25/03/2019
▪ Polyarthrite Rhumatoïde
Introduction
La polyarthrite rhumatoïde est la forme la plus fréquente de rhumatismes inflammatoires chroniques. Cette pathologie entraîne l'inflammation de plusieurs articulations. Elle touche le plus souvent les mains, les poignets et les genoux mais peut s'étendre aux épaules, coudes, nuque, hanches, chevilles, etc. Elle évolue par poussées et peut être très douloureuse et handicapante. Un diagnostic précoce est nécessaire afin de mettre en route un traitement qui permettra de limiter l'évolution de la maladie et de soulager les symptômes.
1. Définition
La polyarthrite rhumatoïde est une maladie systémique du tissu conjonctif, caractérisée par une inflammation articulaire chronique évoluant par poussées. Elle provoque progressivement des déformations symétriques des articulations touchées et s'accompagnant de diverses manifestations touchant d'autres organes que les articulations.
Les articulations sont tapissées par la membrane synoviale qui sécrète un lubrifiant la synovie. L'inflammation chasse cette couche de cellules, ce qui provoque un bourgeonnement des tissus, puis une érosion des cartilages de l'articulation qui cesse d'être normalement lubrifiée par la synovie. L'articulation est ainsi progressivement détruite et remplacée par un tissu grossier qui soude quasiment les deux extrémités des os. C'est ce qui provoque l'ankylose plus ou moins serrée de la jointure.
2. Causes et facteurs de risque
La polyarthrite rhumatoïde est d'abord un rhumatisme inflammatoire chronique susceptible d'évoluer vers des déformations et des destructions articulaires très invalidantes liées à la synovite rhumatoïde. Cette dernière détermine la formation d'un pannus (épaississement de la membrane) qui peut être assimilé, par ses conséquences, à la prolifération localisée d'un tissu inflammatoire. C'est une maladie auto-immune polyfactorielle, qui peut-être due à
• Un facteur génétique il existe des gènes de prédisposition (comme HLA-DR1 ou HLA-DR4) mais ils ne représentent que 30% du déterminisme de la maladie;
• Des facteurs environnementaux le tabac joue notamment un rôle très important dans le déclenchement, la sévérité de la PR et la réponse au traitement;
• Des facteurs infectieux certains virus et bactéries peuvent être incriminées comme la bactérie Porphiromonas gingivalis, mais leur rôle reste à confirmer;
• Des facteurs psychologiques dans 20 à 30% des cas, la PR survient après un choc ou événement marquant, comme un deuil, une intervention chirurgicale, un accouchement...
• Des facteurs hormonaux elle apparaît plus souvent au moment de la ménopause.
L'association de plusieurs de ces facteurs augmente considérablement les risques de développer la maladie.
3. Symptômes et signes
Les premières articulations atteintes sont habituellement celles des mains et des genoux. Les douleurs sont permanentes mais diminuent souvent au début de la nuit, ce qui permet à la patiente de s'endormir. La douleur réapparaît dans la seconde moitié de la nuit et réveille la malade. Au réveil, les articulations sont raides, gonflées, chaudes et le "dérouillage" matinal est douloureux. Ces symptômes persistent quelques semaines ou mois puis s'atténuent et peuvent même disparaître...avant de revenir. Les rechutes et les rémissions se succèdent alors, mais, en l'absence de traitement, les articulations se déforment et la maladie s'étend : épaules, coudes, chevilles, pieds sont atteints.
L'évolution est très variable et la gravité de l'affection est imprévisible, différente d'une malade à l'autre. Dans la majorité des cas, la maladie est de sévérité moyenne, compatible avec une vie supportable.
Dans certains cas, elle se stabilise, avec ou sans déformations articulaires. Dans d'autres cas plus sévères, elle aboutit à la déformation et à l'ankylose définitive de plusieurs articulations et donc à l'invalidité.
Afin de faciliter ce diagnostic difficile, l'Association Américaine de Rhumatologie (ARA) a mis au point des critères.
La présence des 4 premiers critères permet de retenir le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde
• Raideur matinale d'une articulation de durée supérieure à 1 heure depuis au moins 6 semaines ;
• Inflammation articulaire d'au moins 3 articulationsdepuis plus de 6 semaines ;
• Inflammation articulaire des poignets, des articulations métacarpophalangiennes ou interphalangiennes depuis au moins 6 semaines ;
• Inflammation articulaire symétrique depuis au moins 6 semaines ;
• Signes radiologiques aux mains ;
• Nodosités sous-cutanés ;
• Présence du facteur rhumatoïde dans le sang.
