05/01/2023
Recentemente sono giunto all’osservazione di due persone di diversa età (oscillante dagli 80 e i 91) anni, un uomo e una donna, entrambi sofferenti di lombalgia e dolore/pesantezza riferita agli arti inferiori. Entrambi atteggiati in leggera flessione di anca e lombare e entrambi peggio in posizione eretta e camminando. La persona più anziana aveva un dolore più o meno sempre presente a livello della cerniera lombo-sacrale con una particolare irradiazione al centro dell’osso sacro. La sua percezione era di dolore 8/10 e lamentava anche di non riuscire più a riposare bene. Aveva già fatto terapie circa 3 mesi prima con un parziale beneficio. Ora però il dolore negli ultimi tempi stava peggiorando. Aveva fatto una Risonanza Magnetica del tratto lombare che evidenziava protrusioni multiple e obliterazione dei forami di coniugazione a vari livelli così come un restringimento del canale vertebrale. Il secondo paziente, più giovane, aveva un dolore in zona lombo-sacrale a fascia, che cominciava dopo circa 1 km di passeggiata; a circa 6-700 metri il dolore prendeva la caviglia anche la caviglia ma poi continuava con la schiena e si doveva fermare. Dopo un periodo di riposo poteva riprendere a camminare. Dolore insorto circa 1 mese e mezzo prima come cruralgia (dolore anteriore della coscia) e dolore nella parte anteriore della gamba. La sua Dottoressa gli aveva prescritto una TAC la quale rilevava stenosi foraminale L4-L5 e L5-S1 dovuta ad artrosi delle faccette articolari posteriori e a stenosi del canale vertebrale allo stesso livello. Inoltre, la stessa TAC rilevava stenosi foraminale dovuta al disco intervertebrale a livello L3-L4.
Queste due presentazioni cliniche, seppur leggermente diverse, possono suggerire la presenza di Stenosi Lombare, anche con l’aiuto delle bioimmagini a conferma di ciò.
La Stenosi Lombare è un restringimento dello spazio dentro il quale scorre il midollo spinale (si parla in questo caso di stenosi centrale) oppure nello spazio del forame intervertebrale, che è lo spazio in cui il nervo spinale esce ad un dato livello vertebrale (prende il nome in questo caso di stenosi laterale). La prima condizione può arrivare a compromettere l’integrità del midollo spinale o della cauda equina (sacco durale), la seconda può compromettere il nervo spinale o il ganglio della radice dorsale.
Tralasciando l’Eziologia, l’Epidemiologia e i meccanismi traumatici o posture che possono predisporre alla patologia possiamo dire due parole sui sinonimi della stessa succitata patologia. Essi sono:
• Malattia da degenerazione discale
• Stenosi
• Stenosi Foraminale
• Stenosi Centrale
• Malattia articolare degenerativa
• Claudicatio neurogena
Altra cosa interessante che si può dire, riguarda i segni e i sintomi più comuni. Essi sono:
• Spesso viene riportato un dolore insidioso al rachide lombare e rigidità
• La stenosi centrale può schiacciare il midollo spinale la cauda equina. Ciò può causare segni del motoneurone superiore (ipereflessia, ipotonia e diminuzione della forza e della sensibilità)
• Bassa tolleranza alla postura o a movimenti in estensione del tronco.
• Pazienti con stenosi laterale possono riportare dolore o cambi sensoriali in una o entrambe le estremità inferiori. Il dolore può essere localizzato sotto il sedere o sotto il ginocchio
Le attività aggravanti di solito sono:
• posture e attività in estensione lombare, come lo stare in piedi e camminare riprodurranno il dolore lombare e i segni e sintomi neurologici
• sintomi aggravati da iperattività
Le attività allevianti:
• la flessione lombare allevierà i segni e i sintomi neurologici citati sopra.
• I sintomi sono alleviati dal riposo, la posizione seduta e i piegamenti in avanti (flessioni), con le mani in appoggio alle cosce per sostenere il peso del tronco.
Il fisioterapista dovrebbe essere in grado di fare un corretto esame fisico, avvalendosi anche di test oggettivi affidabili e ripetibili, facendo una corretta diagnosi differenziale e tenendo in mente i potenziali fattori contribuenti al mantenimento del problema. È importante che comunichi chiaramente al paziente spiegandogli che la stenosi lombare è un processo degenerativo che non può essere invertito, ma che tuttavia la funzione fisica generale del paziente può essere migliorata tramite l’utilizzo di diversi strumenti che il Fisioterapista utilizza ogni giorno, ad esempio:
• interventi riabilitativi per migliorare la flessione lombare
• mobilità per aumentare il Range di movimento in estensione di anca e colonna dorsale
• rinforzo muscolatura addominale e del tronco, inclusi esercizi di stabilizzazione lombare (core stability)
• terapia manuale per migliorare l’estensione di anca e colonna dorsale
• deambulazione progressiva su tapis roulant o carico corporeo supportato in maniera progressiva fino all’inizio dei sintomi per migliorare la tolleranza all’esercizio
• evitare l’estensione lombare che crei sintomi
C’è infine l’opzione chirurgica, nei casi in cui fallisca l’approccio conservativo e in cui i deficit neurologici progrediscano per il peggio.
Tra le opzioni chirurgiche, le più utilizzate dagli ortopedici è la laminectomia decompressiva e l’artrodesi vertebrale.
Scritto da Sergio Parazza, Fisioterapista, Terapista manuale IFOMPT, (instagram)
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