15/03/2020
להלן נייר עמדה לנשים בהריון בימי הקורונה:
הנחיות הועד לרפואת האם והעובר לגבי הדבקת COVID-19 בהריון
14/03/2020
עדכונים לגבי נגיף הקורונה מתקבלים על בסיס יומי ממשרד הבריאות ויש לעקוב אחר השינויים העדכניים בהנחיות. עדכון זה תקף ליום כתיבתו ויעודכן בהתאם להנחיות משרד הבריאות. המידע העולה מנייר זה מתייחס לכל הידוע עד כה על הדבקת נשים הרות ב COVID-19. מטופלות חשודות יוגדרו ע"פ הגדרת מקרה מטעם משרד הבריאות (נספח א').
נשים בהריון ככל הנראה אינן רגישות ביתר לנגיף הקורונה ביחס לאוכלוסיה רגילה. עד כה לא תועדו מקרי תמותה של נשים הרות.
רוב הנשים בהריון שיחלו יפתחו מחלה קלה.
טיפול ביולדת חולה - יש לבצע דיון מולטידיסיפלינרי שיכלול מומחה למחלות זיהומיות, מומחה אם-עובר ורופא מרדים לגבי תכנית הטיפול. יש להעריך לרבות ביצוע בדיקות הדמייה (צילום חזה או CT) ושאר טיפול כמו כל מטופלת שאינה בהריון כולל מתן חמצן, לפי הצורך, הימנעות מהעמסת נוזלים וטיפול אנטיביוטי אמפירי למניעת זיהום משני. ניטור עוברי יישקל באופן פרטני ע"פ חומרת המחלה האימהית, גיל ההריון וכו'. ככלל, במקרה של מחלה חמורה יש לתעדף טיפול באם ע"פ העובר. אין לדחות הדמיה או טיפול ביולדת בשל ההריון.
מקום האשפוז ייקבע על פי גיל ההיריון והמצב הקליני של היולדת ובדיון עם מומחה למחלות זיהומיות בהתאם להיערכות של כל אחד מהמוסדות הרפואיים.
ההחלטה על יילוד תקבע על פי מצבה הקליני של היולדת וכתלות בגיל ההיריון.
השפעה מילדותית - אין עדות להפלות בשליש ראשון או שני להיריון. אין עדות להדבקה עוברית ועל כן ככל הידוע היום אין עליה בסיכון למומים. קיים ככל הנראה סיכון ללידה מוקדמת (איאטרוגנית או ספונטנית).
העברה לילוד - ככל הנראה וע"פ תיאורי מקרה מסין (case series) אין עדות להעברה לעובר של הנגיף (ע"פ דגימות מי שפיר, דם חבל טבור, מטוש מהשיליה, הפרשות ילוד וחלב אם). תועד מקרה אחד של הדבקת ילוד ככל הנראה לאחר הלידה ממגע קרוב עם האם.
מתן סטרואידים לבשלות ריאתית - המידע הקיים קונטרוברסיאלי לגבי השפעת סטרואידים על מהלך המחלה וישנן עדויות גם להחמרה. לאור הנ"ל יש לשקול אינדיבידואלית מתן צלסטון בהתאם לגיל ההריון, חומרת המחלה וכו'.
ניהול לידה בהרות מאומתות/חשודות - ישנן עדויות לגבי שינויים בדופק העוברי על כן בתהליך הלידה מומלץ ניטור עובר רציף.
אופן הלידה –אין מניעה מלידה נרתיקית. נכון להיום ההמלצה היא ניתוח קיסרי ע"פ התוויות מילדותיות. אין מניעה מאלחוש איזורי. אין מניעה מזירוז. ניתוח קיסרי יבוצע בהתמגנות מלאה. אין מניעה מ- delayed cord clamping.
ניהול הלידה- יש ליידע את צוות היחידה למחלות זיהומיות ואת הניאנטולוגים לגבי הלידה. יש לנסות למזער את כמות אנשי הצוות הרפואי שיכנסו לחדר. הניטור האימהי יכלול מעקב סטורציה. ומאזן נוזלים. מומלץ לבצע ניטור עוברי רציף לאורך הלידה.
