05/03/2020
Koronarografija (koronarna angiografija)
Kardiovaskularne bolesti predstavljaju masivne nezarazne bolesti koje imaju veliki zdravstveni, socijalni i ekonomski značaj. Razvoj dijagnostike koji uključuje sve više sofisticiraniju i široko prisutnu ehokardiografiju, koronarografiju, kompjuterizovanu tomografju, magnetnu rezonancu dovela je do sve većeg i ranijeg otkrivanja postojanja kardiovaskularne bolesti. Razvoj invazivne terapije (PCI) omogućio je efikasnije lečenje koronarne bolesti. Sa druge strane preventiva se ne razvija na način da obezbedi smanjenje incidence kardiovaskularnih bolesti.
Koronarografija predstavlja invazivnu metodu koja podrazumeva selektivnu kateterizaciju koronarnih arterija sa njihovom vizuelizacijom.
Indikacije za kateterizaciju koronarnih krvnih sudova su mnogobrojne i u prvom redu odnose se na dijagnozu koronarne bolesti.
Široka lista indikacija predstavlja:
*bol u grudima - suspektan nalaz neinvazivnih testova za provokaciju miokardne ishemije, šire poznati kao test fizičkog opterećenja, stres ehokardiografija ili SPECT miokarda sa fizičkim odnosno hemijskim opterećenjem
*stabilna koronarna bolest, stabilna angina pectoris - pozitivan nalaz neinvazivnih testova, značajni simptomi koji ne reaguju na medikamentnu terapiju
*akutni koronarni sindromi - infarkt miokarda sa ST elevacijom - STEMI (primarna PCI, rescue PCI, posle fibrinoloze); infarct miokarda bez ST elevacije – NSTEMI (hitna invazivna, rana invazivna i invazivna); nestabilna angina pectoris
*bol u grudima nakon revaskularizacije - akutna i subakutna tromboza stenta, in stent restenoza, nakon CABG (aorto-koronarni by-pass) kod pacijenata sa bolom u grudima i suspektnim ili pozitivnim neinvazivnim testovima za miokardnu ishemiju
*u sklopu pripreme za valvularnu hirugiju - pre planirane operacije srčanih valvula treba proceniti i potrebu za eventualnom revaskularizacijom miokarda (CABG)
srčana insuficijencija -
*kod sumnje da je posledica ishemijske bolesti ili u sklopu pripreme za transplantaciju srca
Kao i svaka metoda, koronarografija ima svoje kontraindikacije. Uvek treba uzeti u obzir odnos između rizika i koristi od intervencije za svakog bolesnika pojedinačno! Jedina apsolutna kontraindikacija predstavlja odbijanje psihički zdravog pacijenta da se izvede ova metoda.
Relativne kontraindikacije su:
-nekontrolisana električna nestabilnost komora
-teška srčana isuficijencija/edem pluća
-teška bubrežna insuficijencija
-prethodna alergijska reakcija na jodno kontsrastno sredstvo
-antikoagulantno stanje, pre svega oralna antikoagulantna ------terapija sa produženim protrombinskim vremenom (INR iznad određene vrednosti)
-nekontrolisana hipertenzija
-febrilno stanje/akutno infektivno stanje
-moždani udar
-nekorigovana hipokalijemija
-aktivno gastrointestinalno krvarenje
-teška anemija
-endokarditis aortne valvule
-električni disbalans i intoksikacija digitalisom
-teška periferna vaskularna bolest
-konkomitantne bolesti koje značajno smanjuju životni vek
Sama intervencija se izvodi preko dva pristupa, to su radijalni (preko ruke) ili femoralni (preko noge). Procedura se izvodi u lokalnoj anesteziji te je bezbolna. Prvo se daje lokalni anestetik, nakon čega se punktira arterija radijalis (kod radijalnog pristupa, kao najčešćeg) ili arterija femoralis (kod femoralnog pristupa) nakon čega se plasira valvula. Preko valvula koja je polupropustljiva, sprečavajući krvarenje uz pomoć membrane koja je polupropustljiva samo u jednom smeru, uvodi se vodič žica kroz arterije do blizine ušća koronarnih arterija. Nakon toga se preko tako uvedene žice uvodi specijalno dizajnirani kateter (postoji više odgovarajućih vrsta) kojim se itubira ušće leve i desne koronarne arterije. Spoljašnji kraj katetera se povezuje sa sistemom za ubrizgavanje kontasta (pumpa ili špric) preko koga se takođe meri krvni pritisak, čime se sve vreme intervencije njegova vrednost prikazuje na monitoru. Od samog starta intervencije prikačene su elektrode EKG-a čime se prati i srčani ritam.
Prvi deo procedure podrazumeva dijagnostiku, tj. ubacivanje kontrasta pod pritiskom u odgovarajućoj količini u arterije srca što se prati na skopiji (radiografsko posmatranje uz pomoć X zraka). Na taj način se uočava anatomija koronarnih krvnih sudova i eventualno prisustvo suženja istih (najčšće posledica aterosklerotskih plakova, ređe ekstramuralne kompresije samog srčanog mišića-muscular bridge).
Nakon obavljene dijagnostike donosi se odluka o eventualnoj perkutanoj koronarnoj intervenciji (PCI). Odluka o PCI, ili potrebi za CABG, donosi se na osnovu prethodno utvrđenog činjeničnog stanja za svakog pacijenta po na osob. Ovo podrazumeva prisustvo simptoma, nalaz ehokardiografije ili neke druge neinvazivne metode, laboratorijsih parametara i samog nalaza na koronarografiji. Ukoliko je odluka za PCI, ista se izvodi u istom aktu preko iste valvule plasiranjem odgovarajućih balon katetera.
Ova metoda često pokazuje razne anatomske varijacije ishodišta ili samog toka koronarnih krvnih sudova. Te, tako reći, abnormalnosti nisu česte i u većini slučajeva su asimptomatske i bezopasne. Izuzetak čine određene anomalije ishodišta koronarnih krvnih sudova ili snažni muscular bridge koji u naporu dovode do ospežne ishemije srca sa mogućim malignim komorskim poremećajima ritma i potencijalnim smrtnim ishodom. Jedna od takvih manifestacija može biti iznenadna smrt sportiste na terenu.
Kao zaključak nameće se da je najbitnije na vreme prepoznati simptome koronarne bolesti, javiti se lekaru, sprovesti adekatnu dijagnostičku proceduru na osnovu koje se postavlja indikacija za koronarografiju.
dr Dušan Banović - internista, interventni kardiolog
