10/11/2021
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**Onde d’urto: terapia, controindicazioni, efficacia**
Le onde d’urto sono una metodica non invasiva, ben tollerata e di ottima efficacia. Le onde d’urto vengono utilizzate nel trattamento di molte patologie ortopediche, in particolare tendinopatie, calcificazioni periarticolari e pseudoartrosi, grazie alle documentate proprietà anti-infiammatorie, anti-dolorifiche, anti-edemigene nonché stimolanti la rigenerazione ossea, cutanea e il processo di guarigione di piaghe, ulcere e ferite di varia origine.
**Storia e campi di applicazione **
Le onde d’urto hanno cominciato a essere impiegate in campo medico a partire dall’inizio degli anni ’80 nell’ambito delle patologie litiasiche (calcolosi) delle vie urinarie, come alternativa all’intervento chirurgico, con lo scopo di distruggere i calcoli, senza arrecare danno ai tessuti adiacenti.
Verso la metà degli anni ’80 si è cominciato ad applicare le onde d’urto anche nel trattamento di patologie di pertinenza ortopedica, sia nell’ambito delle malattie dei tessuti ossei, che dei tessuti molli.
Negli ultimi anni, una sempre maggiore attenzione nei confronti di questa metodica, ha portato a interessanti risultati e notevole efficacia anche in ambito dermatologico, in particolare nel trattamento e nell’accelerazione della guarigione di molte lesione come ferite, ustioni o ulcere.
**Nel prossimo futuro si prospetta un possibile impiego anche nell’ambito della patologia coronarica.**
**Che cosa sono le onde d’urto: principio fisico di funzionamento**
Le onde d’urto sono, dal punto di vista fisico, delle onde acustiche ad alta energia prodotte da particolari generatori (elettroidraulici, elettromagnetici o piezoelettrici) e veicolate nel corpo umano mediante un sistema di trasmissione che permette di focalizzarle sul bersaglio da trattare e determinare una stimolazione meccanica diretta.
Le onde d’urto non vanno confuse con gli ultrasuoni, anch’essi utilizzati come terapia fisica o, più diffusamente, a scopo diagnostico in ecografia: le onde d’urto, infatti, hanno una diversa “morfologia d’onda” e possiedono energie molto superiori (anche mille volte maggiori).
Ogni onda d’urto è caratterizzata da un brusco aumento pressorio (picco di pressione positivo) seguito da una fase, più lenta, di ritorno alla pressione atmosferica (pressione negativa): questo determina l’instaurarsi di fenomeni di cavitazione con formazione di microbolle. Potenzialmente, queste ultime possono provocare danni tissutali agli organi che contengono aria (polmoni, visceri addominali..): infatti è controindicato applicare onde d’urto su target di questo tipo.
Tra la sorgente e il target è presente un’interfaccia liquida che ha lo scopo di trasmettere l’onda d’urto e, al contempo, focalizzare con precisione il bersaglio da trattare. Le onde d’urto possono agire con una profondità variabile tra 0 e 60 millimetri: è possibile regolare la macchina in modo da trasmettere la quantità di energia desiderata alla profondità desiderata, a seconda dell’effetto terapeutico che si vuole ottenere.
**Meccanismo d’azione, effetti diretti e indiretti**
In generale possiamo distinguere effetti diretti ed effetti indiretti delle onde d’urto:
Effetti diretti: Il primo effetto delle onde d’urto è di tipo meccanico diretto: il picco pressorio positivo agisce soprattutto nell’interfaccia tra tessuti dotati di diversa impedenza (osso e tessuti molli ad es.).
Effetti indiretti: Il secondo effetto, ben più importante dal punto di vista clinico, è di tipo indiretto ed è dovuto soprattutto a fenomeni cavitazionali che innescano la produzione di radicali liberi e ossido nitrico (NO) con azione vasodilatante e neoangiogenetica.
