Paulo Ricardo Mottin Rosa - Clínica Médica, Avenida Carlos Gomes, 1492, Sala 401, Porto Alegre (2025)

21/11/2025

Uso de DOACs em Fibrilação Atrial na DRC: O Grande Dilema Clínico

O manejo do risco de AVC e sangramento em pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) e Fibrilação Atrial (FA) é um dos maiores paradoxos clínicos. Alguns pontos cruciais que guiam a decisão do internista:

1. Paradoxo e Escores
O paciente com DRC possui o maior risco de AVC e, simultaneamente, o maior risco de sangramento. Atenção: Escores de risco (ex: HAS-BLED, HEMORR2HAGES) têm baixa acurácia na DRC, mas a acurácia da impressão clínica é tão boa quanto a dos escores para predizer sangramento.
Lembre-se: o benefício dos DOACs em pacientes dialíticos é atualmente questionado.

2. DOACs vs. Varfarina
Os DOACs (Anticoagulantes Orais Diretos) são preferidos em relação à Varfarina na DRC não dialítica, pois evitam a calcifilaxia. Para DRC Estágio 3 (CrCl 30–60 mL/min), DOACs são preferidos. A impressão clínica subjetiva é fundamental na decisão final de anticoagular.

3. Ajuste de Dose (Ajuste por CrCl)
O ajuste preciso da dose é obrigatório. Deve-se usar o Cockcroft-Gault (CG) para estimar o clearance de creatinina (CrCl), para garantir o alinhamento com a bula e os estudos prévios.
Apixabana: Redução para 2.5 mg 2x/dia se >= 2 dos 3 critérios (Critérios ARISTOTLE/Bula): idade >= 80, peso = 1.5 mg/dL.
Rivaroxabana: CrCl 15–50 mL/min: 15 mg 1x/dia. CrCl < 15 mL/min: Não recomendada.
Dabigatrana: CrCl 30–50 mL/min: 75 mg 2x/dia. CrCl < 30 mL/min: Não recomendada.

4. A Visão 360° do Internista
O internista é o especialista da complexidade. Nossa função é coordenar o cuidado integral: garantir que a dose seja alinhada à bula e aos ensaios clínicos (máxima segurança), e avaliar a fragilidade, risco de quedas e aderência antes de iniciar o tratamento.

Qual o fator (além dos escores) que mais pesa na sua decisão de não anticoagular um paciente dialítico?

21/11/2025

Uso de DOACs em Fibrilação Atrial na DRC: O Grande Dilema Clínico 💡

O manejo do risco de AVC e sangramento em pacientes com Doença Renal Crônica (DRC) e Fibrilação Atrial (FA) é um dos maiores desafios clínicos. A seguir, veja os pontos cruciais que guiam a decisão do internista:
1. Paradoxo e Escores
O paciente com DRC possui o maior risco de AVC e, simultaneamente, o maior risco de sangramento. Atenção: Escores de risco (ex: HAS-BLED, HEMORR2HAGES) têm baixa acurácia na DRC, mas a acurácia da impressão clínica é tão boa quanto a dos escores para predizer sangramento. O benefício dos DOACs em pacientes dialíticos é atualmente questionado.
2. DOACs vs. Varfarina
Os DOACs (Anticoagulantes Orais Diretos) são preferidos em relação à Varfarina na DRC não dialítica, pois evitam a calcifilaxia. Para DRC Estágio 3 (CrCl 30–60 mL/min), DOACs são preferidos. A impressão clínica é fundamental na decisão final de anticoagular.
3. Ajuste de Dose (orientação conforme CrCl)
O ajuste preciso da dose é obrigatório. Deve-se USAR Cockcroft-Gault (CG) para estimar o clearance de creatinina (CrCl) e garantir o alinhamento com a bula e os dados de segurança.
Apixabana: Redução para 2.5 mg 2x/dia se ≥ 2 dos 3 critérios (Critérios ARISTOTLE/Bula): idade ≥ 80, peso ≤ 60 kg ou Cr sérica ≥ 1.5 mg/dL.
Rivaroxabana: CrCl 15–50 mL/min: 15 mg 1x/dia. CrCl < 15 mL/min: Não recomendada.
Dabigatrana: CrCl 30–50 mL/min: 75 mg 2x/dia. CrCl < 30 mL/min: Não recomendada.
4. A Visão 360° do Internista
O internista é o coordenador da complexidade. Nossa função é coordenar o cuidado integral: garantir que a dose seja alinhada à bula e aos ensaios clínicos (máxima segurança), e avaliar a fragilidade, risco de quedas e adesão ao tratamento.

