27/11/2025
Sabia que um desvio pode ser um sinal revelador sobre a segurança do paciente?
Uma revisão publicada no BMJ Quality & Safety analisou cerca de 30 estudos e reforça algo que quem vive a rotina assistencial já percebeu: desviar do padrão não é simples, e quase nunca é sinônimo de negligência. É, na verdade, um reflexo da complexidade do cuidado.
Os pesquisadores identificaram 21 formas de desviar das normas, principalmente em processos ligados à segurança medicamentosa. E as causas, longe de serem individuais, foram majoritariamente organizacionais: carga de trabalho elevada, recursos escassos, regras conflitantes, pressões operacionais.
O estudo também mostrou que um desvio pode melhorar um aspecto da qualidade e comprometer outro, trazendo agilidade, mas aumentando riscos; resolvendo um problema imediato, mas mascarando fragilidades do sistema.
A boa notícia?
Quando analisadas, essas variações se tornam pistas valiosas para compreender vulnerabilidades, ajustar processos e fortalecer a cultura de segurança.
E por isso, por reconhecer a importância do assunto, acabamos de publicar um texto com o estudo do BMJ bem detalhado e tem um curso sobre Normalização do Desvio, ministrado por Gustavo Rocha, lá no IBSP Conecta.
Acesse: https://ibsp.net.br/quando-o-desvio-vira-sinal-de-alerta-para-a-seguranca/