Neuroftalmo 1 minuto

12/04/2026

🇧🇷 A primeira ressonância foi laudada como normal. Mas a resposta estava lá – só precisava de um segundo olhar.

Paciente com ptose palpebral, diplopia e dor ocular. O exame revelou acometimento pupilar, indicando envolvimento de via parassimpática.
A primeira ressonância magnética foi laudada como normal. Entretanto, havia uma assimetria no seio cavernoso esquerdo, sutil o suficiente para passar despercebida em um primeiro laudo.
A segunda ressonância tornou a alteração mais evidente. A assimetria no seio cavernoso confirmou a hipótese clínica.

Diagnóstico: síndrome de Tolosa-Hunt. A tríade de oftalmoplegia dolorosa com acometimento pupilar e imagem inicialmente inconclusiva é clássica dessa condição.

Quando a clínica é sugestiva e a imagem é “normal”, revisar as sequências e repetir o exame pode mudar o diagnóstico.

🇺🇸 The first MRI was reported as normal. But the answer was there – it just needed a second look.

Patient with eyelid ptosis, diplopia, and eye pain. Examination revealed pupillary involvement, indicating parasympathetic pathway compromise.
The first MRI was reported as normal. However, there was an asymmetry in the left cavernous sinus, subtle enough to be missed in an initial reading.
The second MRI made the finding more evident. The cavernous sinus asymmetry confirmed the clinical hypothesis.

Diagnosis: Tolosa-Hunt syndrome. The triad of painful ophthalmoplegia with pupillary involvement and initially inconclusive imaging is classic for this condition.

When the clinical picture is suggestive and imaging is “normal,” reviewing the sequences or repeating the study can change the diagnosis.

11/04/2026

10/04/2026

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09/04/2026

Could a single peribulbar injection replace months of oral steroids in ocular myasthenia gravis?

Lasry, Gotkine & Kruger (J Neuro-Ophthalmol, 2024) treated 5 seropositive OMG patients with peribulbar corticosteroids. 3 of 4 patients given a single peribulbar triamcinolone injection had near-complete resolution of ptosis and diplopia, with remission lasting 4 to 6 months.

This is a small case series, not a protocol. One patient did not respond, and there is no predictor yet for who will. But for elderly patients who cannot tolerate systemic immunosuppression, it is a low-risk option worth knowing about.

09/04/2026

🇧🇷 O “edema do nervo óptico” não era edema. E a “neurite óptica” não era neurite.

Paciente internado para investigação de perda visual do olho direito, com leve dormência do braço direito. O exame inicial detectou edema do nervo óptico, levantando a hipótese de neurite óptica associada a esclerose múltipla.
Nossa avaliação mostrou perda visual discreta (20/25). O suposto edema, visto sem midríase, era na verdade uma opacidade vítrea sobre o nervo óptico – só visível após dilatação.
Três meses depois, a opacidade diminuiu e revelou uma lesão próxima ao disco e uma cicatriz antiga de coriorretinite por toxoplasmose.

Diagnóstico final: coriorretinite justapapilar de Jensen. Sem associação com doença desmielinizante.

🇺🇸 The “optic disc edema” was not edema. And the “optic neuritis” was not neuritis.

Patient admitted for right eye visual loss with mild right arm numbness. Initial examination detected optic disc edema, raising suspicion of optic neuritis associated with multiple sclerosis.
Our assessment showed only mild visual loss (20/25). The presumed edema, seen without mydriasis, was actually a vitreous opacity overlying the optic nerve – only visible after pupil dilation.
Three months later, the opacity decreased and revealed a lesion adjacent to the disc and an old toxoplasmic chorioretinitis scar.

Final diagnosis: Jensen juxtapapillary chorioretinitis. No association with demyelinating disease.

08/04/2026

🇧🇷 Ptose palpebral e pupila miótica não são sinônimos automáticos de síndrome de Horner.

A associação entre ptose e miose é classicamente atribuída à síndrome de Horner. Mas nem toda combinação desses dois achados confirma o diagnóstico. O contexto clínico e o comportamento pupilar fazem a diferença.
Neste paciente, a ptose palpebral estava associada ao uso de lentes de contato – uma causa mecânica, não neurológica. Além disso, havia anisocoria fisiológica prévia, independente da ptose.
A chave para descartar Horner estava no comportamento pupilar. A pupila do olho direito dilatava normalmente no escuro. A diferença entre as pupilas era similar no claro e no escuro.
Na síndrome de Horner verdadeira, a anisocoria aumenta no escuro porque a pupila afetada não dilata adequadamente. Quando a anisocoria é igual nas duas condições, a causa é fisiológica, não simpática.
Ptose e miose juntas chamam atenção. Mas só são síndrome de Horner quando a farmacodinâmica pupilar confirma.

🇺🇸 Eyelid ptosis and miotic pupil are not automatically synonymous with Horner syndrome.

The association of ptosis and miosis is classically attributed to Horner syndrome. But not every combination of these two findings confirms the diagnosis. Clinical context and pupillary behavior make the difference.
In this patient, the eyelid ptosis was associated with contact lens use – a mechanical, not neurologic cause. In addition, there was pre-existing physiologic anisocoria, independent of the ptosis.
The key to ruling out Horner was the pupillary behavior. The right pupil dilated normally in darkness. The difference between the pupils was similar in light and dark conditions.
In true Horner syndrome, anisocoria increases in darkness because the affected pupil fails to dilate properly. When anisocoria is equal under both conditions, the cause is physiologic, not sympathetic.
Ptosis and miosis together catch the eye. But they only mean Horner syndrome when pupillary pharmacodynamics confirm it.

