03/10/2022
Sindrome del Tunnel Carpale e Terapia Manuale: cosa dicono gli studi?
Ecco una recente revisione sistematica.
“L'efficacia della terapia manuale sul dolore, la funzione fisica e gli studi sulla conduzione nervosa nei pazienti con sindrome del tunnel carpale: una revisione sistematica e una meta-analisi”.
Questo studio è una revisione sistematica e meta-analisi per valutare l'efficacia della terapia manuale nel miglioramento dei sintomi della sindrome del tunnel carpale (STC), della funzione fisica e degli studi sulla conduzione nervosa.
Introduzione
La sindrome del tunnel carpale (STC) è considerata il risultato della compressione del nervo mediano nel tunnel carpale ed è una delle neuropatie dell'arto superiore più comuni. Studi recenti mostrano che la prevalenza e l'incidenza di CTS sono in aumento negli ultimi anni, causando importanti costi socioeconomici. I pazienti con CTS spesso riferiscono dolore, parestesia, disturbi sensoriali, debolezza alla mano e al polso, causando una diminuzione della funzione fisica che influisce sulle attività della vita quotidiana. A causa dell'elevata prevalenza di CTS, i suoi effetti sulle attività della vita quotidiana e il costo dell'assistenza sanitaria sono necessari per identificare i migliori approcci terapeutici. Sono state descritte cause secondarie di CTS tra cui trauma, condizioni metaboliche, infezioni, neuropatie o altri disturbi sistemici. Tuttavia, la maggior parte dei casi di CTS sono idiopatici.
Le linee guida cliniche raccomandano un trattamento conservativo per gestire i sintomi e la perdita di funzionalità dei pazienti con CTS da lieve a moderata. I principali trattamenti conservativi sono lo splintaggio, l'iniezione di steroidi, l'elettroterapia e la terapia manuale. La terapia manuale applicata ai pazienti con STC comprende diversi interventi come mobilizzazioni manuali e strumentali dei tessuti molli, massoterapia, mobilizzazioni o manipolazioni ossee e tecniche neurodinamiche, focalizzate sul sistema scheletrico o sui tessuti molli.
Come suggerito da studi precedenti, quando la CTS non ha una causa chiara (leggi causa idipatica), le applicazioni di terapia manuale potrebbero ridurre il legame epineurale nell'avambraccio e potrebbero migliorare lo scorrimento del nervo nel tunnel carpale durante il movimento del polso, delle dita o del gomito. Il numero di studi che analizzano gli interventi di terapia manuale è aumentato negli ultimi anni e hanno mostrato effetti positivi sui sintomi e sulla funzione fisica nei pazienti con CTS. Sebbene una recente revisione abbia valutato gli effetti dei trattamenti conservativi nei pazienti con CTS, al meglio delle nostre conoscenze, (prima di questo studio) non è stata eseguita alcuna revisione sistematica con meta-analisi al fine di valutare l'efficacia della terapia manuale (in maniera isolata) sui principali studi sui sintomi, la funzione e la conduzione nervosa nei pazienti con CTS.
Gli studi presi in esame hanno coinvolto 401 pazienti (52 maschi e 349 femmine) (direi che con questi numeri la CTS parrebbe una patologia decisamente “al femminile”) con un'età media compresa tra 44,97 e 54,2 anni. Tre studi hanno applicato le mobilizzazioni neurodinamiche basate su tecniche neurodinamiche di scorrimento e tensionamento, due studi hanno applicato la tecnica della fibrolisi diacutanea e uno studio ha applicato un approccio di stretching miofasciale.
Tutti gli studi inclusi in questa revisione sistematica e meta-analisi hanno misurato l'intensità del dolore. Quattro studi hanno considerato la funzione e cinque hanno valutato la conduzione nervosa.
Risultati
I risultati di questa revisione sistematica suggeriscono che il trattamento conservativo basato sulla terapia manuale è efficace per ridurre l'intensità del dolore e migliorare gli studi sulla funzione e sulla conduzione nervosa rispetto al controllo o alla simulazione nei pazienti con CTS.
A nostra conoscenza, questa è la prima meta-analisi che riassume gli interventi di terapia manuale nei pazienti con CTS. Prima di essa sono state pubblicate diverse revisioni sistematiche che includono diversi trattamenti conservativi come elettroterapia, splintaggio, esercizio terapeutico o farmaci.
Alla luce dei risultati, la nostra meta-analisi mostra differenze statistiche tra la tecnica di fibrolisi diacutanea e la simulazione o il controllo; tecniche neurodinamiche di stiramento e tensione per simulare la funzione dei sintomi e gli studi sulla conduzione nervosa. D'altra parte, non ci sono state differenze statistiche tra la mobilizzazione ossea e le tecniche neurodinamiche; inoltre, l'allungamento auto-miofasciale del legamento carpale non ha mostrato differenze significative sui sintomi o sulla funzione.
