Direitos dos Consumidores de Planos de Saúde

24/09/2014

Ações na Justiça forçam planos de saúde a cobrir home care
Tribunais obrigam operadoras a custear a internação domiciliar e oferecer melhorias se o serviço for mal prestado

Desde o início de 2011, das 176 ações sobre o tema que tramitaram no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP), 174 saíram vitoriosas e garantiram aos clientes o custeio das despesas pelo convênio.

O home care não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde, segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e também não está incluído de forma expressa na lei dos planos de saúde.


No entanto, conforme argumenta Joana Cruz, advogada do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC), o home care também não figura na lista de procedimentos que não devem ser cobertos pelas operadora de saúde.

Por isso, os advogados geralmente mencionam o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e argumentam que o plano de saúde, ao negar o procedimento, descumpre o objetivo essencial do contrato, que é a manutenção da saúde do paciente.

O tratamento feito em casa é enquadrado como a continuidade do tratamento no hospital.
Mas, para isso, o home care deve ser classificado pelo médico como o único tratamento médico possível ou como o mais indicado ao beneficiário, explica a advogada especialista em defesa do consumidor Giselle Tapai. “O juiz a**lisa caso a caso”.

A ANS, que fiscaliza as operadoras de planos de saúde, explica, em nota, que, ainda que o procedimento não seja obrigatório, o home care é previsto no contrato de algumas operadoras.

Caso a cláusula seja descumprida, o consumidor deve reclamar seus direitos e se não for atendido de forma satisfatória pode denunciar a operadora à ANS. Não havendo solução, a agência pode multar a empresa, e o consumidor pode optar pela via judicial para garantir o direito (saiba reclamar do seu plano de saúde da forma certa).

Se o plano de saúde não inclui o home care no contrato, mas houver indicação médica para internação domiciliar, a operadora deverá continuar cobrindo a internação hospitalar, diz a ANS.

Decisões não valem para todo país
Tanto o TJ-SP como o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJ-RJ) já publicaram súmulas sobre o home care, que são entendimentos criados após o julgamento de demandas semelhantes. Ambas reforçam a concessão do direito ao usuário do plano de saúde.

Mas ainda não há jurisprudência sobre a obrigatoriedade deste tipo de tratamento em instâncias superiores, cujas decisões podem valer para qualquer tribunal do país.

A súmula 209, do TJ-RJ, aponta que a recusa indevida pelo plano de saúde da internação ou da cobertura de serviços hospitalares, incluindo o home care, pode gerar indenização por danos morais caso a autorização seja obtida apenas mediante decisão judicial.

Já a súmula 90 do TJ/SP, publicada em 2012, entende que, caso haja expressa indicação médica do home care, a cláusula que exclui o procedimento no contrato do plano de saúde pode ser considerada abusiva, e o beneficiário pode reclamar o direito, ainda que não esteja previsto em contrato.

A ANS não responde se o home care em algum momento deve ser incluído no rol de tratamentos obrigatórios ou de forma expressa na lei de planos de saúde.

Idosos e doenças crônicas

Geralmente, quem entra com uma ação judicial no TJ-SP para obrigar o plano a arcar com os custos do home care são famílias de idosos com mais de 80 anos que têm doenças crônicas ou neurológicas e são usuários de planos de saúde.

É o caso de Isabel, que preferiu não revelar seu sobrenome. Seu pai tem 83 anos e foi diagnosticado com demência senil, e outras complicações de saúde por conta da idade avançada. Ele se alimenta apenas por sonda e necessita de medicação diária e acompanhamento 24 horas.

Diante da negativa do convênio para o tratamento domiciliar do pai, Isabel entrou com uma ação na Justiça para obrigar o plano de saúde a custear o atendimento por se tratar de uma extensão do tratamento no hospital.

Além disso, o home care beneficiaria o pai, cuja recuperação poderia ficar comprometida no hospital, onde não haveria um ambiente adaptado e todos os cuidados necessários.

Isabel conseguiu uma liminar que autorizou o home care e sua família ganhou a ação na Justiça após dois anos. A operadora de saúde não recorreu da decisão.

Mesmo após oferecer o tratamento domicilar, o procedimento não atendeu às expectativas da família e a operadora foi obrigada também a mudar o fornecedor do serviço.
Caso tivessem de optar por um serviço de home care particular, a família de José estima que pagaria, por mês, cerca de 5 mil reais pelo salário de dois enfermeiros, além de custos com medicamentos e alimentação especial. O plano de saúde do idoso custa 1,6 mil reais por mês.

