08/02/2018
Aclarando conceptos sobre la celulitis.
Dr. I. Ordiz
Lo que conocemos popularmente como celulitis es el inestetismo más frecuente y peor tolerado que solicita tratamiento en las consultas de Medicina Estética.
Pero, ¿realmente podemos hablar de alteración o enfermedad al referirnos a una entidad clínica que afecta a casi el 100% de las mujeres postpuberales, sin predominio racial y sin casi afectar a la población masculina? O, ¿es una especie de pandemia cultural?
Cuando hacemos una revisión bibliográfica sobre la celulitis, llama mucho la atención que no existan estudios publicados en la literatura médica internacional(1) sobre esta situación clínica y que prácticamente todas las menciones que se encuentran en Internet tienen una clara relación económica y aparecen multitud de propuestas, supuestamente terapéuticas que mueven ingentes cantidades de dinero, lo cual ha llevado a algunos autores a plantearse si la celulitis es una enfermedad real o un negocio (2) . Lo peor no es la ineficacia de la mayoría de los tratamientos propuestos sino el hecho de que en algunos de ellos se juega con la salud de la mujer, la cual, en sentido estricto, no era “paciente” antes de iniciado su tratamiento puesto que no se la podía considerar enferma.
La disposición femenina de la grasa, lo que erróneamente se interpreta como celulitis, ha acompañado a la especie humana desde que una primate, nuestra abuela, se puso sobre sus patas traseras y tuvo que mantener en su útero un feto durante 9 meses, darle de mamar durante otro tanto y llevarle en su regazo hasta que la cría fuese capaz de sostenerse por sí sola, mientras ella recolectaba bayas y frutas silvestres con las que alimentarse y recorría el territorio que constituía su ecosistema. Parece ser que ese fue el motivo por el que el centro de gravedad de la hembra de la nueva especie se desplazase hacia atrás por el peso de su vientre, de sus mamas y de sus crías (3).
En algún momento determinado, el macho de la especie se percató de que aquellas hembras que tenían más cantidades de grasa en sus caderas cumplían mejor el papel de madre, eran las que transmitían de forma más adecuada los genes que garantizan la supervivencia de la especie por lo que fueron consideradas como el top-ten de la feminidad. El índice cintura/cadera lo más próximo a 0’7 se asoció a máxima fecundidad y capacidad reproductiva. Esta imagen quedó representada en la multitud de figuras femeninas encontradas en yacimientos prehistóricos: todas esas Venus presentan mayor o menor grado de lo que hoy consideramos celulitis.
La celulitis, por tanto, puede ser considerada como una “enfermedad” reciente, tal y como se demuestra de forma reiterada en multitud de expresiones artísticas de todas las épocas, donde el cuerpo de la mujer es el protagonista.
En la actualidad parece que la patología está en no aceptar como natural la disposición s*xual de la grasa femenina; como dice Jean-Louis Étienne (4), es una especie de pandemia cultural sabiamente abonada por el comercio de la belleza.
El dismorfismo s*xual no existe prácticamente en la infancia. Aparece con la pubertad con una clara influencia hormonal. Los estrógenos no sólo son importantes para la distribución del tejido graso sino también para el modelo de desarrollo óseo femenino que predispone a la mujer a un mayor riesgo de padecer osteoporosis en la edad adulta (5).
Muchos autores reconocen la importancia de la pubertad en la edad adulta y en la salud a largo plazo, de tal manera que la composición corporal en la adolescencia predice la composición corporal del futuro adulto y nos permite intervenir de forma temprana frente a posibles riesgos de enfermedad (6)(7).
El tejido adiposo representa de un 10% a un 25% del peso corporal de un individuo. Desde hace unos años está adquiriendo más relevancia su importancia al comprobarse que actúa como un órgano endocrino capaz de realizar multitud de tareas metabólicas, liberar gran cantidad de mediadores químicos, intervenir de forma activa en el metabolismo tanto de lípidos como de glúcidos y ser responsable de la aparición de enfermedades como la hipertensión arterial o la diabetes mellitus; ya no es solo un almacén de grasa. Por tanto, podemos considerarlo en su conjunto, como el mayor órgano de nuestra economía. En base a sus múltiples funciones podemos explicarnos su plasticidad (puede aumentar y disminuir de tamaño sin estallar o colapsar), su gran contenido en mitocondrias (que oxidan los triglicéridos), su contenido en vacuolas grasas (como almacén de energía) y su gran vascularización.