Pergunta aos colegas: Qual o fator (além dos scores) que mais pesa na sua decisão de não anticoagular um paciente dialítico?

15/11/2025

Diabetes no Perioperatório: Guia do Internista 🩺

O manejo do paciente diabético cirúrgico é um ponto crítico do cuidado (e, portanto, do internista). Exige expertise para balancear o controle glicêmico e o risco de eventos adversos (infecção, disfunção renal, hipo/hiperglicemia...). A seguir, trouxe alguns tópicos fundamentais para otimizar seu paciente e garantir os melhores desfechos:

Alvos de HbA1c
Em cirurgias eletivas, a meta ideal é HbA1c < 8%. Valores >10% são alerta máximo, associados a maior risco de infecção. Planeje a cirurgia com antecedência para haver tempo para a otimização.

Suspensão Crítica de Dr**as
Aqui reside o maior risco (e o erro mais comum): as dr**as devem ser manuseadas com precisão.
- Agonistas de GLP-1: DEVEM ser suspensos com antecedência (1-2 semanas) devido ao risco de esvaziamento gástrico retardado e broncoaspiração.
- Inibidores do SGLT2: DEVEM ser suspensos 3-4 dias antes (risco de Cetoacidose Euglicêmica).
- Metformina: até recentemente, era recomendado a suspensão, mas atualmente não é necessária ( pode ser mantida no perioperatório). Interrompa se houver risco de LRA ou uso de contraste.

Manejo da Insulina Basal/Bolus
O conceito é evitar hipoglicemia, mas também prevenir CAD/EHH. Mantenha a insulina basal e não a suspenda totalmente.
- Insulina Glargina (Lantus): Reduza a dose para 60% a 80%.
- Outras Basais: A redução é de 25-50%.
- Suspenda apenas as insulinas de ação rápida/bolus, mantendo o esquema para correção (cfme HGT).

Alvos de Glicemia Hospitalar
A meta no intra e pós-operatório não é a mesma do consultório. O alvo deve ser 140-180 mg/dL. Evite a hiperglicemia e a hipoglicemia (

14/11/2025

Comanejo Clínico-Cirúrgico em pacientes graves: quando o clínico é desafiado a estabilizar o paciente para melhorar os desfechos pós-operatórios (e como o POCUS pode auxiliá-lo💡)

O paciente cirúrgico de hoje é mais complexo, multimórbido e exige um cuidado de alto nível. No Comanejo, o Internista é um otimizador do risco, sendo o POCUS uma ferramenta que transforma a conduta de forma imediata, algo relevante nos pacientes graves.
Como essa parceria resolve os muitos dos principais problemas no pré e pós-operatórios:

A Incerteza Clínica
A descompensação clínica é o principal fator de cancelamento ou complicação pós-operatória. Pacientes com DRC, IC ou disfunção respiratória precisam de dados rápidos sobre sua situação clínica, que pode ser diferente do dia anterior (e por isso o RX de ontem pode não ajudar). O tempo ganho com o POCUS é um ganho em eficiência para o bloco cirúrgico.

O Manejo Volêmico Otimizado
O adequado manejo volêmico no pré e intraoperatório é fundamental. O POCUS nos permite saber se o paciente está hiper ou hipovolêmico de forma imediata. Esta avaliação é superior a qualquer balanço hídrico retrospectivo e orienta a conduta anestésica/cirúrgica sobre fluidos, vasopressores e diuréticos.

Congestão Pulmonar Subclínica
Em cardiopatas, a congestão pulmonar subclínica é uma bomba-relógio. Em mãos treinadas, o POCUS identifica linhas B (congestão) e derrames pleurais rápida e acuradamente. Isso permite o ajuste fino da diurese antes da cirurgia, prevenindo o edema agudo pulmonar.
Parceria e Eficiência
A parceria Internista-Cirurgião/Anestesista não apenas melhora a segurança do paciente, mas reduz o tempo de permanência hospitalar (LOS) e aumenta a eficiência do bloco cirúrgico. Hoje em dia, esse modelo já tornou-se obrigatório para os pacientes cirúrgicos clinicamente mais doentes.

Cirurgião, qual é o maior desafio clínico que você enfrenta no pré ou pós-operatório? Você tem um internista em quem você confia para essa parceria?

Endereço

Avenida Carlos Gomes, 1492, Sala 401
Porto Alegre, RS
90470-340

Site

https://www.drpaulomottin.com/

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