21/12/2025
"Pensez à être vigilant !"
Dans l’aviation, on ne demande pas aux pilotes d’“être plus vigilants”.
On conçoit des systèmes qui rendent l’erreur presque impossible.
En santé ?
Pour le médicament injectable, on fait souvent l’inverse.
👉 Ampoules qui se ressemblent
👉 Seringues non standardisées
👉 Préparations manuelles sous pression temporelle
👉 Et, en guise de réponse… « soyez vigilants » ou « il suffit de lire »
Comme le rappelle Peter Hambly, la sécurité médicamenteuse reste l’angle mort des facteurs humains : "le problème n’est pas l’humain, mais le système dans lequel on le place"
La vraie question n’est donc pas “comment faire plus attention”,
mais comment concevoir des organisations, des pratiques et des outils qui tiennent compte de nos limites humaines.
C’est exactement l’objectif de notre parcours Sécurité médicamenteuse de la SafeTeam Academy :
1️⃣ comprendre les mécanismes d’erreur (facteurs humains, pression, interruptions),
2️⃣ identifier les “trappes à erreurs” du circuit du médicament,
3️⃣ passer d’une culture de la vigilance individuelle à une culture de sécurité des patients systémique,
4️⃣ s’appuyer sur la simulation, des cas concrets et le débriefing pour changer durablement les pratiques.
Parce qu’en sécurité médicamenteuse, “être prudent” n’est pas une stratégie robuste, il faut concevoir des systèmes sûrs.
Merci à Martin Bromiley et Nathalie Robinson pour le partage.
https://www.safeteam.academy/product/etre-acteur-de-la-securite-medicamenteuse-p38
Source : https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/25160435251404276