La distribución grasa es un carácter s*xual secundario. En la mujer hay una localización inferior, de cintura para abajo, conformado la imagen en pera. Una de las razones de este hecho es la expresión de una enzima que es la clave del almacenamiento de los lípidos, la lipoprotein-lipasa, que en los varones se expresa mucho más en la grasa abdominal y en las mujeres en la grasa peripelviana.
La multiplicación celular de los adipocitos se lleva a cabo en dos momentos de la vida del individuo: en la infancia y en la pubertad. La formación de nuevas células grasas depende del tipo de dieta del sujeto, sobre todo de su contenido en hidratos de carbono y en grasas. Es una formación celular “bajo demanda” y el problema que se puede plantear a medio-largo plazo es que la adquisición de nuevas células grasas parece ser un proceso irreversible. Esto quiere decir que en las obesidades que aparecen en la infancia o durante la pubertad, predomina la hiperplasia sobre la hipertrofia que es más notable en las obesidades tardías.
La diferenciación de los adipocitos es un proceso muy complejo regulado por multitud de hormonas, citoquinas y factores de crecimiento entre los que destacan la insulina, los glucocorticoides, la tiroxina, el ácido retinoico, el factor de crecimiento epidérmico, el factor de necrosis tumoral alfa, entre otros.
Pero la capa grasa no es uniforme sino que tiene dos capas separadas por la fascia superficial o de Camper: una capa externa (capa areolar), subdérmica, con adipocitos grandes globulares dispuestos verticalmente y vascularizada por vasos sanguíneos frágiles; y una profunda (capa lamelar) con células más pequeñas, dispuestas horizontalmente y con un riego sanguíneo dependiente de vasos más gruesos. La capa superficial se engruesa en la región glúteo-femoral y a este nivel los adipocitos son más resistentes a la lipolisis porque son más ricos en receptores adrenérgicos alfa-2 antilipolíticos sobre los que, además, actúan los estrógenos potenciando su respuesta antilipolítica.
Entre las células grasas existen septos de tejido conectivo que pueden orientarse de distintas formas (8) : perpendiculares a la superficie cutánea, paralelas a ella o en ángulo de unos 45º. Las mujeres con celulitis tienen mayor porcentaje de septos perpendiculares y oblicuos que las mujeres sin celulitis, o los varones en los que predominan los septos paralelos. Se ha hecho un estudio mediante técnicas de microimágenes de resonancia magnética que desvela las diferencias en el tejido subcutáneo en lo que respecta al s**o, el BMI y el grado de celulitis (9) . En las mujeres con celulitis con un BMI mayor de 30 se observa que existen menos septos entre los lóbulos adiposos y mayor extrusión de tejido adiposo hacia la dermis. La dermis está más delgada que en mujeres sin celulitis.
Todos los autores parece que se ponen de acuerdo en trazar una línea entre la disposición ginoide normal y la aparición de anomalías circulatorias en el tejido graso como el inicio de lo que conocemos como celulitis y se da mucha importancia factores endógenos (como los estrógenos) y exógenos, como el tabaco. La toma de anticonceptivos orales con gran componente en estrógenos puede alterar el tono y la permeabilidad vascular iniciando el proceso celulítico que se autoperpetúa en círculo vicioso.
El incremento de peso acentúa la apariencia de la celulitis (10) por lo que se infiere que una dieta que reduzca el BMI de la paciente debería de hacer lo contrario; pero la pérdida de peso no siempre se asocia con una mejoría de la celulitis(11) . Por el contrario, se da el hecho paradójico de que empeora la situación.
