11/11/2014
Electroanalgesia
Es el conjunto de técnicas fisioterápicas destinadas al alivio doloroso, es decir, que contribuye a la eliminación de síntomas, no a corrección de patologías. ¿El TENS es sinónimo de analgesia? Podría serlo ¡solamente “un poquito . . .”!
Los padres de la ELECTROTERAPIA como Trabert, Leduc, Vernard, Adams, Nemec, Lavatut y otros, ya establecieron metodologías y corrientes para conseguir alivio doloroso. Estamos ante un conjunto de técnicas suficientemente complejas como para considerar que la aplicación aleatoria de un TENS, sin los debidos conocimientos, es un fraude al paciente.
Se han ido sugiriendo nuevos métodos, algunos de ellos muy extendidos y famosos, pero el tiempo se encarga de demostrar que son de dudosa eficacia. Sin embargo, hay otros métodos que no se extienden como debieran a pesar de su eficacia, como la modulación cero.
El concepto de ELECTROANALGESIA implica la aplicación de energía electromagnética al organismo para reducir "ciertos dolores", en lugar de hablar del DOLOR como síntoma único.
La energía electromagnética aplicada puede ir desde:
baja frecuencia,
media frecuencia,
campos magnéticos,
imanterapia,
alta frecuencia o termoterapia profunda,
termoterapia superficial como infrarrojos y
Láser.
Normalmente pensamos en la analgesia que generan los TENS o pequeños estimuladores portátiles. Éstos, realmente están muy limitados en sus posibilidades, pues la capacidad para diseñar corrientes y modificarlas no se puede comparar con las capacidades que ofrecen los estimuladores clásicos utilizados en fisioterapia. Éstos superan ampliamente la potencia en opciones ante los TENS.
TENS de bolsillo
TENS de sobremesa
Estamos hablando de baja frecuencia, pero la media frecuencia ofrece efectos y capacidades específicas para luchar contra "ciertos dolores", no contra el dolor en general. Así mismo, la aplicación de calor profundo o superficial, la magnetoterapia, ultrasonidos y láser también generan analgesia mediante efectos fisiológicos que más adelante se verán.
Tipos de dolor
Cuando los pacientes relatan sus dolores, los manifiestan con expresiones muy diversas, tratando de hacerse entender con adjetivos y comparaciones que en ocasiones resultan peregrinas (debido a la dificultad de expresar una vivencia personal y con frecuencia la primera que se siente). Pero, generalmente existen algunas expresiones comunes a casi todos, tales como: sensación de quemazón, dolor opresivo, dolor que sigue un trayecto, entumecimiento doloroso, dolor con el movimiento, dolor persistente sin movimiento y en reposo, dolores profundos y difusos no localizables, dolores muy puntuales, dolor a la presión, dolor a la elongación, etcétera.
Para entender el dolor concreto de cada paciente. Es fundamental un buen diagnóstico (no sólo de la patología) de la causa del dolor. Si no entendemos su origen más podremos aliviarlo.
No obstante, aquí no contemplaremos dolores viscerales, reflejados ni de origen psicógeno (si es que éstos últimos existen). En fisioterapia nos encontraremos habitualmente con procesos traumáticos y degenerativos que causarán dolores:
de origen bioquímico o metabólico,
de origen mecánico por alteración morfológica o biomecánica y
de origen neurálgico por irritación de las fibras nerviosas en sus ramos y las terminaciones nerviosas (no hablamos de terminaciones nociceptoras).
Además de entender el mecanismo desencadenante de cada uno de ellos, es fundamental aprender a explorar y entender a los pacientes en sus manifestaciones aparentemente extravagantes, así como interpretar los mecanismos lesionales.
Con la exploración palpatoria (capacidad bien desarrollada en los fisioterapeutas), deberemos concluir claramente el estado del proceso explorado, marcar la estrategia del tratamiento analgésico, diseñar la corriente adecuada y comprobar resultados.
Explorar y tratar
De no conseguir resultados apropiados, deberemos pensar que nuestra estrategia es la errónea, en lugar de acudir al fácil recurso de considerar la patología como no abordable o con matices psicógenos en el paciente.
Dolor bioquímico
Es el dolor debido a procesos inflamatorios agudos o procesos degenerativos crónicos. En la inflamación aguda la actividad metabólica es alta, el pH alcalino, la generación de energía es muy elevada y las disoluciones se licuan. En los procesos crónicos disminuye la actividad metabólica, el pH se acidifica o baja, la generación de energía disminuye y las disoluciones orgánicas tienden a coagularse.