08/04/2026

Via Visual Aferente O Mapa Que Você Precisa Dominar

Por Frederico Moura 08 de abril de 2026

08/04/2026

🇧🇷 Níveis de IgG4 dez vezes acima do normal. E mesmo assim o diagnóstico é apenas “possível”.

Este paciente tem lesão na órbita associada a espessamento do nervo infraorbitário. Doença associada ao IgG4 era uma das hipóteses diagnósticas.

Realizamos biópsia da gordura palpebral. O relatório histopatológico mostrou infiltrado inflamatório com predominância de linfócitos. A imuno-histoquímica não foi realizada por falta de anticorpo contra IgG4.
Os níveis séricos de IgG4 estavam extremamente altos: 25.900, com valor normal até 2.000. Mais de dez vezes o limite superior.

Mesmo com níveis séricos dessa magnitude, o critério diagnóstico atual para doença associada ao IgG4 classifica este caso apenas como possível. A confirmação definitiva depende de achados imuno-histoquímicos específicos no tecido acometido.

O sangue sugere. A biópsia confirma. E sem a imuno-histoquímica, o diagnóstico permanece em suspenso.

🇺🇸 IgG4 levels ten times above normal. And yet the diagnosis remains only “possible.”

In a post from February 13, 2019, we presented a patient with an orbital lesion associated with infraorbital nerve thickening. IgG4-related disease was one of the diagnostic hypotheses.
We performed an eyelid fat biopsy. Histopathology showed inflammatory infiltrate with lymphocyte predominance. Immunohistochemistry was not performed due to lack of anti-IgG4 antibody.
Serum IgG4 levels were extremely elevated: 25,900, with normal values up to 2,000. More than ten times the upper limit.
Even with serum levels of this magnitude, current diagnostic criteria for IgG4-related disease classify this case only as possible. Definitive confirmation depends on specific immunohistochemical findings in the affected tissue.

Blood suggests. Biopsy confirms. And without immunohistochemistry, the diagnosis remains in limbo.

07/04/2026

ULTIMOS DIAS! Curso "Fundamentos da Neuroftalmologia" 2026

Este curso é voltado aos fundamentos da Neuroftalmologia. Você aprenderá com ensinamentos práticos de semiologia e vai conhecer as doenças mais comuns da prática neuroftalmológica. Muitos ensinamentos e dicas que não estão nos livros estarão reunidos neste curso. O curso vai fazer com que ...

07/04/2026

🇧🇷 Sem defeito pupilar aferente relativo, a perda visual não era neuropatia óptica. A mácula tinha a resposta.

Mais um caso de doença macular simulando neuropatia óptica. Paciente com perda visual progressiva do olho direito. O primeiro oftalmologista suspeitou de palidez do nervo óptico e não identificou alteração macular.
Nossa avaliação foi contra neuropatia óptica. O motivo principal: ausência de defeito pupilar aferente relativo. Esse sinal é fundamental para diferenciar causas neurais de causas retinianas.

Embora o nervo óptico apresentasse leve palidez temporal, não havia perda das fibras nervosas do feixe papilomacular. Tratava-se de palidez fisiológica, não patológica.
O OCT revelou a causa real da perda visual: buraco macular.

Antes de atribuir baixa visual ao nervo óptico, confirme o DPAR e analise a mácula com OCT.

🇺🇸 Without a relative afferent pupillary defect, visual loss is not optic neuropathy. The macula held the answer.

Another case of macular disease mimicking optic neuropathy. Patient with progressive visual loss in the right eye. The first ophthalmologist suspected optic nerve pallor and did not identify any macular abnormality.

Our assessment argued against optic neuropathy. The main reason: absence of a relative afferent pupillary defect. This sign is essential to distinguish neural from retinal causes.

Although the optic nerve showed mild temporal pallor, there was no loss of papillomacular bundle fibers. This was physiologic pallor, not pathologic.

OCT revealed the true cause of visual loss: a macular hole.
Before attributing visual decline to the optic nerve, confirm the RAPD and examine the macula with OCT.

06/04/2026

🇧🇷 O adenoma estava lá. A perda visual também. Mas a culpa não era do quiasma.

Paciente com diagnóstico de adenoma de hipófise e catarata no olho esquerdo, com queixa de perda visual. O neurocirurgião questionou se a causa era compressão do quiasma óptico.
O campo visual mostrou defeito difuso no gráfico Total Deviation, porém sem defeito no Pattern Deviation. Esse padrão é compatível com perda visual por erro refracional ou opacidade de meios – neste caso, a catarata.
Na neuropatia óptica, o defeito também aparece no Pattern Deviation. A ausência de defeito nesse gráfico afasta compressão quiasmática como causa da baixa visual.
Antes de indicar cirurgia pelo campo visual, saiba diferenciar o que é óptico do que é óptico.

🇺🇸 The adenoma was there. The visual loss too. But the chiasm was not to blame.

Patient with a pituitary adenoma and left eye cataract, complaining of visual loss. The neurosurgeon questioned whether chiasmal compression was the cause.
Visual field testing showed a diffuse defect on Total Deviation, but no defect on Pattern Deviation. This pattern is consistent with visual loss from refractive error or media opacity – in this case, the cataract.
In optic neuropathy, the defect also appears on Pattern Deviation. The absence of a defect on this plot argues against chiasmal compression as the cause of visual decline.
Before recommending surgery based on the visual field, know how to distinguish optical from neural.