Algo similar ocurre respecto al deporte, ya que el hecho de que los estrógenos constituyan un sistema altamente eficaz de almacenamiento energético mediante las grasas, las quemadas durante el ejercicio no son precisamente las localizadas en los territorios celulíticos sino las de movilización rápida, y una vez finalizado el esfuerzo físico las grasas circulantes no destruidas se acumularan en las zonas celulíticas agravando el proceso (12). Por tanto, a la hora de aconsejar a nuestras pacientes celulíticas una corrección dietética o la realización de ejercicio físico debe imponerse el sentido común y no adoptar medidas a la moda que no cumplen criterios científicos.
¿Cómo es posible explicar esto?
En todos los mamíferos, el tejido adiposo (blanco) está localizado a nivel subcutáneo, sobre todo en la zona abdominal y femoral (un 50% de todo el tejido graso), intrabdominal y perivisceral (otro 15%), entre los músculos (un 8%) y disperso entre órganos linfoides, en las cuencas de los ojos, en los pliegues cardiacos, etc. Ya hemos visto que el tejido graso está dispuesto en capas y que en algunas localizaciones se engruesa para formar zonas de esteatomeria o grandes acumulos. En la mujer son las localizaciones peripelvianas, cara interna de rodilla y abdomen las que más preocupan.
También hemos mencionado que el tejido graso es un tejido de intercambio con múltiples funciones por lo que debe estar muy bien vascularizado para poder cumplir su función energética aportando ácidos grasos y glicerol a los órganos necesitados de energía inmediata. El metabolismo es muy intenso y las labores logísticas necesitan un control estricto y adaptado a la localización en la que está la grasa y a sus funciones, papel llevado a cabo por las catecolaminas.
Los receptores adrenérgicos (para las catecolaminas) del tejido graso pueden ser de dos tipos: o antilipolíticos (los alfa-2) o prolipolíticos (los beta-3). Dependiendo de que el adipocito tenga más receptores de un tipo que de otro, su respuesta será diferente frente al mismo estímulo. Por ejemplo, los adipocitos que forman la grasa visceral, tienen una relación más o menos 1/1 de receptores antilipolíticos/receptores lipolíticos; a nivel abdominal, la relación de dichos receptores es más o menos de 2 a 4 (predomina el efecto antilipolítico); y en los adipocitos de la zona perifemoral la relación puede llegar a ser mayor de 6 (efecto marcadamente antilipolítico).
Conjuntamente con los receptores adrenérgicos, los adipocitos también tienen receptores de estrógenos (también denominados alfa y beta), como no podría ser de otra manera al tratarse de un tejido con dismorfismo s*xual marcado. El estradiol estimula los receptores alfa-2-adrenérgicos antilipolíticos sucutáneos pero no tiene efecto sobre los receptores beta-3 más abundantes en el tejido graso perivisceral, por lo que favorecen la acumulación de grasa en las zonas con mayor presencia de celulitis.
Desde el punto de vista práctico la mayor o menor presencia de receptores adrenérgicos y estrogénicos en determinadas zonas nos explica porqué no existe una dieta “anticelulítica” que realmente sea efectiva para bajar el volumen en esas localizaciones concretas. O porqué en la segunda fase del ciclo menstrual se produce un aumento del volumen corporal que desaparece en el momento de la regla y que erróneamente puede interpretarse como debido a un incremento del tejido graso cuando en realidad es retención hídrica.
Como dice Orbach en la página 196 y ss de su libro La tiranía del culto al cuerpo (Editorial Paidos, 2010), “tener un cuerpo en forma, ágil, saludable y hermoso se ha convertido tanto en una ambición como en una obligación para millones de personas (…) Se ha creado un clima cultural en el que mejorar el aspecto y las funciones de nuestro cuerpo se ve como una responsabilidad personal crucial (…) A lo largo y ancho del mundo, mujeres y niñas tratan de lidiar con la asimetría de las imágenes que se proyectan y sus propios intentos por encontrar un lugar y un cuerpo del que pueden vivir”. Más adelante, la misma autora se hace eco de “las dificultades ordinarias con las que las mujeres se topan en su intento por construir una corporalidad segura frente al permanente ataque de las imágenes que nos hacen adoptar una actitud hipercrítica sobre nuestra propia imagen (…) las mujeres nos enfrentamos hoy en día a un mundo visual que no hemos creado”.