מעקב לאחר הלידה - נתונים מסין ממליצים על הפרדת יילוד ל- 14 יום מהאם למניעת הדבקה. עם זאת, לאור חשיבות ההנקה והחיבור לאם ובהעדר תיעוד למחלת יילוד קשה עד כה, ניתן לשקול אשפוז אם וילוד יחד בתנאי בידוד בתלות במצבה הרפואי של האם. מיקום האשפוז ייקבע בהתאם למצבה הקליני של האם, מצב היילוד, תנאי המרכז הרפואי והמלצות משרד הבריאות. אין מניעה מהנקה אם כי החשש העיקרי הינו העברת הנגיף בשל המגע הקרוב (droplets). לציין כי דגימות חלב אם לאחר הלידה מ-6 נשים שנדבקו נמצאו שליליות לנגיף. יש להקפיד על הנחיית האם לשמירה על הגיינה עם הילוד כמפורט:
• הקפדה על שטיפת ידיים לפני מגע עם הילוד, הנקה או האכלה בבקבוק
• מסיכה כירורגית לאם.
• במידה ושאיבת חלב/ האכלה בבקבוק - יש להקפיד על כללי חיטוי וניקוי המשאבה והבקבוקים. ניתן לשקול האכלה בבקבוק ע"י אדם נוסף בריא.
שחרור היולדת והילוד יהיו בהתאם להמלצות מומחה למחלות זיהומית (להמשך בידוד בית או באשפוז).
• ככלל, בטיחות הצוות קודמת לכל, יש להתמגן ע"פ ההנחיות המופצות ע"י משרד הבריאות ואז לתת את הטיפול המיטבי לאם ולעובר. במידה ונראה שיש סכנת חיים למטופלת/עובר יש לטפל בה בהקדם תוך שמירה על כללי ההתמגנות.
• בכל מקרה של חשד להדבקה בנגיף הקורונה יש לעדכן יועץ זיהומיות
• כל מטופלת מבידוד/ חשד להדבקה בקורונה/ קורונה מאומתת צריכה לעטות מסיכה כירורגית, בפרט במעברים בין חדרים. על המסכה להיות הדוקה פה ואף.
• לאחר בדיקת מטופלת חשודה/ בבידוד יש להקפיד על חיטוי של מכשיר המוניטור והאולטראסאונד וכל שאר הציוד שבא במגע עם המטופלת.
• מלווים – יש לבקש ממלווה של מטופלת חשודה להשאר איתה משך כל התהליך ולא להסתובב בבית החולים. ככלל, יש להגביל ולאכוף הנחיות לגבי מיעוט מבקרים.
בהתבסס על הידוע כיום ועל פי הנחיות משרד הבריאות כל מרכז רפואי ייערך בהתאם לקליטת הרות חשודות עם תסמינים נשימתיים או בעיות מילדותיות. מיקום הערכה ראשונית במלר"ד והאשפוז בהתאם לצורך ייקבע באופן פרטני בכל מרכז בדיון עם הגורמים הרלוונטיים. במידה והיולדת זקוקה לתמיכה נשימתית ובהתאם ליכולת של המרכז הרפואי מומלץ לאשפז בחדר עם לחץ אויר שלילי.
רפואת נשים אמבולטורית - נשים הרות יונחו כי במידה וחשש לחשיפה או תסמינים חשודים למחלה עליהן ליצור קשר עם גורם מוסמך בקופת חולים (רופא משפחה, אחות מרכז בריאות אישה, רופא נשים מטפל, מרכז שירות טלפוני). יש להמנע מלהגיע ישירות לקופת החולים או לבית החולים בדומה להמלצות לכלל האוכלוסיה. במידה ומתכננת להגיע למוסד רפואי, עליה להתריע על כך טלפונית למוסד.
מקורות:
• חוזר משרד הבריאות: הנחיות להתמודדות עם תחלואה מנגיף קורונה החדש COVID 19. עדכון 10 מתאריך 12.03.2020
• חוזר משרד הבריאות: נספחים להנחיות להתמודדות עם תחלואה מנגיף קורונה החדש, עדכון 10
• COVID-19 Virus Infection and Pregnancy - RCOG guidelines.
https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/coronavirus-pregnancy/covid-19-virus-infection-and-pregnancy/
• Rasmussen SA, Smulian JC, Lednicky JA, Wen TS, Jamieson DJ. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What obstetricians need to know. Am J Obstet Gynecol. 2020 Feb 24.
• Chen H, Guo J, Wang C, et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet. 2020; Published online February 12, 2020.
• Zhu H, Wang L, Fang C, et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr 2020.