Para corregir, con electroterapia de baja frecuencia, este tipo de alteración debemos aplicar la corriente galvánica o todas las pulsadas pertenecientes al grupo de las interrumpidas galvánicas que posean polaridad e importante componente galvánico. En los procesos agudos se situará el polo (+) sobre la zona afecta, mientras que en los crónicos se aplicará el (-).
Cuando los músculos se hallan largo tiempo contracturados, sufren déficit circulatorio y acúmulo de toxinas causantes de dolor. Este dolor químico se elimina generando contracciones musculares seguidas de descansos o pausas que provocan bombeo intramuscular.
Dolor mecánico
Es el debido a hiperpresiones persistentes sobre ciertos tejidos, a hipertensiones mantenidas, roces reiterados, acortamientos tisulares, desgarros tisulares, atrapamientos tendinosos, entesitis osteotendinosas en diferentes grados, contracturas musculares, atrofias musculares, malposiciones vertebrales y todas aquellas alteraciones morfológicas que, visualmente y palpando, detectemos como fuera de lo normal. Este tipo dolor puede manifestarse tanto en el foco de origen como a distancia de la sesión.
Estos dolores, en su gran mayoría, son provocados por alteraciones de tipo mecánicas o biomecánicas, bien degenerativas o causadas por trauma. Pero éstos conducen a procesos inflamatorios y, en consecuencia, se superponen los dos tipos de dolor: bioquímico y mecánico.
Para atacar a los dolores mecánicos, con electroterapia de baja frecuencia, usaremos corrientes dirigidas al trabajo muscular, a fin de conseguir que los músculos se relajen, se elonguen y desbriden otros tejidos. Por ello aplicaremos vibraciones musculares, trenes o ráfagas de corta duración (de 1 a 2 sg de tren e igual tiempo de pausa) e incluso podemos aplicar trenes más largos (entre 4 y 8 sg con pausas iguales al tiempo de tren).
Lógicamente, la previa exploración nos aclarará si el trabajo muscular está indicado, pues en circunstancias de roturas musculares, tendinosas o desinserciones (en proceso agudo o reciente) buscaremos otras vías de ataque. Cuando haya transcurrido el tiempo suficiente sobre los procesos cicatriciales de las referidas lesiones, ya podremos aplicar las respuestas motoras.
Dolor neurálgico
Este tipo de dolor se origina por presión o pinzamientos de las raíces nerviosas, por atrapamiento del nervio en su trayecto, por agresión tóxica a las fibras nerviosas, por desmielinizaciones e hipersensibilidad de las terminaciones nerviosas.
Algunas causas generadoras de dolores mecánicos debidos a contracturas musculares pueden provocar pinzamientos o aplastamientos de los troncos nerviosos, por ello, las técnicas que relajan los músculos afectados también pueden eliminar ciertos dolores neurálgicos previamente localizados por la exploración.
Para atacar a este tipo de dolores, principalmente se realiza mediante el estímulo sensitivo persistente y mantenido con corrientes de frecuencia fija (entre 80 y 150 Hz), pulsos muy cortos (menores de 0,5 msg) y sin considerar el componente de polaridad, (mejor eliminarlo). Los TENS cubren este efecto, pero el TENS no cubre los motores ni el componente galvánico.
Se trata de conseguir un fuerte estímulo sensitivo de las terminaciones rápidas para que en la formación reticular medular cierren el paso a los estímulos persistentes de dolor. Dependiendo de la intensidad y causa generadora del dolor, esta táctica falla con cierta frecuencia, viéndonos obligados a precisar bien la exploración y estrategia analgésica.
Los procesos inflamatorios agudos provocan hipersensibilidad de las terminaciones nerviosas involucradas en la zona inflamada. Este dolor en principio bioquímico, se debe a la alteración perceptiva de las terminaciones nerviosas tanto exteroceptivas como propioceptivas. Por ello, si lo consideramos como dolor neurálgico en este estadio de agudeza y aplicamos corrientes de fuerte componente sensitivo in loco, aumentaremos el dolor. Previamente debemos reducir su actividad metabólica con el (+) de una galvánica u otra de fuerte componente galvánico.
La situación de los electrodos (ante dolores neurógenos) suele hacerse sobre el punto doloroso, uno, y el otro a lo largo del trayecto nervioso. Otras veces puede ofrecer resultados satisfactorios la fijación de electrodos sobre puntos nerviosos proximales a la zona dolorosa, pero que en el paciente genera adormecimiento distal a los electrodos y coincidente con la banda dolorosa, situación habitual en los dolores manifestados como entumecimiento de una zona metamérica.
