22/03/2022
SLOVO JAKO KLETBA!
Aneb, jak (ne)vyrobit chronického pacienta…
Ve vztahu pacient-lékař i pacient-fyzioterapeut, hraje obsah a forma komunikace naprosto klíčovou úlohu. Chybná komunikace může působit poškozujícím způsobem (tzv. nocebo), zatímco promyšlená forma vhodné komunikace může mít sama o sobě výrazně pozitivní dopad na efekt terapie a její dlouhodobé výsledky.
Pacient přichází s obtížemi, jejichž důvod a závažnost většinou nezná, nebo má o nich jen mlhavou představu, což přináší zcela pochopitelné obavy. Ať chce nebo ne, uvažuje o svém problému na základě svých předchozích zkušeností a znalostí a na základě získaných informací. Roli pak hraje osobnost, celkové psychické ladění pacienta, jeho sociální situace, komorbidity a mnoho dalších faktorů. To vše se promítá do náhledu pacienta na závažnost jeho obtíží, do jeho přesvědčení, jaké dopady na jeho život bude problém mít a jak rychle, popř. zda vůbec, se ho povede zvládnout.
U bolestivých stavů pohybového systému to platí dvojnásob a mnohdy je to právě nevhodná komunikace ze strany zdravotníků, která může působit doslova jako kletba a z pacienta udělat "chronického vertebropata”.
Od lékaře i fyzioterapeuta pacient očekává: 1) srozumitelné vysvětlení podstaty svých obtíží, 2) věrohodné rozptýlení obav a samozřejmě 3) poskytnutí účinného řešení. V prvních dvou bodech však lékaři i fyzioterapeuti mnohdy selhávají a obsahem své komunikace naopak často u pacientů obavy spíše neúmyslně upevňují, což komplikuje následnou léčbu a mnohdy vede k chronifikaci obtíží. Modelovým příkladem může být řešení bolesti spodních zad.
V roce 2018 věnoval problematice bolestí zad celou sérii článků časopis LANCET (Impact Factor 79,321 - viz https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)30480-X/fulltext). Série upozorňuje na přeceňování strukturálních nálezů v diagnostice bolestí zad (v 91% není možné najít relevantní zdroj nocicepce) a na podstatný vliv psychosociálních souvislostí. Jednoznačným apelem pro terapii je pak doporučení využívání biopsychosociálních přístupů s podporou časného návratu k normálním aktivitám a cvičení (tedy nikoliv klid na lůžku), zdrženlivost v užívání medikace, zobrazovacích metod a chirurgických výkonů. Doporučovány jsou multidisciplinární RHB programy kombinující cvičení s kognitivně-behaviorálními edukačními přístupy.
Jaká je však současná realita řešení bolestí zad? Drtivá většina pacientů s bolestí zad absolvuje přinejmenším RTG vyšetření páteře i tehdy, kdy jejich anamnéza neobsahuje varovné příznaky (red flags), které by vedly k potřebě vyloučit trauma skeletu, spinální infekci, onkologické nebo revmatologické onemocnění, apod. Pacient tak dostává první informace o přítomnosti strukturálních nálezů typu spondylartrózy, o osteofytech a posunu obratlů, doporučen mu je klid na lůžku, vyvarování se jakékoli zátěže.
Neurologické vyšetření zpravidla absolvují pacienti, kteří mají bolest iradiující do končetiny, popř. již i oslabení svalu nebo změny citlivosti, ale také ti, u kterých obtíže přetrvávají déle. Zde bývá často diagnostika doplněna i o CT nebo MRI vyšetření, které přidá informace o strukturálních změnách disků, Modickových změnách, spinální stenose, apod. Je přitom známo, že drtivá většina těchto změn je častým nálezem i u asymptomatických osob (viz. např.: http://www.ajnr.org/content/ajnr/36/4/811.full.pdf) a jejich vývoj nemá jasnou vazbu na vývoj bolestí zad (viz. např.: https://journals.lww.com/spinejournal/Fulltext/2022/02010/Association_of_Lumbar_MRI_Findings_with_Current.4.aspx?fbclid=IwAR0o5KEf0fQLteNw8StwVjTAhq4fAcj9CLsYg37pshszQF6BoY-mJ023VCk).