18/09/2014

Um hospital de Suzano terá de indenizar os pais de uma criança recém-nascida, morta por falha da prestação de serviço médico. A 6ª Câmara de Direito Privado do TJSP confirmou entendimento da primeira instância e determinou que o réu pague R$ 186 mil por danos morais e R$ 615 por danos materiais.
Segundo os autores, o menino recebeu alta sem a realização de exames que poderiam detectar uma anomalia congênita – no caso, imperfuração a**l –, o que teria facilitado sua morte. Em defesa, o hospital alegou que a causa do óbito foi a má formação do feto e que recai sobre os médicos que o atenderam a responsabilidade pelo mau atendimento.
Para a relatora Ana Lucia Romanhole Martucci, a irregularidade não foi dos profissionais arrolados como réus no processo, mas, sim, da equipe de pediatria do estabelecimento de saúde, que foi omissa tanto na realização de exame que poderia apontar a doença de que o bebê padecia quanto na alta médica.
“Ficou claro nos autos que a equipe médica pediátrica foi negligente na realização do exame físico do recém-nascido, bem como ao dar alta ao bebê sem diagnosticar a imperfuração a**l, que o levou à morte; sendo que a imediata identificação da patologia poderia ter sido diagnosticada, salvando a vida do recém-nascido.

15/09/2014

FUJA DE ALGUMAS PRÁTICAS ILEGAIS DOS PLANOS DE SAÚDE

ALGUMAS EXIGÊNCIAS PRATICADAS PELOS PLANOS DE SAÚDE SÃO CONSIDERADAS ILEGAIS DE ACORDO COM O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DAS NORMAS DA ANS (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR), E CONTAM COM O ENTENDIMENTO DO IDEC. CONHEÇA ALGUMAS DESSAS PRÁTICAS E FUJA DOS CONTRATOS ABUSIVOS:

PRIMEIRAMENTE, SAIBA QUE NENHUMA EMPRESA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PODE RECUSAR O INGRESSO DE UM CONSUMIDOR NO PLANO. O CONSUMIDOR TAMBÉM DEVE ESTAR ATENTO NOS CASOS DE RESCISÃO CONTRATUAL ENTRE A EMPRESA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE E O EMPREGADOR OU SINDICATO OU ASSOCIAÇÃO. NESSE CASO, O CONSUMIDOR BENEFICIÁRIO DO PLANO TEM O DIREITO DE MANTER O VÍNCULO COM A EMPRESA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE NA MODALIDADE DE PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR. NESTA HIPÓTESE, SERÁ OBRIGADO A ARCAR COM O PAGAMENTO INTEGRAL DO PLANO, MAS NÃO TERÁ QUE SE SUBMETER ÀS CARÊNCIAS JÁ CUMPRIDAS.

FIQUE ATENTO TAMBÉM À EXIGÊNCIA DE CHEQUE CAUÇÃO. É ILEGAL EXIGIR DO CONSUMIDOR, EM QUALQUER HIPÓTESE, QUALQUER FORMA DE CAUÇÃO, DEPÓSITO DE QUALQUER NATUREZA, NOTA PROMISSÓRIA OU QUAISQUER OUTROS TÍTULOS DE CRÉDITO, NO ATO OU ANTERIORMENTE À PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS PARA A UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

POR FIM, FIQUE ATENTO ÀS EMPRESAS QUE NÃO SE IDENTIFICAM COMO OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE, MAS OFERECEM SERVIÇOS DE ACESSO À REDE DE PRESTADORES DE SERVIÇOS DE SAÚDE (MÉDICOS, HOSPITAIS, LABORATÓRIOS) MEDIANTE ALGUMA FORMA DE PAGAMENTO DIRETO OU INDIRETO. ESSAS EMPRESAS NÃO SÃO REGISTRADAS NA ANS E NÃO SOFREM QUALQUER TIPO DE FISCALIZAÇÃO.

O IDEC ENTENDE QUE ESSAS EMPRESAS TÊM O DEVER DE RESPEITAR A LEGISLAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE, MAS COMO NA PRÁTICA ISTO NÃO ACONTECE, É RECOMENDÁVEL QUE O CONSUMIDOR NÃO SE UTILIZE DE SEUS SERVIÇOS COMO SE FOSSE UM PLANO DE SAÚDE.