No es difícil imaginarnos una mujer “aquejada” de celulitis que decide seguir una dieta a la moda, generalmente lo que conocemos como “dieta milagro”, en su particular “operación bikini” para preparase para lucir tipo en la playa.
Pero el problema se plantea cuando el organismo no “quiere” responder a las medidas impuestas por los hacedores de moda o los sádicos que consideran normal que una mujeres de cuarenta años entre en una talla de niña prepuber.
La función logística del adipocito con respecto a la energía es muy compleja y eficiente ya que es la forma de almacenaje que ocupa menos espacio y aporta el máximo rendimiento. Una parte de las calorías ingeridas se manejan como grasa de reserva. Si nos ponemos a dieta, el cerebro primitivo detecta que ha habido una bajada en la ingesta calórica pero no “sabe” si es adrede o porque realmente estamos pasando por una fase de escasez de alimentos por lo que intentará guardar más calorías en el tejido graso para compensar el déficit en el futuro, y las guardará en el tejido graso profundo que es más reacio a intercambios rápidos por tener más receptores antilipolíticos.
Teniendo en cuenta que las zonas celulíticas tienen más receptores alfa-2-adrenérgicos que beta-3, comprenderemos que son muy reacias a “soltar” sus grasas por lo que el organismo liberará las grasas de más fácil movilización, con mayor presencia de receptores beta-3. El resultado es que adelgazará la capa externa de grasa, aquella que en cierta medida difuminaba y armonizaba la silueta en la zona peripelviana, dejando de manifiesto la tan temida grasa celulítica.
Cuando la mujer se vuelva a mirar en el espejo, se encontrará con que habrá bajado de peso, seguramente, pero su “culotte de cheval” será más evidente. Y de ahí la frustración que, en parte, se ahoga volviendo a la alimentación que tenía antes de iniciar la dieta. Como durante el tiempo que estuvo a dieta el organismo lanzó la alarma de una posible situación de escasez de alimentos, predispuso a sus adipocitos ricos en receptores antilipolíticos a captar y almacenar más grasa para “por si acaso”, con lo que la mayor parte de las calorías que nuevamente se vuelven a ingerir se acumulan precisamente en ellos, lo cual incrementará la temida situación de celulitis. Un adipocito que capta mejor las grasas y no las cede tan fácilmente irá hipertrofiándose de forma progresiva. La Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas refiere que un 95% de las personas que pierden peso con una dieta milagro vuelven a recuperarlo.
Además los trabajos de Smalls y cols (2006) mencionados anteriormente (ver bibliografía) ponen de manifiesto mediante el uso de escáneres laser tridimensionales que en algunas circunstancias no se producen variaciones en el aspecto de la piel de naranja o de canapé en pacientes que han perdido casi 22 kilos (48 libras) en 24 semanas.
¿Qué debemos hacer?
En primer lugar, no aceptar la “globalización” en cuanto no aceptar la falsa imagen de mujer ideal que nos intentan imponer. Volviendo a Orbach (página 201, opus cit) “las preferencias estéticas de las sociedades tradicionales quedan apartadas a un lado a medida que las jóvenes generaciones van abandonando los cuerpos con los que han crecido y optan por el cuerpo occidentalizado”.
Un estudio llevado a cabo recientemente en tribus aisladas de Papua Nueva Guinea, Indonesia, Samoa o Nueva Zelanda, que no han recibido ningún tipo de “intoxicación” cultural a través del cine, televisión, prensa, Internet o cualquier otro medio del que disponemos en los países “civilizados” sugiere que un índice cintura/cadera bajo (mayor de 0’7) es el rasgo principal del atractivo femenino, independientemente del índice de masa magra (BMI)(13) aunque debe estar en concordancia con otros parámetros como la anchura de los hombros (14) .
