13/10/2013
שאלון המפרט את מצב העיניים שלנו
1. כל מי שנרשם לסדנא,אני מבקשת שיענה על שאלון זה. . אני מבטיחה לשמור על סודיותכם. . תשובותיכם יקלו עליי בהכנת הסדנא. אני אנסה ככל שאוכל להתייחס לבעיות שתציינו. יש לציין גיל ושם.
2. בדף ההחזר למספר רק את מספר השאלה. בשאלות סגורות לציין רק את האפשרות שבחרתם. בשאלות פתוחות לענות על השאלה בקצרה.
להלן השאלות
1. האם את/ה חש/ה מתח ועייפות בעיניים ו/או באזור העיניים ,במהלך שעות היום?
א. כן ב. לא ג. לעתים קרובות ד. לעתים רחוקות
2. האם את/ה חש/ה מתחושת צריבה ואו כאבים בעיניים?
א. כן ב. לא ג. לעתים קרובות ד. לעתים רחוקות
3. האם הינך סובל /ת מתופעה של דמעות מהעיניים בצורה בלתי נשלטת?
א. כן ב. לא. ג. לעתים קרובות ד לעתים רחוקות
4 האם יש לך קמטוטים רבים יחסית סביב אזור העיניים?
א. כן ב. לא
5. האם את/ה סובל/ת מדלקות חוזרות ונשנות בעיניים?
א. כן ב. לא. ג. לעתים קרובות ד. לעתים רחוקות.
6. האם את/ה סובל/ת מאדמומיות בעיניים?
א. כן ב. לא ג. לעתים קרובות ד. לעתים רחוקות
7. האם את/ה סובל/ת מיובש בעיניים?
א. כן ב. לא ג. לעתים קרובות ד. לעתים רחוקות.
8. האם הינך סובל /ת מבעיה של סינוור בשעות היום ?
א. כן לא. ג. לעתים קרובות ד. לעתים רחוקות
9.האם הינך סובל מבעיה של סינוור בשעות הערב , בעיקר במהלך נהיגה?
א. כן ב. לא ג. לעתים קרובות ד. לעתים רחוקות
10. האם הינך מרכיב משקפי שמש במהלך שעות היום ?
א. כן ב. לא ג. לעתים קרובות ג. לעתים רחוקות
11. האם את/ה סובל מקוצר ראיה ( אי יכולת טובה לראות למרחוק)?
א. כן ב. לא.
12..במידה וענית /ה תשובה חיובית לשאלה הקודמת . מה היא דרגת קוצר הראיה שלך? א. נמוכה ב. בינונית ג. גבוהה
13. מאיזה גיל הינך סובל /ת מקוצר ראיה? ( מיועדת לאלה שאנו על שאלות 11 -12)
א. ילדות ( עד גיל עשר) התבגרות ( עד גיל 21) הבוגרת
14.האם אתה/ה סובל /ת מזוקן ראיה ( קושי לראות פרטים מקרוב מגיל 40 ומעלה)?
א. כן ב. לא
מה היא דרגת הזוקן הראיה שלך ?
א. נמוכה ב. בינונית ג. גבוהה
15 האם אתה סובל גם מזוקן ראיה וקוצר ראיה?
א. כן ב. לא.
16. האם הינך מרכיב/ה משקפי ביפוקל או מולטיפוקל ( רק לאלה ענו על שאלה 14) א. כן ב. לא
17. האם יש הבדלים בין שתי העיניים? זאת אומרת שעין אחת רואה יותר טוב מהשנייה? א. כן ב. לא.
18. במידה ועניתם על תשובה 17 בחיוב. ציינו איזה עין היא החזקה?
א. עין ימין ב. עין שמאל.
19. לעונים על שאלה 18 לאיזה מרחק ראיה מתבטא השוני בין שתי העיניים?
א. לראיה מקרוב ב. לראיה למרחוק ג. לראיה מקרוב ורחוק. 20. האם את/ה יודע איזה עין היא הדומיננטית אצלך? ( אצל כולנו ישנה עין אחת שהיא דומיננטית יותר גם אם אין הבדלי תישבורת בין שתי העיניים)
א. עין ימין ב. עין שמאל.
21... האם הינך סובל /ת מאסטיגמטיזם ( שהתיקון במשקפיים הוא צילינדר)
א. כן ב. לא
22. האם עברת/ה אי פעם ניתוח בעיניים? אם כן . פרט איזה ?
23 האם הינך סובל/ת ממחלה פתולוגית בעיניים? כמו למשל קטרקט, גלאוקומה, ניוון רשתית ו/או אחרת .
24.האם הינך סובל /ת מכאבים באזור הראש הצוואר ו/או חגורת הכתפיים?
א. כן ב. לא.. ג.. לעתים רחוקות
הכותבת ומנחת הסדנא, רינת ישראלי מדריכה מוסמכת לשיטות שניידר ובייטס.
את השאלו יש לשלוח לרינת ישראלי במייל הזה
rinatiy485@walla.com
נייד 050-8915181
תודה על התייחסותכם.