10/09/2014

10/09/2014

PLANO É OBRIGADO A CUSTEAR INTERNAÇÃO - O Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que uma operadora de planos de saúde forneça tratamento psiquiátrico a um homem com transtornos mentais e comportamentais decorrentes de alcoolismo. A decisão, da 5ª Câmara de Direito Privado, determinou o custeio do tratamento do autor por tempo indeterminado, até sua alta médica, e fixou indenização por danos morais em R$ 5 mil.
O autor precisou da internação, mas o plano havia limitado a cobertura por apenas 30 dias. A empresa alegava que uma resolução da Agência Nacional de Saúde (ANS) permitiria a limitação de prazo de internação.
O relator do recurso, desembargador James Siano, afirmou em seu voto que a questão já foi pacificada pela Súmula 302 do Supremo Tribunal Federal. “A redação da súmula é clara, no sentido de que não deve haver limitação temporal de internação do paciente, não fazendo distinção do tipo de tratamento e da patologia, pois compete exclusivamente ao médico determinar o tempo de duração da internação, buscando privilegiar a recuperação do paciente e sua reinserção à convivência social.”
A sentença foi mantida na íntegra, e os demais integrantes da turma julgadora – desembargadores Moreira Viegas e Edson Luiz de Queiróz – acompanharam o voto do relator

10/09/2014

RECENTEMENTE, A QUARTA TURMA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (STJ) GARANTIU A UM APOSENTADO E SEUS DEPENDENTES O DIREITO DE CONTINUAR COMO BENEFICIÁRIOS DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO OPERADO PELA INTERMÉDICI SERVIÇOS MÉDICOS, ISENTOS DE CARÊNCIA, NAS MESMAS CONDIÇÕES DE COBERTURA ASSISTENCIAL E DE PREÇO PER CAPITA DO CONTRATO. O APOSENTADO DEVERÁ ASSUMIR O PAGAMENTO INTEGRAL DA CONTRIBUIÇÃO.

A DECISÃO CONSOLIDA O ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL SOBRE O TEMA NO SENTIDO DE GARANTIR O CUMPRIMENTO DO ART. 31 DA LEI 9.656/98 QUE DISPÕE SOBRE O ASSUNTO DA SEGUINTE FORMA: “AO APOSENTADO QUE CONTRIBUIR PARA PRODUTOS DE QUE TRATAM O INCISO I E O § 1O DO ART. 1O DESTA LEI, EM DECORRÊNCIA DE VÍNCULO EMPREGATÍCIO, PELO PRAZO MÍNIMO DE DEZ ANOS, É ASSEGURADO O DIREITO DE MANUTENÇÃO COMO BENEFICIÁRIO, NAS MESMAS CONDIÇÕES DE COBERTURA ASSISTENCIAL DE QUE GOZAVA QUANDO DA VIGÊNCIA DO CONTRATO DE TRABALHO, DESDE QUE ASSUMA O SEU PAGAMENTO INTEGRAL.”

NO CASO, A OPERADORA DO PLANO, SUSTENTAVA A APLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO N. 21/99 DO CONSU (REVOGADA DESDE 1/6/2012 PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 279/12 DA ANS), QUE LIMITOU A APLICAÇÃO DO DISPOSTO NO ART. 31 A APOSENTADORIAS OCORRIDAS APÓS 2 DE JANEIRO DE 1.999, INFORMANDO AINDA QUE A MANUTENÇÃO DO APOSENTADO E SEUS BENEFICIÁRIOS NO PLANO DE SAÚDE SOMENTE SERIA POSSÍVEL NA MODALIDADE INDIVIDUAL, DE MAIOR CUSTO MENSAL, E NÃO MAIS NA COLETIVA.

O CASO DO APOSENTADO É MAIS UM EM UM UNIVERSO DE MILHARES DE AÇÕES JUDICIAIS QUE DISCUTEM O ASSUNTO. COM BASTANTE FREQUÊNCIA O JUDICIÁRIO É CHAMADO A RESOLVER CASOS SEMELHANTES, UMA VEZ QUE AS OPERADORAS DE SAÚDE, MUITAS VEZES, INSISTEM, EM TOTAL AFRONTO À LEI 9.656/98 E AO CÓDIGO DO CONSUMIDOR, JUSTIFICAR SUA CONDUTA EM RESOLUÇÕES E NORMATIVAS DO SETOR.

