Segurança do Paciente

Segurança do Paciente O IBSP é referência em consultoria, conteúdo científico e educação para Segurança do Paciente.
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O Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente, nasce do esforço de profissionais que, a partir de uma ampla vivência em Gestão de Risco Assistencial, Segurança do Paciente e Qualidade na Assistência vêm compartilhar conhecimento e expertise para tornar, na prática, a Segurança do Paciente uma prioridade estratégica de todas as organizações da área da saúde.

Você, profissional de saúde, já conhece o IBSP Conecta?O IBSP Conecta é a nossa comunidade dedicada à Segurança do Pacie...
29/01/2026

Você, profissional de saúde, já conhece o IBSP Conecta?

O IBSP Conecta é a nossa comunidade dedicada à Segurança do Paciente, onde cada conexão inspira aprendizado, transforma o cuidado e contribui para uma assistência mais segura e qualificada.

Ao acessar conecta.ibsp.net.br, você encontra três opções de assinatura, incluindo um plano gratuito, que já oferece acesso a diversos materiais educativos para apoiar seu desenvolvimento profissional em segurança do paciente.

Conteúdos baseados em evidências, produzidos por quem atua na prática, pensados para o dia a dia de quem trabalha com qualidade e segurança nos serviços de saúde.

Acesse, conheça os planos e faça parte de uma comunidade de profissionais comprometidos em elevar o padrão da assistência no Brasil.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou diretrizes globais sobre o uso de medicamentos agonistas do receptor GLP-1...
28/01/2026

A Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou diretrizes globais sobre o uso de medicamentos agonistas do receptor GLP-1 e dos agonistas duplos GIP/GLP-1 no tratamento da obesidade (entre eles, a tirzepatida, conhecida como Mounjaro).

O documento reforça duas mensagens centrais:

🔹 a obesidade é uma doença crônica complexa, que exige cuidado ao longo da vida;
🔹 medicamentos não atuam sozinhos e devem estar sempre associados a mudanças comportamentais, acompanhamento clínico e estratégias estruturadas de cuidado.

Segundo a OMS, intervenções farmacológicas podem fazer parte do tratamento de longo prazo, desde que inseridas em um algoritmo clínico multimodal, que inclua alimentação adequada, atividade física, terapia comportamental intensiva e monitoramento contínuo de riscos e comorbidades.

No Brasil, em 2025, o Ministério da Saúde passou a indicar a tirzepatida em condições específicas, sempre associada a dieta de baixa caloria e aumento de atividade física. Ao mesmo tempo, a Anvisa mantém a proibição da entrada irregular de canetas emagrecedoras, permitindo importação apenas em situações excepcionais, para uso pessoal e com prescrição médica.

O recado é claro: não existe solução rápida para uma condição crônica. Segurança, evidência científica e cuidado estruturado precisam caminhar juntos.

Para entender melhor as implicações dessas diretrizes, o papel da prescrição responsável e os riscos do uso indiscriminado, vale acompanhar a matéria completa disponível em nosso portal: https://ibsp.net.br/oms-publica-diretriz-sobre-medicamentos-glp-1/

Entre 2014 e 2022, o Brasil registrou 39.373 incidentes envolvendo recém-nascidos com menos de 28 dias de vida. Os dados...
26/01/2026

Entre 2014 e 2022, o Brasil registrou 39.373 incidentes envolvendo recém-nascidos com menos de 28 dias de vida. Os dados são de um estudo da Sobrasp, em parceria com a UFSCar e a Anvisa, a partir de dados do sistema Notivisa.

O que os dados mostram:
>> 99,1% dos incidentes ocorreram em ambiente hospitalar
>> 68,3% foram classificados como eventos adversos evitáveis

As falhas mais frequentes envolveram:
>> cateteres venosos (16,7%)
>> lesões por pressão (10,8%)
>> sondas (6,5%)
>> extubações acidentais (5,7%)
>> quedas (2,6%)

Erros no processo medicamentoso (da prescrição à administração) aparecem como um risco crítico, com potencial de causar danos graves e até óbito.

A maior concentração de notificações ocorreu na região Sudeste, seguida por Nordeste, Centro-Oeste, Sul e Norte. Aqui é preciso considerar, também, que o volume de notificações varia de acordo com cada região.

Agora um ponto extremamente importante apontado por especialistas do estudo: a capacitação contínua das equipes é decisiva para reduzir riscos na assistência neonatal.

Segurança do paciente, especialmente para os mais vulneráveis, depende de processos bem definidos, equipes treinadas e uma cultura que valorize a notificação e o aprendizado com os incidentes.

Os números preocupam, mas também apontam caminhos claros: prevenção, educação permanente e fortalecimento da cultura de segurança salvam vidas desde os primeiros dias.

A segurança do paciente oncológico exige olhar integrado, decisões compartilhadas e diálogo entre diferentes áreas da sa...
22/01/2026

A segurança do paciente oncológico exige olhar integrado, decisões compartilhadas e diálogo entre diferentes áreas da saúde. E é exatamente essa a proposta deste encontro online, que contará com a moderação de Karina Pires, diretora de Novos Negócios do IBSP.

