomplementares na redução de quadros álgicos e alteraçõesosteomioneuroarticulares20, 23, 37, 38, 41, 46. Diversos recursosfisioterapêuticos têm sido avaliados, através da associaçãoentre modalidades como: tração cervical21, 92, cinesioterapia7,45, 84, 85, 95, aplicação de calor superficial45, 68, 84 e profundo45, 84,85, crioterapia7, 85, 95, educação ergonômica84, 85, 95, terapia paraganho de amplitude de movimento95, condicionamento geral7,85, 95, mobilização e manipulação7, 84, 95, estimulação elétrica nervosatranscutânea (TENS)85, 95 e massoterapia95.Manipulação e mobilização da coluna vertebralAlguns autores preconizam uma diminuição imediata da dororiunda de RC, em virtude da utilização de manipulação e mobilizaçãoda coluna vertebral10, 11, 17, 50, 67, 93. Dados da literaturareferem tal terapêutica como sendo um método de grande valiaa ser empregado previamente ao tratamento invasivo das RC8,12, 32.Esta técnica demonstra-se bastante proveitosa uma vez que determinaresultados terapêuticos efetivos, poucos riscos de complicação,e não apresenta efeitos colaterais tai quais os da terapiamedicamentosa e cirúrgica50, 60, 89. Segundo Pikula (1999)78,a manipulação vertebral na coluna cervical além de diminuir,de forma imediata, a dor aumenta a amplitude de movimentodas articulações comprometidas. Notoriamente, pacientes come sem compressão de raiz nervosa secundária à herniação dodisco cervical respondem bem a esta forma de tratamento8.
Tração cervical
Alguns dos efeitos fisiológicos da tração cervical incluem a estimulaçãodos receptores teciduais de alongamento e mecanoceptoresque proporcionam o alívio da dor e redução do tônusmuscular, descompressão de estruturas articulares, vascularese do tecido nervoso65.Diversos estudos relatam que a tração mecânica da colunacervical resulta em um aumento dos espaços intervertebrais erelaxamento de estruturas musculares19, 21, 51, 69, 103. Joghataei etal. (2004)51 evidenciaram que a tração cervical mecânica reduzo déficit de preensão palmar em indivíduos portadores de RC.Por sua vez, Constantoyannis et al. (2005)21 demonstraram pormeio da aplicação desta mesma terapêutica, em pacientes portadoresde RC decorrente de hérnia discal, uma melhora dossintomas e diminuição da herniação do disco intervertebral.Em um estudo ainda mais recente deduziu-se que a tração mecânicamanual, em indivíduos assintomáticos, é capaz de gerarum aumento estatisticamente significativo no comprimento dacoluna cervical92. Todavia, Young et al. (2009)108 demonstramque a tração mecânica cervical em adição a um tratamentomultimodal de terapias manuais e exercícios não apresentarendimentos adicionais ao alivio da dor, ganho funcional ouredução das deficiências em portadores de RC. Portanto, a literaturaainda carece de evidências convincentes quanto aosefeitos positivos possivelmente gerados pela utilização destamodalidade em casos agudos ou crônicos10, 80.
Termoterapia
A termoterapia por adição de calor poderia ser um recurso recomendávelao tratamento das RC, uma vez que a mesma tendea aumentar a circulação local, relaxar os músculos acometidose diminuir a tensão muscular provocada por tal patologia.Todavia, a literatura refere10, 74 que tal modalidade terapêuticanão gera benefícios significativos ao controle da dor.A crioterapia pode ser utilizada para tratar pontos de tensãomuscular46, contudo, no caso das RC que apresentam pontos detensão no membro superior, o tratamento deve ser direcionadoà região cervical e não à área aparentemente afetada61.Ultra-som terapêutico e estimulação elétrica nervosa transcutânea(TENS)Quanto à utilização destes métodos, alguns estudos consideramque tais métodos de tratamento não demonstram benefíciosao manejo das RC74, 80.Campo eletromagnético pulsadoA terapia por campo eletromagnético pulsado demonstra serum recurso de grande valia neste tipo de afecção uma vez quea mesma demonstrou redução significativa da dor e ganho naamplitude de movimento cervical10, 11, 47, 64.CinesioterapiaO fortalecimento da musculatura flexora cervical profundaparece ser uma boa opção ao manejo cinesioterapêutico destapatologia20.Orientações posturaisApesar dos benefícios relacionados à melhoria da mecânicacorporal, são necessárias evidências mais concretas quanto aosresultados da educação postural no tratamento das RC10, 80.
Acupuntura
Um recente estudo demonstra que a acupuntura é uma modalidadeterapêutica valorosa no tratamento da dor causada por espondilosecervical63. Por sua vez, a eletroacupuntura demonstrou-se uma opção satisfatória no tratamento de dores cervicaiscrônicas18. Todavia, um estudo de revisão prévio conduzidopor White e Ernst (1999)104 denotou efeitos positivos e negativosda acupuntura de forma equilibrada, quando a mesma erautilizada para o tratamento da dor cervical. Outra revisão daliteratura refere que a acupuntura exerceu um efeito negativoou não apresentou efeitos na abordagem das dores cervicais54.Portanto, esta técnica não traz benefícios suficientemente respaldadospara que seja empregada no tratamento de patologiasque gerem dores cervicais80, 88, sendo necessárias mais investigaçõespara suportar sua empregabilidade.Uso do colar cervicalConsiderando os efeitos adversos provocados pela imobilizaçãoprolongada nos tecidos4 e o fato de que o uso do colarcervical é uma intervenção inteiramente passiva, seu uso apropriadodeve ser o de adjuvante para propósitos paliativos e nãocomo tratamento primário102.Sua utilização apresenta evidências inconclusivas ou não denotabenefícios na redução do quadro álgico10, 47, 64. É aindaimportante ressaltar que seu uso pelo período de 72 horas provavelmenteprolonga as deficiências geradas pela patologia80.
Considerações finais
As RC frequentemente resultam de hérnia discal ou espondilosecervical, sendo uma causa comum de dor e parestesia no membro superior. O exame clínico, estudos radiográficos e eletrodiagnósticospossibilitam uma localização acurada da patologia.Seu tratamento conservador é multidisciplinar e apresentabons resultados, todavia são necessários mais estudos a esterespeito, em virtude de controvérsias observadas na literatura.
Autores:
Carlos Umberto Pereira - Carlos Michell Torres Santos - Pábula Thais Maurício Rodrigues de Lima - Jader Pereira de Farias Neto
