19/10/2017
Edentulie mandibolari: le overdentures sono efficaci ed economiche se correttamente mantenute. Dalla letteratura i consigli
Costanza Micarelli
Il trattamento delle edentulie mandibolari con overdentures su impianti IODs è considerato da più di venti anni una soluzione efficace ed economica. L'efficacia ed il vantaggio di una terapia vanno però considerati alla luce delle complicazioni e dei relativi tempi e costi per risolverle, elementi di cui il paziente deve essere informato ed il clinico deve esser conscio al momento di proporla.
In assenza di un adeguato mantenimento e di un follow-up standardizzato che consenta al clinico di stimare in anticipo le necessità di re-intervento, anche una terapia semplice ed economica può causare disagi al paziente e costi imprevisti per la presenza di complicanze biologiche e meccaniche non preventivate.
Il valore per i clinici di questa revisione sistematica, che esamina i lavori rilevanti usciti dopo il 2004, sta nel suggerire un protocollo di richiami di cui il paziente deve essere messo a parte nel momento del piano di trattamento, e nello stimare da un esame della letteratura disponibile la quantità di interventi comunque necessari anche in un restauro esente da complicanze.
Viene da notare inoltre, come suggerito dagli autori, che la stabilità e la qualità complessiva della protesi sono elementi difficilmente quantificabili nel disegno di una ricerca, ma è molto verosimile che abbiano un impatto notevole nel risultato complessivo.
Diversi studi hanno cercato di standardizzare i criteri di follow up delle IODs, definendo una griglia dei principali problemi a carico delle overdentures, in modo da poter identificare gli interventi da considerarsi normali in una protesi di successo e quelli che invece la fanno considerare un fallimento. Facendo riferimento ai 6 criteri fissati da Walton e Payne (tabella 1) la revisione esamina i lavori pubblicati dal 2004 (dopo il consensus statement di Mc Gill del 2002), identificando in un mantenimento normale (o previsto) un massimo di 2 sostituzioni degli attacchi (patrice o matrice) nel corso del primo anno e 5 sostituzioni e al massimo una ribasatura nei primi 5 anni.
La maggior parte degli studi inclusi erano trials clinici prospettici, la gran parte degli RCT erano eseguiti da team di grande esperienza che dava una forte validità esterna alle conclusioni.
Diversi fattori possono influenzare il tipo e la frequenza del mantenimento delle IODs, tra cui la qualità protesica, il tipo di attacchi, la cementazione degli attacchi (diretta o indiretta), il numero e la posizione degli impianti e la situazione dell'arcata antagonista.
La revisione presentata si propone di stabilire le necessità di mantenimento delle IODs in base ai parametri clinici, analizzando i lavori selezionati utilizzando il format PICO (Pazienti con mandibola edentula:P, trattamento con IODs: I, con diverso numero di impianti e disegni protesici: C, per stabilire necessità di manenimento, frequenza e complicazioni:O).
La ricerca elettronica ha identificato 130 articoli, di cui soltanto 29 rispondevano ai criteri di qualità per i trial e le revisioni sistematiche.
Dalle revisioni esaminate emerge che l'intervento più frequente è la sostituzione degli attacchi, A motivo delle differenze intriseche tra gli studi esaminati (campione, antagonista, atrofia ossea, complicanze rilevate, periodo di osservazione etc.), non si trovano evidenze forti relative al confronto tra barre e attacchi, laddove si nota che barre rigide hanno meno inconvenienti rispetto a sistemi resilienti su barre arrotondate, e che in assenza di rinforzo nella protesi c'è un maggior rischio di fratture della base protesica. Non sono emerse differenze riguardo il numero né rispetto al tipo di impianti, mentre connettere gli attacchi direttamente in bocca anziché in laboratorio sembra migliorare l'adattamento.
Pur auspicando che vengano eseguiti studi maggiormente mirati, gli autori delineano in base ai lavori esaminati un protocollo di follow-up che dovrebbe essere condiviso con il paziente al momento del piano di trattamento, e che verosimilmente minimizza l'insorgenza di complicanze maggiori nel tempo.
Tabella1: Problemi più frequenti nel mantenimento protesico riportati secondo i 6 criteri definiti da Walton (1998) e Payne et al (2001)
SUCCESSO
Nessuna evidenza di ritrattamento tranne la manutenzione ordinaria come:
Profilassi; piccoli ritocchi occlusali o anatomici; lucidatura; ipertrofia mucosa perimplantare che non necessita di escissione.
Serramento o sostituzione della vite protesica non più di una volta all'anno dopo il primo anno.
Attivazione, riparazione, sostituzione di patrice o matrice, entro il limite di due sostituzioni il primo anno e il massimo di 5 sostituzioni in
5 anni.
Ribasatura protesica, una volta in 5 anni
SOPRAVVIVENZA
Il paziente non può essere esaminato direttamente, ma il paziente o un altro clinico confermano che non vi siano ritrattamenti tranne quelli su-indicati come successo.
PERSI AL FOLLOW UP
Dati sul follow up impossibili da ottenere
DEFUNTI
Pazienti mancati durante il follow-up, indipendentemente se prima della morte i criteri erano di successo o sopravvienza
RITRATTAMENTO CON RIPARAZIONE
Trattamento della IOD e della mucosa perimplantare. Integrità marginale degli abutment, patrice e matrice, e mantenimento della OD ma con le seguenti modifiche:
Più di 2 sostituzioni della patrice o della matrice nel primo anno o più di 5 sostituzioni nei primi 5 anni
Modifiche dimensionali della protesi (piano occlusale, aggiunta di cantilevers).
Sostituzione di denti ì usurati o fratturati o sostituzione della vite fratturata
Riparazione di fratture protesiche.
Ribasatura o relining protesico più di una volta in 5 anni.
Escissione di iperplasia gengivale circostante la patrice.
RITRATTAMENTO CON SOSTITUZIONE
Sostituzione protesica indicata perché una parte o tutta la IOD non è più utilizzabiie a causa della perdita di impianti o della rottura meccanica irreparabile.
Gli impianti sono da ritenersi falliti.
L'integrità marginale della protesi o dell'abutment è
completamente perso.
Rottura meccanica irreparabile.
Frattura abutment implantare più di due volte nei 5
anni o frattura delle viti implantari nello stesso sito per più di due volte all'anno dopo il primo anno di servizio.
Eccezione: quando gli impianti rimanenti sono considerati di successo, la sostituzione dell'OD originale, a causa della perdita di uno o più impianti, non viene considerata come un fallimento ma come una riparazione.
Tab. 2: Protocollo di follow-up suggerito dagli autori
Controllo occlusale
Per una migliore distribuzione dei contatti in occlusione centrica e durante movimenti eccentrici;
Lunghezza delle estensioni
Dovrebbe essere minimizzata
Controllo delle componenti protesiche
Rispettare le linee guida di avvitamento del produttore
Sostituzione degli attacchi
Ogni anno (almeno la parte interna) per mantenere integra la connessione tra impianti e protesi;
Ribasatura
Da anticipare rispetto ai 5 anni non appena si osserva un difetto di adattamento
Appuntamenti di richiamo
Valutare regolarmente l'integrità della protesi e la funzionalità.
Costruzione di una nuova protesi
Se la nuova protesi deve essere fabbricata entro 5 anni di servizio, il successo non è stato raggiunto. Tuttavia, dopo una decade, il rifacimento non dovrebbe essere considerato fallimento.
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