No dia 28 de janeiro, às 20h, acontece o evento Segurança Oncológica 360º: da infusão à desospitalização, promovido pela Baxter, com apoio do Instituto. Um debate multidisciplinar que percorre toda a jornada do paciente oncológico, com foco na segurança infusional e nos riscos ao longo do cuidado.

O encontro reúne especialistas de diferentes áreas, refletindo a complexidade real da prática assistencial: Gustavo Freitas, médico; Carlos da Cunha, farmacêutico; e Hernandes Silva, enfermeiro

A presença de profissionais de diferentes formações reforça a importância da atuação integrada entre medicina, farmácia e enfermagem para ampliar a segurança do paciente e qualificar as decisões ao longo do cuidado oncológico.

📌 Evento online e gratuito, com inscrição obrigatória pelo site www.eventodigital.org/baxter.

Participe desse debate relevante, baseado em prática, evidência e troca de experiências, e contribua para um cuidado oncológico cada vez mais seguro.

Abreviaturas clínicas parecem inofensivas, mas podem representar um risco real à segurança do paciente.Um estudo recente...
21/01/2026

Abreviaturas clínicas parecem inofensivas, mas podem representar um risco real à segurança do paciente.

Um estudo recente realizado no Reino Unido mostrou que o uso indiscriminado de abreviações em prontuários, prescrições e comunicações multiprofissionais contribui para erros de interpretação, atrasos no cuidado e incidentes evitáveis.

Na publicação, foram identificadas 82 abreviaturas comumente utilizadas, muitas delas ambíguas ou sem padronização clara. A boa notícia é que intervenções simples, como listas padronizadas, exclusão de siglas de risco e capacitação das equipes, resultaram em registros mais claros e processos mais seguros.

No Brasil, onde não há uma padronização nacional oficial e muitos profissionais atuam em mais de uma instituição, esse debate é ainda mais relevante.

Publicamos uma nova matéria no portal do IBSP detalhando esse estudo, seus achados e as implicações para a realidade brasileira.

Acesse ibsp.net.br e aprofunde a discussão aqui nos comentários respondendo: você já teve dúvidas sobre alguma abreviação?

2025 foi um ano intenso, desafiador e profundamente transformador para o IBSP. E, para celebrar nossos 15 anos de atuaçã...
20/01/2026

2025 foi um ano intenso, desafiador e profundamente transformador para o IBSP. E, para celebrar nossos 15 anos de atuação que estamos completando agora, reunimos em um único post os big numbers que marcaram esse ano tão significativo para o Instituto.

Atuamos em conjunto com 87 instituições e indústrias de saúde, distribuídas por 16 estados brasileiros e o Distrito Federal, levando consultoria técnica, proximidade e soluções reais para fortalecer a segurança do paciente.

Foram mais de 2.300 horas de visitas presenciais, mais de 1.100 horas em reuniões virtuais, milhares de decisões compartilhadas e um trabalho consistente de melhoria contínua, sempre conectado à realidade assistencial.

Na educação, mais de 9.300 alunos passaram pela nossa plataforma de aprendizagem, o IBSP Conecta, reforçando nosso compromisso com uma formação prática, atualizada e baseada em evidências.

E conquistamos um marco histórico: o PQMSP certificado pela ISQua, após mais de 70 horas dedicadas exclusivamente a esse rigoroso processo internacional.

Nada disso seria possível sem o nosso time que atua diariamente para transformar processos em cuidado seguro, e sem os nossos tutores parceiros do IBSP Conecta que compartilham todo seu conhecimento com nossos alunos.

Obrigado por fazer parte dessa trajetória que, em 2026, completa 15 anos!

Desvios de normas de segurança acontecem e a ciência mostra que eles raramente são fruto de negligência individual.Uma r...
19/01/2026

Desvios de normas de segurança acontecem e a ciência mostra que eles raramente são fruto de negligência individual.

Uma revisão publicada no BMJ Quality & Safety revelou que os desvios emergem de uma combinação de fatores organizacionais, pressões do trabalho, demandas assistenciais, julgamentos clínicos e limitações do sistema. Em 90% dos casos, as causas estão ligadas à organização do cuidado: carga excessiva, falta de recursos, treinamento insuficiente ou regras conflitantes.

Também entram nesse cenário emergências, fadiga, excesso de familiaridade com processos, falhas tecnológicas e dificuldades de comunicação entre equipes. Ou seja: o desvio é um sinal do sistema em estresse, não um evento simples ou isolado.

Quando analisados com profundidade, esses comportamentos deixam de ser apenas “erros” e passam a ser fontes valiosas de aprendizado, indicando onde o sistema precisa evoluir para oferecer mais segurança ao paciente.

Para quem deseja se aprofundar nesse tema, temos o curso Normalização do Desvio que, disponível para todos os assinantes do IBSP Conecta Premium, discute como reconhecer, analisar e agir diante desses comportamentos na prática assistencial.