NESSE SENTIDO, É MUITO IMPORTANTE DESTACAR QUE NENHUMA RESOLUÇÃO OU NORMATIVA DO SETOR TEM O PODER DE REVOGAR LEI EXISTENTE. NO CASO JULGADO PELO STJ, O TRIBUNAL ENTENDEU QUE A RES. N. 21/99 DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR – CONSU EXTRAPOLOU O PODER REGULAMENTAR E FEZ RESTRIÇÃO NÃO EXISTENTE NA MENCIONADA LEI, SENDO CERTO QUE O ART. 31 DA LEI 9.656/98 É AUTOAPLICÁVEL, OU SEJA, CONTÉM TODOS OS ELEMENTOS NECESSÁRIOS AO EXERCÍCIO DOS DIREITOS QUE ASSEGURA.

O JULGADO DESTACOU AINDA QUE A LEI N. 9.656/1998 APLICA-SE A FATOS OCORRIDOS A PARTIR DE SUA VIGÊNCIA, MAS O DIPLOMA DEVE ATINGIR TAMBÉM AS RELAÇÕES DE TRATO SUCESSIVO, MESMO QUE CONSTITUÍDAS ANTERIORMENTE, TAL COMO FOI O CASO APRECIADO PELO STJ. POR FIM, RESSALTOU QUE O ART. 31 DA LEI 9.656/98 DETERMINA QUE O BENEFICIÁRIO DEVE ASSUMIR INTEGRALMENTE A MENSALIDADE DO PLANO DE SAÚDE, FATO ESSE QUE, POR SI SÓ, DEVE SER ENTENDIDO COMO GARANTIA DE MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO DO CONTRATO DA APÓLICE COLETIVA.

É DE SE DESTACAR AINDA QUE O PRINCÍPIO QUE MOTIVOU O LEGISLADOR AO DISPOR SOBRE O ASSUNTO NA LEI 9.656/98 É O CHAMADO PRINCÍPIO DA CONSERVAÇÃO DO CONTRATO, ESPECIALMENTE APLICADO AOS CONTRATOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA. CLÁUDIA LIMA MARQUES DESTACA QUE CONTRATOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA SÃO “CONTRATOS DE COOPERAÇÃO”, QUE “COM O AVANÇAR DA IDADE DO CONSUMIDOR, COM O REPETIR DE CONTRIBUIÇÕES AO SISTEMA E COM O CRIAR DE EXPECTATIVAS LEGÍTIMAS DE TRANSFERÊNCIA DE RISCOS FUTUROS DE SAÚDE, OS CONSUMIDORES SÓ TÊM A PERDER SAINDO DE UM PLANO. ASSIM, POR EXEMPLO, PASSADOS MAIS DE 15 ANOS DE CONVIVÊNCIA E COOPERAÇÃO CONTRATUAL, RESCINDIR O CONTRATO OU TERMINAR A RELAÇÃO CONTRATUAL SERIA ALTAMENTE NEGATIVO PARA OS CONSUMIDORES. HÁ O DEVER DE BOA-FÉ DE COOPERAR PARA A MANUTENÇÃO DO VÍNCULO E PARA A REALIZAÇÃO DAS EXPECTATIVAS LEGÍTIMAS DOS CONSUMIDORES”.

O CASO JULGADO PELO STJ É MUITO IMPORTANTE, ESPECIALMENTE PORQUE DEVE ABRIR PRECEDENTES PARA JULGAMENTOS FAVORÁVEIS AOS APOSENTADOS QUE, ATUALMENTE, LUTAM NA JUSTIÇA PARA GARANTIR O DIREITO DE PERMANECER COM O PLANO DE SAÚDE APÓS A APOSENTADORIA, CONTRA EMPRESAS QUE, AO ARREPIO DA LEGISLAÇÃO QUE REGULAMENTA O SETOR (LEI 9.656/98) E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (LEI 8.078/90), PREJUDICAM PESSOAS QUE DURANTE ANOS A FIO CONTRIBUÍRAM PARA UM PLANO DE SAÚDE E, NO MOMENTO QUE MAIS PRECISAM, TÊM SEUS DIREITOS DESRESPEITADOS. É DE RESSALTAR QUE, NA MAIORIA DOS CASOS, OS APOSENTADOS JÁ SÃO IDOSOS, POR VEZES DOENTES E REALIZANDO TRATAMENTOS MÉDICOS NO MOMENTO DA APOSENTADORIA, E, POR ISSO, ENCONTRARÃO MUITAS DIFICULDADES PARA CONTRATAR OUTRO PLANO DE SAÚDE.