Il meccanismo d’azione è, inoltre, profondamente diverso a seconda che il bersaglio sia una struttura non vitale (es. un calcolo renale) o un tessuto vivente (es. un tendine).
Nel primo caso, come avviene ad esempio nella litotripsia, i calcoli renali, concrezioni calcifiche inerti e molto dure, quando sono investite da onde regolate a opportune energie, si disintegrano fino a ve**re espulse come frammenti di minori dimensioni. Questo appare dovuto più a effetti di tipo diretto.
I tessuti viventi, invece quali l’osso, i muscoli, i tendini e i legamenti, quando raggiunti dalle onde (a livelli energetivi adeguati alla sede di trattamento), non subiscono danni né si frantumano come accade per i calcoli renali. In questo caso sono prevalenti gli effetti di tipo indiretto. I tessuti vitali trattati subiscono una serie di micro-traumi che fungono da una sorta di “micro-idromassaggio” che innesca una serie di reazioni cellulari, cascate enzimatiche e reazioni biochimiche con produzione di mediatori e fattori di crescita che conducono a un effetto anti-infiammatorio, anti-dolorifico e anti-edemigeno.
**Gli effetti indiretti includono:**
Disgregazione di strutture patologiche quali le microcalcificazioni: queste ultime non possiedono una struttura organizzata come il normale tessuto osseo e sono più facili da disintegrare.
Iperemia e neoangiogenesi capillare: le onde forniscono, probabilmente a causa dell’aumento transitorio del gradiente pressorio, un input alla formazione di nuovi vasi anche in tessuti per natura scarsamente vascolarizzati: questo favorisce il riassorbimento dei frammenti delle strutture disgregate.
Effetto anti-infiammatorio: sono state proposte diverse ipotesi per spiegare l’effetto anti-infiammatorio delle onde d’urto. Appare probabile che l’aumento del flusso sanguigno locale indotto dalla neoangiogenesi determini un “wash-out” con rimozione delle sostanze pro-infiammatorio e dannose accumulatesi nei tessuti trattati.
Effetto anti-dolorifico: l’effetto analgesico ha una base multifattoriale che include la produzione di endorfine, la stimolazione di terminazioni nervose locali e meccanismi neurofisiologici legati alla “teoria del cancello”.
Dunque le onde d’urto frantumano le calcificazioni? Non è propriamente corretto. Le calcificazioni tendinee hanno una consistenza ben diversa da quella dei calcoli renali: l’onda d’urto di per sé NON è responsabile della sua disgregazione, ma è sempre necessario l’innesco dei meccanismi di riparazione sovra descritti. Tutto questo richiede tempo: è per questo che l’effetto delle onde d’urto non è immediato, ma progressivo nel giro di qualche settimana.
**Indicazioni terapeutiche, per quali patologie sono indicate?**
Le onde d’urto sono indicate sia per patologie in fase acuta (instaurate da pochi giorni o poche settimane) che per patologie in fase cronica (presenti da molto tempo, spesso anni). E’ spesso un trattamento di prima linea, perché semplice, non invasivo per il paziente, con pochi effetti collaterali, poco costoso e dotato di un’ottima efficacia, sia se applicata da sola sia se utilizzata in associazione con altre terapie.
**Tendinopatie**
Le sedi più frequentemente interessate da tendinopatia e che possono essere efficacemente trattate con onde d’urto sono:
Cuffia dei rotatori (spalla): le onde d’urto sono molto efficaci nel trattamento delle tendinopatie della cuffia dei rotatori, sia per quanto riguarda le tendinopatie inserzionali che quelle calcifiche. I tendini più spesso interessati da questa patologia sono il tendine del capo lungo del bicipite omerale (BLCO) e il tendine del sovraspinato.
Gomito: epicondiliti (gomito del tennista) ed epitrocleiti (gomito del golfista) sono patologie molto frequenti negli sportivi o in chi compie gesti ripetitivi degli arti superiori. Possono essere molto dolorose e invalidanti. Le onde d’urto in questa sede possono essere abbastanza dolorose.
