Residência em Medicina de Emergência - HCV PR

31/01/2020

HEART Score. Ferramenta essencial para o emergencista 🏥

Não é novidade para ninguém que o atendimento a síndrome coronariana aguda (SCA) faz parte do dia-a-dia do médico emergencista. Existem diversos protocolos de atendimento para o correto manejo deste tipo de situação clínica.

Quando o paciente com dor torácica dá entrada no Departamento de Emergência, na vigente suspeita de SCA , o mesmo entra em um algoritmo de categorização. SCA com supradesnivelamento do segmento ST, SCA sem supradesnivelamento do segmento ST e angina instável.

Categoricamente, a condução do caso das duas primeiras situações se faz a nivel hospitalar de atendimento, seguindo protocolos especificos que não serão abordados neste post. Contudo, ao depararmos com o paciente sem alteração eletrocardiográfica especifica e sem alteração de marcadores de necrose miocárdica ( ex: troponina) , podemos encontrar um caminho nebuloso. Realmente este paciente não tem doença coronariana? Posso dar alta com segurança do meu departamento de emergência? Existe alguma forma de prever o risco cardíaco do meu paciente?

Diante desse dilema clínico ( que com certeza já ficou martelando na cabeça de muito emergencista) foi desenvolvida na Holanda uma ferramenta prática e especialmente voltada a emergência: O *HEART SCORE* !
history -> história, electrocardiogram -> eletrocardiograma, age -> idade, risk factors -> fatores de risco e initial troponin -> troponina inicial.

Cada uma dessas variáveis recebe uma pontuação , de 0 a 2, gerando uma somatória de 10 pontos. O escore é usado para guiar o manejo do paciente. Por exemplo, uma pontuação ≤ a 3 (de um possível 10) resulta em alta hospitalar sem mais te**es ( mortalidade de 1,7%). Score 4-6 ( mortalidade de 16,6%) - no protocolo do Hospital Cruz Vermelha é indicado estratificação de risco não invasivo ( ex: teste de esforço). Score 7-10 ( mortalidade de 50,1% nas próximas 6 semanas) -- conforme protocolo local sugerido estratificação invasiva ( ex: cateterismo).

Este sistema de classificação foi validado em diversos estudos desde sua criação em 2014. Uma análise de custo-efetividade indicou que o escore HEART poderia economizar 40 milhões de dólares anualmente na Holanda.
Obeservação então o grande impacto econômico e no gerenciamento de leitos hospitalares!

Referência: www.heartscore.nl

28/01/2020

Dor abdominal no PS 🏥 Situações especiais!

A dor abdominal é uma das principais queixas no atendimento ao paciente na emergência. Segundo dados americanos, aproximadamente 8% das visitas aos departamentos de emergência são relacionada a queixa de dor abdominal. Inúmeras doenças podem ser relacionadas a este quadro álgico o que gera dificuldade no diagnóstico preciso desses pacientes.

Quando nos referimos a pacientes de alto risco de dúvida diagnóstica, podemos citas as 4 categorias abaixo:

1) Idoso
2) Paciente portador do vírus da imunodeficiência humana
3) Mulher em idade fértil
4) Pacientes com histórico cirúrgico prévio.

1) O Paciente Idoso:

- Mortalidade por abdome agudo chega a ser maior que a de dor torácica nessa faixa etária por falta de sinais clínicos precoces de doença grave e com indicação cirúrgica ( ex: peritonite é um achado tardio). Muitas vezes o abdome cirúrgico não se apresenta com dor localizada e a febre e leucocitose estão ausentes.
- Impressão clinica é mais importante que achados laboratoriais e de temperatura para a indicação de exame de imagem.
- O limiar para obter exames de imagem nesses pacientes é menor.
-Doenças das vias biliares são a maior causa de dor abdominal no idoso. Aumenta- se o risco também de obstruções intestinais, pancreatite hérnia, doença diverticular e causas vasculares.

2) Paciente portador do vírus HIV:

- Contagem do CD4 é de extrema importância
- Patologias abdominais semelhantes a população geral se CD4 > 200
- CD4< 200: Fazer pesquisa de espécimes>> Cryptosporidiu, Isospora, Cyclospora e Microsporidium.
- Maior risco de pancreatite induzida por dr**as - evento eu pode se fulminante.
- Incidência de cólica nefrética é maior nos pacientes usuários de inibidores de protease.
- Escore de Alvarado para apendicite é menos sensível para diagnóstico e a apresentação de apendicite é atípica nessa população ( sintomas tardios).
- Recomenda-se uso mais liberal de exames de imagem.

3) Mulher em idade fértil:

- Aumento do numero de possibilidades para diagnóstico ( causas ginecológicas e obstétricas)
- Solicitar SEMPRE : Beta-hcg.
- Um terço das mulheres em idade fértil com diagnóstico final de apendicite foram de inicio diagnosticadas erroneamente.
- Exame ginecológico pode também causar dúvida já que um quarto das mulheres com apendicite podem ter dor a mobilização do colo uterino ( critério maior de doença inflamatória pélvica).
- Consideração na gestante : Geralmente no 2º trimestre de gravidez o apêndice é deslocado para o quadrante superior direito do abdome, podendo em caso de apendicite a paciente referir dor abaixo das costelas ou mesmo flanco. USG de abdome e RNM em ultimo caso auxiliam o diagnóstico.

4) Pacientes com cirurgia abdominal prévia:

- SEMPRE perguntar: O senhor(a) já realizou cirurgias previas no abdome? e em SEGUIDA, procurar cicatrizes abdominais ( muitos pacientes não lembram de cirurgias prévias a que foram submetidos!)
- Paciente submetido a cirurgia bariátrica ( principalmente com anastomose em Y de Roux) tem maior risco de complicações >> PRECOCES: infecção de sitio cirurgico e vazamento em anastomose ( sinais como febre, taquicardia e leucocitose) e >>> TARDIOS: obstrução intestinal, hérnias internas, ulceras marginais. Nestes paciente sem indicado uso de TC de abdome com contraste venoso e oral.

Referência: Assessing abdominal pain in adults: a rational, cost-effective, and evidence-based strategy - EB Medicine Jun 2019.

23/01/2020

O que é a Medicina de Emergência? Há quanto tempo existe esta especialidade? Como é o dia-a-dia do emergencista? Viver de plantões...? Estas são algumas das perguntas que constantemente pairam na cabeça do estudante de medicina que seguir uma especialidade médica e também do médico já graduado e que conhece pouco desta especialidade tão ampla e importante! Criamos esta página com o intuito de facilitar e divulgar as informações referentes a Medicina de Emergência e estimular, em cada um de vocês, o gosto pela medicina do "primeiro contato" . Nós daqui da residência de Medicina de Emergência HCV-PR temos o prazer em ajuda-los.

Obrigado!

23/01/2020

23/01/2020