K fyzioterapeutovi tak zpravidla přichází pacient poučen a přesvědčen, že příčinou jeho obtíží je změna struktury (např. “Mám výhřez ploténky, ale JEŠTĚ to prý není na operaci”). Zásahy do struktury, které by byly logickým kauzálním řešením, jsou však doménou chirurgických oborů, nikoli fyzioterapie. Proč by tedy pacient logicky měl očekávat zlepšení na základě cvičení a dalších konzervativních přístupů, které do struktury přímo nezasahují? Pacient má proto mnohdy pocit, že stále přítomné strukturální změny tak trochu “číhají” na svou exacerbaci i po absolvování fyzioterapie, která je ovlivnit nemůže. Očekávání úzdravy a určité přesvědčení pacienta, že problém zvládne (self-efficacy) je přitom klíčovým parametrem prevence chronifikace obtíží.
A zde navíc přichází fyzioterapeut s narativy specifickými pro jeho obor a používanou metodu. Pacientovi vysvětlí, že za jeho obtíže (vč. strukturálních změn) mohou odchylky od ideální postury, chybné pohybové stereotypy, nefungující hluboké svaly, instabilní segmenty, apod. Pacient tedy zjišťuje, že kromě patologických změn struktury za jeho obtížemi stojí i další poruchy, o kterých neměl ani tušení a které ho ohrožují. Dostává od fyzioterapeuta řadu doporučení, jak má dýchat, sedět, jak se centrovaně pohybovat a stále na to myslet.
Mnohá z těchto doporučení mají potenciál zvyšovat u pacientů obavy z přirozeného nekontrolovaného pohybu a vedou k očekávání bolesti při pohybu, pokud se doporučeními nebudou řídit. Každý fyzioterapeut, který takováto doporučení dává, by si proto měl být vědom prokázaného faktu, že očekávání bolesti při pohybu a s tím spojená obava je výrazným chronifikujícím faktorem! Jak prokázali Lorimer Moseley a Paul Hodges, už jen pouhá obava z bolesti zad při pohybu totiž mění aktivační vzorce svalů tak, že jsou inhibovány hluboké stabilizátory páteře a facilitovány dlouhé povrchové svaly… (viz. https://academic.oup.com/brain/article/127/10/2339/404472?login=true) a motorický systém se pak chová úplně stejně, jako by již bolest přítomna byla (více viz https://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.1041.159&rep=rep1&type=pdf).
Existuje tedy nějaké lepší řešení, které by bylo více v souladu s doporučeními LANCET a další recentní evidencí? Naštěstí již dnes ve světě jsou k dispozici biopsychosociální metody, které mohou v každodenní klinické praxi využívat jak lékaři, tak i fyzioterapeuti už jen tím, že se naučí promyšleně komunikovat. Principy těchto metod spočívají právě ve specifickém přístupu při komunikaci s pacientem, kdy jsou prostřednictvím narativní edukace pacientovi srozumitelně vysvětlovány důvody jeho obtíží takovou formou, aby nedocházelo k nechtěnému iatrogennímu ztížení pacientovy úzdravy a naopak byly posilovány pozitivně léčebné mechanismy. Tyto jednoduché intervenční přístupy, které dnes stojí na velmi silné vědecké evidenci, však u nás dosud nejsou součástí pregraduálního studia fyzioterapeutů ani lékařů. Je však možné se je naučit v postgraduálních kurzech.
Celosvětovým lídrem v těchto přístupech je australská metoda Explain Pain, jejímiž zakladateli jsou Prof. Lorimer Moseley a Prof. David Butler (viz https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1526590015006823).
Nyní máte šanci naučit se tyto přístupy prostřednictvím REHAEDUCA® také v ČR!
Přihlaste se na kurz Explain Pain (Pochopit bolest), který se koná ve dnech 5.-7. května 2022 a zvyšte svoji erudici v léčebné komunikaci a edukačních přístupech pro léčbu bolestivých stavů!
Bližší informace o kurzu vč. přihlášky najdete zde: https://www.rehaeduca.cz/kurzy/explain_pain/