No es lo mismo un dolor neurálgico que un dolor neurogénico. En el caso de una ciátalgia nos hallamos ante una neuralgia. En el caso de un dolor referido causado por una agresión moderada al nervio, es un dolor neurogénico. El dolor muscular de una zona epicondílea puede derivarse de un pinzamiento en zona cervical o dorsal (en la raíz secundaria).
Metodología Corrientes
No está de más volver a comentar que, normalmente se entremezclan los tres tipos de dolor, pero su diferenciación es importante para entender el mecanismo causante y establecer la adecuada estrategia.
Así mismo, no es necesario centrarse en un único enfoque (dolor bioquímico, dolor mecánico o dolor neurálgico), sino que podemos atacar dos o los tres componentes con la misma corriente.
No se debe practicar una única modalidad por sesión. Siempre es más adecuado aplicar diferentes métodos en la misma sesión para atacar a los diferentes dolores localizados en la exploración, o intentar cubrir con una corriente diferentes efectos. Esta sugerencia complica el trabajo y lo aumenta, pero desgraciadamente no es ésta la tendencia, si se considera el rendimiento económico de las terapias.
Para dolores bioquímicos pueden utilizarse la corriente galvánica, DF, MF, UR o cualquier otra diseñada y construida sobre el estimulador atribuyéndola el porcentaje deseado en componente galvánico. La intensidad de la corriente debe estar limitada por el nivel de tolerancia del paciente a la corriente y el límite de seguridad en densidad energética, de 0,1 mA/cm2 de la galvánica o del componente galvánico en las pulsadas.
Para dolores mecánicos podemos aplicar pulsos cuadrangulares en una frecuencia de 2 a 6 Hz para hacer vibrar los músculos contracturados. Trenes cortos de 0,5 a 2 sg y pausas iguales (con subida brusca) a fin de conseguir contracciones cortas pero claras. Trenes más largos (sin fatigar al músculo contracturados) pero que movilicen las toxinas del catabolismo contenidas en su interior y proximidades, a la vez que elastifican el tejido conjuntivo de las fascias y aponeurosis. Ello será alcanzado con trenes de 3 a 5 sg y pausas iguales o dobles en tiempo, buscando contracciones intensas pero no dolorosas. El límite de intensidad viene dado por contracciones no dolorosas y eficaces, pero que se adecuen a los objetivos pretendidos.
Si pretendemos que los trenes conserven polaridad o un mínimo de componente galvánico, construiremos los trenes monofásicos. Pero si no damos importancia al componente galvánico, es mejor que los compongamos con pulsos bifásicos (según las siguientes figuras).
En los dolores neurógenos aplicaremos corrientes mantenidas con una frecuencia fija (o con suaves modulaciones en frecuencia y anchura de pulso) con o sin componente galvánico. Si mantenemos el efecto galvánico, actuaremos sobre el componente de dolor químico. Si anulamos el efecto galvánico, únicamente actuaremos sobre el dolor neurogénico.
Buscaremos estímulo sensitivo intenso (no doloroso) y persistente para bloquear en la formación reticular medular el paso del dolor hacia cerebro. Para ello aplicaremos pulsos cuadrangulares de ± 0,5 ms y frecuencia entre 80 y 150 Hz. Pulsos bifásicos para anular el componente galvánico, monofásicos para mantener componente galvánico. El límite de intensidad quedará marcado por la sensación no dolorosa del paciente y por la respuesta motora en corrientes de frecuencia fija.
Esta aplicación en frecuencia fija provoca acostumbramiento sensitivo (acomodación sensitiva) a la corriente, obligando a elevar la intensidad cuando el paciente comenta que disminuye el estímulo. Es necesario elevar la intensidad para elevar el umbral sensitivo y el umbral al dolor.
Si pretendemos evitar el efecto de acostumbramiento, podemos seleccionar una corriente que provoque un estímulo cambiante al paciente, modulando la frecuencia o anchura de pulso.
Es más eficaz la opción de frecuencia fija, pero requiere la atención constante sobre la sesión para elevar la intensidad periódicamente, o en su defecto, enseñar al paciente a subirse la misma.
Son muy clásicas las corrientes UR de 2-5 ó la de Leduc con 1-10, es decir:
2 ms de pulso cuadrangular y 5 ms de reposo dando una frecuencia de 142 Hz y un componente galvánico del 28% para la UR o de Trabert. La de Leduc posee 1 ms de pulso cuadrangular y 10 ms de reposo con una frecuencia de 91 Hz y 9% de componente galvánico.
La primera es muy interesante en dolores bioquímicos y neurógenos, en tanto que la segunda ofrece muy buen resultado sobre el componente neurálgico y menor en el bioquímico.