Ginocchio: tendinopatia rotulea, tendiniti post-traumatiche, tendinite della zampa d’oca
Piede: tendinopatia del tendine d’achille (Onde d’urto per la tendinopatia achillea)
Tendinopatie inserzionali a carico dei muscoli adduttori della coscia
Fascite plantare
Patologie ossee
Pseudoartrosi e ritardi di consolidamento delle fratture: non tutte le fratture guariscono come dovrebbero o entro le tempistiche normali. Una terapia con onde d’urto a energie adeguate è in grado di fornire lo stimolo necessario all’attivazione dei normali meccanismi riparativi che portano alla guarigione del focolaio fratturativo
Rizoartrosi: artrosi dell’articolazione trapezio-metacarpale della mano
Necrosi asettica della testa del femore o della testa dell’omero.
Osteocondriti dissecanti in stadi precoci e dopo la maturità scheletrica
Algoneurodistrofie
Spina calcaneare
Morbo di Haglund
Patologie dei tessuti molli
Miositi Ossificanti e Calcificazioni Eterotopiche
Esiti fibrotici e/o calcifici conseguenti lesioni di muscoli, legamenti, fasce
Condrocalcinosi a livello di: gomito, anca, ginocchio
Morbo di Dupuytren
Indicazioni in chirurgia plastica
**Le onde d’urto defocalizzate sono utilizzate con successo nel trattamento di ulcere cutanee, ferite e ustioni.**
**Onde d’urto, controindicazioni, 7 casi in cui sono da evitare**
Quali sono le controindicazioni delle onde d’urto? Le onde d’urto sono pericolose? Se sono applicate dal medico nel rispetto dei protocolli terapeutici codificati, è una terapia sicura, efficace e pressoché priva di effetti collaterali.
**Le principali controindicazioni alle onde d’urto sono:**
La presenza nel campo focale da trattare, o immediatamente vicino, di strutture delicate quali encefalo, midollo spinale, gonadi o organi cavi come polmone e intestino: nel passaggio dell’onda sonora dal mezzo solido a quello gassoso si rischia di provocare lesione ai tessuti
Gravidanza
Terapia con Anticoagulanti Orali (sia TAO che NAO, es. Warfarin, Dabigatran) e gravi patologie della coagulazione del sangue: in questi casi si ha una abnorme facilità al sanguinamento, pertanto sono controindicate. In chi non ha malattie della coagulazione questo non si verifica o, al massimo, può comparire un lieve arrossamento della cute che tende a risolversi nel giro di 24-48 ore.
Neoplasie
Infezioni dei tessuti molli o dell’osso
Pacemaker o elettrostimolatori: si deve porre attenzione al tipo di generatore utilizzato.
Bambini e adolescenti: la presenza di nuclei di ossificazione non ancora saldati è una controindicazione alla terapia.
Come si svolge una seduta?
**Il trattamento è ambulatoriale e un ciclo di terapia prevede solitamente 3 applicazioni, una a settimana.**
Il paziente viene fatto sedere o sdraiare sul lettino. Il medico, dopo aver acquisito il consenso informato, spiegato la procedura, gli effetti desiderati e i possibili effetti indesiderati, applica la sonda sulla superficie cutanea, per un tempo che va da qualche secondo a pochi minuti. Durante la seduta è possibile modificare l’energia erogata o spostare la sede di applicazione, a seconda della risposta ottenuta.
Spesso il paziente riferisce un soggettivo miglioramento già dopo la prima seduta ma, per poter apprezzare il vero effetto terapeutico è necessario aspettare una o due settimane dal termine del ciclo. L’effetto benefico sul dolore è, infatti, lento e progressivo col tempo.