I risultati di questa meta-analisi sono coerenti con le precedenti revisioni sistematiche che hanno mostrato effetti positivi dopo il trattamento con terapia manuale sui sintomi e sulla funzione nei pazienti con CTS. In queste revisioni, l'intervento includeva tutti i trattamenti conservativi, mentre in questa meta-analisi è stato analizzato l'effetto degli interventi di terapia manuale in maniera isolata (tradotto: i risultati sono più “puliti” perché si è studiato e messo in relazione mele con altre mele invece che le mele con le pere, le albicocche e le banane, pure se sempre della stessa “famiglia-frutta” ossia tutti i trattamenti conservativi in maniera indistinta).
Gli effetti della fibrolisi diacutanea sono stati analizzati in due studi inclusi in quella meta-analisi. Hanno trovato differenze statistiche sull'intensità del dolore, sulla funzione, sugli studi sulla conduzione nervosa e sulla meccanosensibilità. Diversi autori hanno ipotizzato l'uso della mobilizzazione dei tessuti molli attorno al nervo mediano per diminuire la compressione e migliorare i sintomi nei pazienti con CTS. Sebbene non sia stato ancora studiato a fondo, sembra che il meccanismo della fibrolisi diacutanea possa influire sull'adesione dei tessuti (tradotto: la mobilizzazione meccanica strumentale riduce le aderenze e le fibrosi dei tessuti molli, e in aggiunta, aumenta la perfusione vascolare e dei fluidi intra ed extra cellulari, aumenta la tissotropia e la viscoelasticità dei tessuti trattari) e (di conseguenza) aumentare la mobilità del tessuto connettivo.
Pertanto, come suggerito da autori precedenti, la mobilizzazione strumentale dei tessuti molli dell'avambraccio e del polso potrebbe migliorare lo scorrimento del nervo mediano nel tunnel carpale nei pazienti con CTS.
I risultati osservati in questa meta-analisi mostrano che l'intervento passivo basato sulla terapia manuale ha migliorato significativamente la diminuzione dell'intensità del dolore. Questi risultati sono in accordo con studi precedenti che raccomandano l'uso di un trattamento conservativo per gestire i sintomi nei pazienti con CTS. Un modello completo precedentemente proposto potrebbe spiegare gli effetti positivi sull'intensità del dolore applicando la terapia manuale, il che significa che una forza meccanica della terapia manuale avvia una cascata di risposte neurofisiologiche dal sistema nervoso periferico e centrale responsabili degli esiti clinici.
Gli studi di conduzione nervosa sono il gold standard per la diagnosi di CTS per valutare la velocità di conduzione sensoriale e la latenza motoria distale. La correlazione tra questa variabile e i sintomi non è ancora chiara. Tuttavia, gli studi sulla conduzione nervosa hanno potenzialmente un grande valore non solo nella selezione dei pazienti per un trattamento specifico, ma anche nella valutazione obiettiva dell'efficacia del trattamento nella CTS, specialmente quando sono significativamente correlati alle misure di esito clinico. Le mobilizzazioni neurodinamiche e le tecniche di fibrolisi diacutanea hanno ottenuto una significatività statistica negli studi sulla conduzione nervosa dopo il trattamento. Non sono stati trovati studi precedenti che fornissero dati sulla differenza minima rilevabile nei valori ottenuti nei parametri neurofisiologici. I risultati di questa meta-analisi sono in accordo con studi precedenti che applicando il trattamento conservativo hanno ottenuto miglioramenti negli studi sulla conduzione nervosa ma differiscono da altri che non hanno mostrato differenze significative. Ancora una volta, è importante sottolineare che gli interventi sono stati applicati in isolamento rispetto a studi precedenti che combinavano molti trattamenti (mele con pere, albicocche e banane ricordi?).
L'analisi della qualità metodologica ha mostrato un'elevata qualità complessiva a supporto dei risultati osservati in questa revisione sistematica. Il pregiudizio più condiviso negli studi inclusi era la mancanza di accecamento del terapeuta (che non significa che si voleva menomare i terapeuti dello studio ma che semplicemente non è stato possibile, per limiti noti e non eliminabili, somministrare il trattamento manuale in “doppio cieco”) che ha somministrato la terapia e l'analisi per intenzione di trattare. Questi aspetti sono (chiaramente) comuni nelle precedenti revisioni di studi clinici che coinvolgono tecniche di terapia manuale.
Ci sono alcuni limiti di questa revisione sistematica e meta-analisi. Pertanto, i risultati ottenuti devono essere interpretati con cautela. In primo luogo, come si evince dallo studio sull'eterogeneità statistica della meta-analisi, gli studi inclusi hanno mostrato un'eterogeneità da moderata ad alta. Nonostante l'uso clinico di tecniche di terapia manuale, la mancanza di studi clinici randomizzati porta a riunire diverse tecniche sotto lo stesso concetto e quindi ad aumentare l'eterogeneità metodologica. A causa della variabilità della tecnica, il numero di sessioni e la durata totale del trattamento differiscono tra gli studi.
Per supportarne l'efficacia è necessaria una ricerca futura sull'applicazione della terapia manuale su pazienti con STC. Inoltre, un follow-up può essere interessante per analizzare se i miglioramenti vengono mantenuti a lungo termine.
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