No conviene superar el 50% de componente galvánico. Para ello se ajustarán pulsos iguales o menores que los reposos. Normalmente, los buenos equipos de electroterapia no permiten transgredir esta norma o circunstancia, aunque algunas corrientes de las diadinámicas superan el 50%.
Las corrientes con frecuencia fija no pueden superar el umbral motor, pues conllevaría una contracción mantenida durante toda la sesión (circunstancia a evitar). Se elevará la intensidad hasta conseguir buen estímulo sensitivo, lo que obligará a cuidar bien la localización de electrodos para eludir en lo posible las respuestas motoras. Las respuestas motoras se reservan para las vibraciones musculares y para los trenes.
Tiempo de la sesión
Ante dolores bioquímicos, dependerá mucho del componente galvánico de la corriente y la intensidad sintomática, pero entre 15 y 30 minutos pueden resultar muy adecuados.
En los dolores mecánicos podemos obtener respuestas positivas con sesiones de 5 a 15 minutos, siempre que la estrategia de tratamiento sea la adecuada, aunque este tiempo podemos subdividirlo en vibración, trenes breves y trenes más largos.
Para dolores neurálgicos mantendremos la corriente entre 20 y 30 minutos. Si la elección fue la adecuada, estaremos ante un tiempo suficiente. No es conveniente superar dicho tiempo máximo, ya que las aplicaciones durante horas provocan un efecto de acomodación en los pacientes tan pernicioso que, progresivamente, hacen inútil la técnica.
Nuevamente, hay que insistir en combinar durante la misma sesión los tres enfoques dolorosos adaptados a la exploración previa. La habilidad y buen enfoque de la patología nos conducirá a la mejor estrategia. En caso de no conseguir los resultados adecuados en las dos o tres primeras sesiones, deberemos replantearnos el procedimiento y buscar otro o aplicar variantes que corrijan nuestro error.
Número de sesiones
El número de sesiones puede ser de una diaria (en algunas circunstancias dos) o en días alternos, dependiendo de la necesidad que tengamos de aliviar síntomas dolorosos para que el paciente nos permita practicar otras técnicas terapéuticas. No es buen método ceder el TENS al paciente para que éste se lo autoaplique en su domicilio, pues el TENS resulta muy limitado en las técnicas de analgesia y, por otra parte, se pierden las posibles variantes o modificaciones para adaptar la técnica a la estrategia dictada por la necesaria exploración previa a cada tratamiento.
El total de sesiones vendrá dado por la consecución del objetivo pretendido. Si con dos se alcanzó la analgesia total, no procede aplicar más. Tal vez, en otras circunstancias, no esté indicada la técnica por agravar más la sintomatología, o suspenderla durante algún tiempo por no considerarlo importante, o modificar el procedimiento habitual. Si el número de sesiones es excesivo sin resultados (digamos diez), hemos elegido mal el procedimiento, así que buscaremos otro método o anularemos la técnica.
Fijación de electrodos
En los dolores bioquímicos, uno de los electrodos se situará sobre la zona afecta; el otro actuará de masa, más grande, contralateral y próximo al activo. El activo será el negativo o el positivo según lo decidido en cada caso.
En dolores mecánicos (y dado que buscamos respuestas musculares) los electrodos se situarán en modalidad bipolar o monopolar en punto motor muscular o nervioso. En modalidad bipolar, los dos electrodos pueden ser iguales; en monopolar, más pequeño el activo que el otro destinado a masa. Generalmente, el activo debe poseer polaridad negativa.
Para los dolores neurálgicos debemos buscar los trayectos nerviosos o puntos nerviosos mediante aplicaciones longitudinales. También puede interesar la fijación de un electrodo sobre la zona dolorosa para influir en el umbral doloroso de las terminaciones nerviosas del foco.
Cuando se conjuguen más de una técnica simultáneamente, consideraremos la colocación de electrodos para que se cumplan en lo posible dichas pautas.
Pseudoanestesia
Ante corrientes de media frecuencia aparece un efecto interesante de analgesia, más bien de pseudoanestesia. Consiste en aplicar la portadora alterna de 4.000, 5.000 ó 6.000 Hz sin modulación (ver la siguiente figura).
Modulac
Aplicada durante 10 a 20 minutos, se consigue un efecto muy marcado de analgesia que hace comentar al paciente sobre su sensación de "adormecimiento en la zona".
La intensidad es elevada, bastante más que con baja frecuencia, pero el paciente tolera muy bien el estímulo de calambre eléctrico.
Esta corriente se consigue aplicando únicamente un circuito de las interferenciales tetrapolares o seleccionando modulaciones bipolares con la modulación a cero.
Los electrodos se situarán siguiendo el trayecto nervioso.