La globalización (en general) ha hecho que nuestro modo de vida haya cambiado de una forma impensable hace solo 50 años. En nuestro entorno, la dieta mediterránea fue apartada de la vida cotidiana porque se nos impuso la comida basura y los fritos en detrimento de alimentos tradicionales (los potes de las guisanderas, con legumbres, cereales integrales e hidratos de carbono complejos, con bajo contenido graso y proteico) con un índice glucémico muy bajo que no hacen trabajar al páncreas a marchas forzadas de tal manera que sintetiza insulina en mayores cantidades de las que se necesitan. El exceso de insulina favorece la liposíntesis y el acumulo de grasa.
No le damos la importancia que tiene a la alimentación. Nuestros supermercados se llenan de productos fuera de temporada que han sido transportados miles de kilómetros para estar en nuestra mesa sustituyendo a alimentos más acordes con las estaciones anuales y pagamos fortunas por comer unas cerezas insípidas en diciembre.
Se conoce el hecho de que no todos los individuos responden a la ingesta de alimentos de la misma forma y conocemos casos particulares en los que no podemos explicarnos la delgadez mantenida de un individuo con altas ingestas calóricas o el sobrepeso de otro que pasa su vida controlando calorías de forma real. Parece que esto depende de los circuitos cerebrales que controlan la saciedad y que se forman durante el desarrollo embrionario pero no siempre se expresan de la misma forma ya que están influidos no sólo por factores genéticos sino también por factores epigenéticos y ambientales(15) . Por eso, cada persona es un mundo y debemos individualizar en la medida de lo posible su ingesta adoptando una dieta equilibrada tipo mediterránea (abundantes cereales y derivados, legumbres, frutas, frutos secos, hortalizas y verduras; menores cantidades de pescado, aves, huevos y derivados lácteos, y menores cantidades de carne) condimentado con aceite de oliva y regado con una copa de vino rico en resveratrol.
El tabaquismo es uno de los factores exógenos desencadenantes y agravantes de la celulitis más importante. Actúa de forma negativa sobre el control de la microcirculación del tejido graso originando aumento de la presión capilar responsable de edema intersticial.
Algo similar podríamos decir sobre el uso de ropas ajustadas, tacones altos mantenidos durante horas diariamente, ligas o el estreñimiento crónico, circunstancias que dificultan el retorno venolinfático de las extremidades inferiores y agravan los casos de celulitis.
¿Cómo enfocar su tratamiento?
Frente a la celulitis se han planteado tratamientos médicos (excluyendo los quirúrgicos) de todo tipo, físicos y químicos; mediante el uso de sofisticados equipos o simplemente utilizando las manos de un terapeuta. Todos estos tratamientos exigen una formación adecuada y el conocimiento de sus bases teóricas para evitar la aparición de efectos secundarios o iatrogenias serias. Es evidente que debe ser multidisciplinar, en el que deben intervenir profesionales de diversos ámbitos y estamentos y la colaboración de la interesada.
En primer lugar debemos atajar los factores agravantes, como es el peso, con las particularidades que hemos mencionado anteriormente huyendo de las llamadas dietas milagro y recurriendo a la alimentación tradicional en la medida de lo posible.
En cabina se pueden emplear técnicas físicas como la Endermología®, la presoterapia cíclica positiva, la iontoforesis, corrientes de diversos tipos, el linfodrenaje manual Vödder, etc. Evitaremos maniobras de amasamientos que provoquen hematomas o simplemente dolor ya que pueden comprometer aún más la situación vascular de la paciente.
Los cosméticos pueden ser aplicados por la propia paciente. Son clásicos los formulados con cafeína o aminofilina que actúan favoreciendo la lipólisis. Otros preparados llevan extractos de plantas, como el Hamamelis, el ruscus, la centella asiática, el ginkgo biloba, los citrus, o el aesculus, por ejemplo; todos ellos están dotados de efectos vasculoprotectores. La cola de caballo actúa como drenador y antiedema. Algunos de los fitoextractos empleados tópicamente parecen actuar a través de la modulación de los canales de las acuagliceroporinas de los adipocitos, particularmente la Dioscorea opposita, que provoca un incremento dosis-dependiente de la liberación de glicerol (16).