E’ possibile sfruttare la terapia per agire sinergicamente con altre terapie fisiche e/o con sedute di rieducazione motoria, a seconda dell’indicazione per cui sono prescritte.
**Parametri modificabili durante una seduta**
I seguenti parametri sono impostabili dal medico durante la seduta a seconda dell’indicazione clinica, della sede da trattare e della risposta/tolleranza al trattamento.
Densità di Energia
Numero di colpi totali da somministrare
Frequenza di emissione dei colpi
Alcuni apparecchi sono provvisti di puntamento ecografico per una migliore localizzazione della struttura da trattare.
** Onde d’urto – Effetti Collaterali**
Le onde d’urto radiali o focalizzate, se eseguite in modo corretto da personale qualificato, sono un trattamento sicuro, non invasivo, con pochi effetti collaterali e generalmente ben tollerato.
**I più comuni effetti indesiderati includono:**
Formazione di piccoli ematomi o ecchimosi superficiali: più frequenti nei pazienti che assumono terapia antiaggregante (ASA o Clopidogrel) o anticoagulante (NAO o TAO).
Temporaneo incremento della sintomatologia dolorosa: è un fenomeno piuttosto comune, ma temporaneo. Non bisogna spaventarsi perché col passare dei giorni si apprezzerà l’effetto terapeutico. In caso di dolore è opportuno NON applicare il ghiaccio a scopo antalgico perché la crioterapia determina una vasocostrizione che può inficiare parzialmente l’effetto terapeutico.
Dolorabilità – Le onde d’urto fanno male? sono dolorose?
La domanda più frequente che il paziente pone al medico in relazione a questa terapia è: “le onde d’urto fanno male? sono dolorose?”. La risposta è SI, le onde d’urto fanno male e possono essere dolorose, con ampia variabilità da persona a persona.
A seconda della zona da trattare, in particolare a seconda della vicinanza alle superfici ossee, il trattamento può essere più o meno doloroso. Il medico può effettuare durante la seduta qualche pausa o diminuire la profondità delle onde, a seconda della vostra tolleranza.
Ogni seduta dura, a seconda del tipo di macchina utilizzato, da 1 a 5 minuti. Viene evocato il dolore ben noto al paziente perché viene sollecitata proprio la zona dolente: finita la seduta potrebbe permanere una certa dolenzia per tutto l’arco della giornata, è assolutamente normale e fa parte dell’effetto terapeutico. Potete assumere un antidolorifico, ma, dovete evitare di applicare il ghiaccio: il ghiaccio è, infatti, un vasocostrittore e questo renderebbe nulla l’efficacia della terapia.
**Dopo quanto tempo questa terapia da risultati? quante sedute sono necessarie?**
Dopo quanto tempo ha effetto la terapia con onde d’urto? I risultati non sono immediati, è necessario attendere almeno una o due settimane dopo il termine dell’ultima seduta del ciclo per poter apprezzare l’effetto terapeutico. Questo è dovuto al meccanismo d’azione che interviene su reazioni biologiche complesse e fenomeni riparativi che necessitano di tempo per instaurarsi. Il ciclo terapeutico può essere ripetuto, a distanza di almeno 1 mese, per incrementare il beneficio.
**Conclusioni**
Questa terapia ha le seguenti proprietà:
consente di ridurre o sostituire il ricorso ai trattamenti chirurgici
consente di ridurre l’uso dei farmaci anti-infiammatori e antidolorifici
velocizza i processi di guarigione
è semplice, sicuro, ha poche controindicazioni ed effetti collaterali quasi nulli
Una interessante revisione sistematica e meta-analisi pubblicata ad Aprile 2018 ha studiato l’efficacia e la sicurezza della terapia nel trattamento delle patologie acute e croniche dei tessuti molli. Per approfondimento, è possibile leggere il full text su Pubmed visitando questo link: Articolo sull’efficacia e sicurezza delle onde d’urto.
**Riferimenti Scientifici:**
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