- Manifestations extra-articulaires
Les manifestations extra-articulaires (touchant d'autres organes que les articulations) de la maladie sont nombreuses
• Une altération de l'état général est notée pendant les poussées, avec une fièvre à 38°, 38°5 ;
• Les nodosités sous-cutanées, fermes, se voient surtout aux faces d'extension des membres ;
• Une atteinte rénale est possible, mais moins fréquente que dans le lupus ;
• Des atteintes cardiaque, pleuro-pulmonaire, oculaire sont possibles ;
• Il y a parfois des adénopathies (ganglions).
4. Examens et analyses complémentaires
Les examens biologiques spécifiques (sérologie rhumatoïde) sont souvent négatifs au début et se positivent secondairement dans le courant de la première année: test au latex , Waaler-Rose, présence d'anticorps anti-protéines citrullinées. 15 % des polyarthrites rhumatoïdes restent séro-négatives.
A l'inverse, de nombreuses maladies qui ne sont pas des polyarthrites rhumatoïdes s'accompagnent de la présence de facteurs rhumatoïdes dans le sang : endocardite d'Osler, lupus systémique, connectivites diverses, syndrome de Gougerot-Sjogren, syphilis, tuberculose, lèpre, viroses, parasitoses tropicales, bronchites chroniques, fibroses pulmonaires, pneumoconioses avec fibrose, lymphomes, maladie de Waldenstrom, hépatites, cirrhoses, sarcoïdose... Cette présence est également possible lors des transplantations rénales, chez les toxicomanes (héroïne), chez les sujets âgés.
De plus, 15 à 30% des polyarthrites rhumatoïdes ont des anticorps antinucléaires (comme dans le lupus), ce qui est loin de faciliter le diagnostic !
Les radiographies des articulations en début d'évolution de la polyarthrite rhumatoïde sont normales. Les érosions osseuses apparaissent souvent après un an d'évolution.
L'examen du liquide synovial et la biopsie de la synoviale peuvent donner des renseignements intéressants.
5. Diagnostic différentiel
Certaines pathologies peuvent avoir des symptômes similaires mais ne sont pas à confondre avec la polyarthrite rhumatoïde
• L'arthrose ;
• Le rhumatisme articulaire aigu ;
• La spondylarthrite ankylosante ;
• La goutte ;
• Le syndrome de Felter ;
• Le lupus érythémateux ;
6. Évolution
La polyarthrite rhumatoïde est une maladie de longue durée qui le plus souvent reste active toute la vie. Elle évolue en général par poussées, surtout au début, et progresse vers une aggravation lente. Chaque poussée est suivie par une période d'accalmie, les symptômes sont alors moins intenses ou peuvent même disparaître.
Parfois survient une rémission, spontanée ou après traitement, dont la durée est variable. Après 10 ans d'évolution, la moitié des malades mène encore une vie active. Si la maladie n'est pas traitée en revanche, elle va s'étendre à d'autres articulations. Ces dernières se déforment, les doigts se plient en prennent une forme de Z, ce qui complique les gestes de la vie quotidienne. Les pieds sont touchés dans 90% et occasionnent une gêne pour marcher.
Un suivi de la maladie par le médecin traitant et le rhumatologue est important. Il permet de surveiller l'évolution de la maladie, planifier les soins et évaluer l'efficacité des traitements ainsi que les possibles effets secondaires.
7. Traitement
La prise en charge globale de la polyarthrite rhumatoïde associe
• Des médicaments du traitement de fond,
• Des traitements symptomatiques ou de crise (antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens ou stéroïdiens),
• Des thérapeutiques locales (ponctions évacuatrices, infiltrations de corticoïdes, synoviorthèses à l'acide osmique...),
• Des mesures de réadaptation fonctionnelle(appareillages de repos, ergothérapie, kinésithérapie...),
• Une prise en charge psychologique,
• Parfois des gestes chirurgicaux.
Globalement, les objectifs de la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde sont de soulager la douleur, de stabiliser les lésions existantes et d’éviter la survenue de nouvelles lésions, de limiter les dommages et la progression de la maladie et d’améliorer la qualité de vie du patient. Pour cette raison, il est recommandé de faire cette prise en charge et le suivi en milieu spécialisé en incluant des spécialistes et une équipe pluridisciplinaire de professionnels de santé.
La grossesse entraîne souvent une amélioration des troubles mais les traitements de fond doivent être interrompus du fait des risques pour le fœtus.