E, caso queira receber o link do estudo, responda "quero" nos comentários que encaminhamos por DM.

A parada cardíaca não acontece sempre no mesmo cenário e agir do mesmo jeito em todas as situações pode custar vidas.As ...
15/01/2026

A parada cardíaca não acontece sempre no mesmo cenário e agir do mesmo jeito em todas as situações pode custar vidas.

As novas diretrizes da comunidade europeia reforçam que o atendimento deve ser contextualizado, considerando onde o evento ocorre e quais riscos específicos estão envolvidos.

Sala de cirurgia, toxicidade por anestésicos, laboratório de cateterismo e gravidez, por exemplo, exigem condutas adaptadas, decisões rápidas e equipes bem treinadas.

🔎 Quer se aprofundar?
Acabamos de publicar uma matéria científica completa analisando essas novas recomendações e seus impactos para a prática assistencial.

Leia o conteúdo na íntegra: https://ibsp.net.br/quatro-cenarios-criticos-de-parada-cardiaca/

Assim como no Tabuleiro de Galton, na segurança do paciente os resultados não dependem apenas de “azar” ou do indivíduo....
12/01/2026

Assim como no Tabuleiro de Galton, na segurança do paciente os resultados não dependem apenas de “azar” ou do indivíduo. Eles são consequência de sistemas, protocolos e barreiras que podem proteger ou expor o paciente a riscos.

➡️ Quando fortalecemos processos e criamos barreiras eficazes, reduzimos a variabilidade dos resultados e aumentamos a segurança.

Segurança do paciente não é sobre culpar pessoas, mas sobre melhorar sistemas.

Cultura de segurança ainda é um dos maiores desafios dos sistemas de saúde. Pensando nisso, uma revisão sistemática real...
08/01/2026

Cultura de segurança ainda é um dos maiores desafios dos sistemas de saúde. Pensando nisso, uma revisão sistemática realizada na Etiópia mostrou fragilidades importantes na percepção, no conhecimento e nas práticas relacionadas à segurança do paciente entre profissionais de saúde.

Segundo os autores, os resultados são quase comparáveis aos dados observados na América Latina.

Apesar de contextos distintos, já que a Etiópia enfrenta escassez de profissionais, infraestrutura limitada e altas taxas de mortalidade materna e infantil, enquanto o Brasil conta com um sistema público somado a uma ampla rede privada, os desafios se repetem: falhas de comunicação, medo de punição, sobrecarga de trabalho e dificuldade de transformar protocolos em prática cotidiana.

Um dos achados centrais do estudo está na educação em saúde. A segurança do paciente ainda aparece de forma fragmentada na formação profissional, o que limita a capacidade de reconhecer riscos, prevenir eventos adversos e aprender com os erros.

O estudo deixa um recado claro para gestores, profissionais, formuladores de políticas públicas, pesquisadores e instituições de ensino: fortalecer a cultura de segurança exige investimento contínuo em educação, liderança comprometida e ambientes que favoreçam aprendizado, não punição.

Quem tiver interesse em saber mais sobre o estudo, tem matéria nova no nosso portal de conteúdo. Basta acessar: https://ibsp.net.br/cultura-de-seguranca-ainda-e-desafio-central/

Após o triste falecimento de Benício, em Manaus (AM), em decorrência da administração por via equivocada de adrenalina d...
07/01/2026

Após o triste falecimento de Benício, em Manaus (AM), em decorrência da administração por via equivocada de adrenalina durante um atendimento de saúde, a Sobrasp publicou uma Nota Técnica sobre Administração Segura de Medicamentos.

O documento reforça que erros de medicação não são falhas individuais, mas sinais de fragilidades sistêmicas, especialmente quando envolvem medicamentos de alta vigilância (como é o caso da adrenalina).

Segurança do paciente exige processos robustos, treinamento contínuo e uma cultura que aprenda com os eventos, antes que eles se repitam.

Confira os principais highlights da nota técnica publicada pela Sobrasp.

O Protocolo de Londres, uma das ferramentas mais utilizadas no mundo para análise de incidentes e eventos adversos em sa...
05/01/2026

O Protocolo de Londres, uma das ferramentas mais utilizadas no mundo para análise de incidentes e eventos adversos em saúde, passou por uma revisão profunda em 2024, incorporando avanços conceituais importantes sobre fatores humanos, contexto organizacional e aprendizagem sistêmica.

A nova versão atualizada contou, inclusive, com a participação direta de Karina Pires e Lucas Zambon, diretores do IBSP, reforçando o compromisso do Instituto com a evolução da segurança do paciente no Brasil.

👉 O Protocolo de Londres 2024, atualizado e traduzido para o português do Brasil, já está disponível na plataforma IBSP Conecta.

Vale a pena acessar conecta.ibsp.net.br, conhecer os planos de assinatura e começar o ano investindo em educação baseada em evidências, prática e aplicada à realidade assistencial.

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