Entre las propuestas más recientes nos encontramos el uso tópico de sildenafilo para corregir los factores microcirculatorios y la hipoxia del tejido graso.
Conclusión
La celulitis es, por lo que hemos intentado desarrollar, un problema muy complejo en el que están presentes factores de tipo emocional, factores físicos y factores ambientales. Su tratamiento no puede ser simple y siempre debemos de tener en cuenta que no es una enfermedad.
Bibliografía
1.Terranova F, Berardesca E, Maibach H. Cellulite: nature and aetiopathogenesis. Int J Cosmt Sc, 2006; vol 28, Issue 3, pag 157-167.
2. Nürnberger F, Müller G. So called cellulite: an invented disease. J Dermatol Surg Oncol, 1978; 4: 221-229.
3. Pawlowski B, Grabarczyk M. Center of body mass and the evolution of female body shape. Am J Hum Biol. 2003; 15: 144-150.
4. En: La Cellulite, Ed. Privat, Toulouse, 1997 pagina 8.
5. Wells JC. Sexual dimorphism of body composition. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2007 Sep;21(3):415-30.
6.Loomba-Albrecht LA, Styne Dm. Effect of puberty on body composition. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009; 16:10-15.
7.Siervogel RM, Demerath EW, Schubert C, Remsberg KE, Chumlea WC, Sun S, Czerwinski SA, Towne B. Puberty and body composition. Horm Res. 2003;60(Suppl 1):36-45.
8.Querleux B, Cornillon C, Jolivet O, Bittoun J. Anatomy and physiology of subcutaneous adipose tissue by un vivo magnetic resonance imaging and spectroscopy: relationships with s*x and presence of cellulite. Skin Res Technol, 2002; 8(2): 118-124.
9.Mirrashed F, Sharp JC, Krause V, Morgan J, Tomanek B. Pilot study of dermal and subcutaneous fat structures by MRI in individuals who differ in gender, BMI, and cellulite grading. Skin Research and Technology, 2004; 10: 161-168.
10.Khan M, Victor F, Rao B, Sadick N. Treatment of cellulite. Part II: advances and controversies. J Am Acad Dermatol, 2010; 62: 373-384.
11.Smalls L, Hicks M, Passeretti D, Gersin K, Kitzmiller W, Bakhsh A, Wickett R, Whitestone J, Visscher M. Effect of weight loss on cellulite: gynoid lypodystrophy. Plast Reconstr Surg, 2006; 118: 510-516.
12. O’Sullivan AJ. Does oestrogen allow women to store fat more efficiently? A biological advantage for fertility and gestation. Obes Rev 2009; 10: 168-177.
13.B J Dixson et al. Male preferences for femane waist-to-hip ratio and body mass index in the Highlands of Papua New Guinea. American Journal of Physical Anthropology, 2009. Publicado online en www.interscience.wiley.com.
14.Donohoe M, Hippel W, Brooks R. Beyond waist-hip ratio: experimental multivariate evidence that average women’s torsos ar most attractive. Behavioral Ecology. Advance access published May 21, 2009.
15. Horvath TL, Sarman B, García-Cáceres C, Enriori PJ, Sotonyi P, Shanabrough M, Borok E, Argente J, Chowen JA, Perez-Tilve D, Pfluger PT, Brönneke HS, Levin BE, Diano S, Cowley MA, Tschöp MH. Synaptic input organization of the melanocortin system predicts diet-induced hypothalamic reactive gliosis and obesity. Proc Natl Acad Sci U S A. 2010 Aug 17;107(33):14875-80. Epub 2010 Aug 2.
16. Cals-Grierson MM. Modulation of activity of the adipocyte aquaglyceroporin cannel by plant extracts. Int J Cosmet Sci, 2007; 29: 7-14.
17. Altabas K, Altabas V, Berković MC, Rotkvić VZ. From cellulite to smooth skin: is Vi**ra the new dream cream? Med Hypotheses, 2009; 73: 118-119.