- Les médicaments
Actuellement on distingue deux types de médicaments à utiliser contre la polyarthrite rhumatoïde.
Les médicaments pour traiter les crises
Ils ont pour objectif de soulager rapidement les symptômes
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) soulagent la douleur mais n’ont aucun effet sur la progression de la maladie. Il faut prendre en considération ses effets secondaires, notamment au niveau de la muqueuse gastrique, cutané ou rénale, en particulier chez les personnes âgées. Ces médicaments sont donc à prendre au cours des repas;
• Dans certains cas, des antalgiques comme le paracétamol sont prescrits mais leur efficacité est moindre que les AINS;
• Les corticoïdes administrés par voie orale à faible dose soulagent plus rapidement les symptômes que les AINS et peuvent également ralentir la progressionde la maladie. Ils sont le plus souvent utilisés à la dose minimale efficace pour éviter leurs effets indésirables. Lorsqu’ils sont prescrits pour une durée supérieure à 3 mois, il faut être vigilant en ce qui concerne une éventuelle fragilisation osseuse et joindre parfois d’autres médicaments pour renforcer l’os;
Les corticoïdes peuvent également être utilisés en injection intra-articulaire dans le but de soulager rapidement les symptômes. Un délai de 3 mois entre deux injections doit néanmoins être respecté.
- Les traitements de fond
L’objectif de ces traitements est de freiner l’évolution de la polyarthrite rhumatoïde. Dans la mesure où leur action est ressentie après un certain temps, ils sont prescrits avec des traitements de crise pendant les premières semaines.
• Les immunosuppresseurs sont prescrits seulement dans les formes graves( azathioprine , cyclophosphamide , chlorambucil , ciclosporine A ,et surtout le méthotrexate qui constitue le traitement de première ligne) ont des effets secondaires à surveiller. Leurs effets demandent 2 ou 6 mois pour se manifester; de ce fait, ils doivent être associés aux anti-inflammatoires à doses suffisantes au début. Ce n'est qu'ensuite que ces derniers pourront être diminués. L'action de ces produits tend à s'épuiser au fil des années. Le traitement de fond doit être poursuivi indéfiniment tant qu'il est efficace et bien toléré;
• Un immunomodulateur comme le léflunomide ou la sulfasalazine est prescrit le plus souvent lorsque l'utilisation du méthotrexate est impossible ou inefficace. Il agit principalement en bloquant la prolifération de cellules responsables de la réaction immunitaire ; exagérée dans la polyarthrite rhumatoïde;
• Les antipaludiques de synthèse comme la chloroquine ou l’hydroxychloroquine sont également utilisés en association avec le méthotrexate ou la sulfasalazine chez certains patients mais leurs effets indésirables potentiels au niveau oculaire imposent un examen régulier de la rétine;
• Les agents dits anti-TNF (représentés par l'infliximab , l'etanercept, l'adalimumab, le certolizumab, le golimumab) sont prescrits seuls ou en association avec le méthotrexate ou un autre traitement de fond dans les cas de polyarthrite rhumatoïde sévère. Ces médicaments sont des protéines issues des biotechnologies. Elles permettent de bloquer l'action du facteur de nécrose tumorale ou TNF (Tumor Necrosis Factor). Celui-ci est fortement impliqué dans les phénomènes immunitaires et son inhibition réduirait les symptômes de la maladie. Les patients doivent être surveillés régulièrement pour dépister un signe évoquant une infection, conséquence de ce traitement immunosuppresseur (ou immunomodulateur).
- La rééducation fonctionnelle
Kinésithérapie, ergothérapie, etc. Ces pratiques permettent de ralentir les déformations. On utilise aussi des plâtres amovibles ou des attelles de repos pour soulager les articulations.
8. Conseils pour mieux vivre avec la maladie
Différents conseils ainsi qu'une information et éducation facilitent la vie quotidienne des patients
• Du repos, d'autant plus pendant les poussées ;
• Se faire aider au domicile ;
• Au travail, on peut envisager une procédure de reclassement ou négocier un aménagement du poste de travail;
• Aménager la maison en tenant compte de l'ankylose des mains: modifications des portes, des verrous, des robinets, des WC, de la salle d'eau...;
• Utiliser des instruments adaptés : brosse et peigne à long manche, couverts à gros manches, crayons et stylos de fort diamètre...;
• Supprimer les boutons sur les vêtements et les remplacer par des scratch ;
• Utiliser des chaussures sans lacet et des appareils pour mettre les bas...
