13/04/2015
PIAGHE DA DECUBITO
Definizione
Piaghe da decubito - Lesione tessutale, con evoluzione necrotica, che interessa la cute, il derma, e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere, nei casi più gravi, la muscolatura e le ossa. Essa è la conseguenza diretta di una elevata e/o prolungata compressione o di forze di taglio (o stiramento) causanti uno stress meccanico ai tessuti e la strozzatura dei vasi sanguinei.
Prevenzione
Non c'è dubbio che la migliore terapia per la cura delle piaghe da decubito sia la prevenzione. Ogni strategia preventiva, in modo particolare quella rivolta alle lesioni cutanee da decubito, deve avere origine da una corretta informazione e conoscenza delle modalità di insorgenza della piaga.
Identificazione dei soggetti a rischio
Scopo di ogni atto rivolto alla prevenzione risulta comunque essere sempre secondario rispetto all'individuazione del paziente ritenuto a rischio di contrarre lesioni da pressione. Per soggetto a rischio intendiamo quell'individuo che, costretto a letto o su una sedia o con gravi difficoltà di mobilizzazione- ed in relazione ad ulteriori fattori che sono in grado di aumentare il pericolo di sviluppare lesioni da decubito- necessita di interventi preventivi. Essi orientano l'agire degli operatori e dei professionisti verso un controllo dei fattori di rischio quali:
• l'immobilità e l'inabilità
• l'incontinenza
• i fattori nutrizionali
• i livelli di coscienza alterati
• le patologie croniche.
L'individuo rispondente a tale descrizione, dovrà essere valutato al momento dell'ammissione in strutture ospedaliere o residenziali e nelle cure domiciliari, e rivalutato periodicamente ad intervalli regolari. Mantenimento e miglioramento del grado di tolleranza del tessuto alla pressione Ciascun individuo riconosciuto come a rischio dovrà essere sottoposto ad una ispezione della cute accurata almeno una volta al giorno, avendo cura di valutare con attenzione le prominenze ossee. Particolare importanza rivestirà la pulizia della cute, che dovrà essere fatta ogni qual volta questa si presenti sporca o umida, avendo cura di non esporla a sollecitazioni termiche inappropriate ed ancora non utilizzare prodotti in grado di provocare irritazione o secchezza alla cute stessa. Durante la pulizia, occorre prestare estrema attenzione per ridurre al minimo la forza e la frizione applicate; così come è da evitarsi il massaggio in corrispondenza delle prominenze ossee. Importante si rivela, inoltre, il controllo degli effetti che possono causare la frizione o lo scivolamento. A tale scopo l'applicazione di corrette tecniche di mobilizzazione finalizzate al cambio di postura ed ancor di più ad un piano programmato di riabilitazione, qualora le condizioni del paziente lo consentano, unitamente ad un controllo costante dello stato nutrizionale, aiutano in quello che è l'obiettivo preventivo.
Supporti nella prevenzione delle lesioni cutanee da pressione
Qualora gli interventi di base, ossia il cambio di postura non risultassero sufficienti ad evitare la comparsa di lesioni da allettamento, è possibile avere un aiuto considerevole adottando degli ausili antidecubito volti a ridurre la pressione superficiale di contatto. Tra i più utilizzati in ambito sanitario ricordiamo:
•sovramaterassi ad aria
•cuscini antidecubito e materassi in schiume.
Eziopatogenesi
In letteratura sono assai numerosi i lavori che analizzano i numerosi fattori causali e concausali che stanno alla base di questa patologia, impostati tutti allo stesso modo: la causa scatenante la piaga è la prolungata pressione. Concorrono alla genesi delle piaghe da decubito numerosi fattori collaterali, fra cui sono annoverate le precarie condizioni generali. La cura di un paziente portatore di lesione cutanea cronica è rappresentata da tre livelli di terapia indispensabili al raggiungimento della guarigione (generale, causale e locale). Appare evidente quindi come il paziente portatore di piaga da decubito debba essere curato contemporaneamente su due fronti, quello locale e quello generale.
Fattori locali
La prolungata pressione è la causa principale che scatena, a livello locale, la piaga da decubito: la lesione si verifica quando la forza comprimente applicata per un tempo sufficientemente lungo, è maggiore della pressione del sangue nel distretto arteriolo-capillare e per tanto si verifica un'ischemia. Il paziente predisposto alle piaghe, soprattutto se anziano, è in condizioni generali compromesse e spesso ipoteso. Con l'invecchiamento cutaneo si ha un diminuito contenuto di fibre elastiche con conseguente aumento di carico sul liquido interstiziale e sulle cellule; mutamenti nella sintesi del collageno con conseguenti diminuite resistenze meccaniche e aumento della rigidità tessutale: che la cute senile sia strutturalmente predisposta alla lesione da compressione è dimostrato anche dalla frequenza con la quale si verificano lesioni intorno ai cateteri e sondini. Nelle a rischio di piaga e cioè quelle in prossimità delle salienze ossee (sacro, trocanteri, ecc.), non solo la cute ma anche gli strati sottocutanei sono compressi fra il piano di appoggio e le salienze ossee. La lesione ischemica non inizia dalla cute ma dai piani sottocutanei. Tra le varie strutture che possono essere sottoposte a compressione, quella più sensibile all'ischemia è il muscolo: l'ischemia comporta un danno endoteliale, da cui edema interstiziale, autolisi e necrosi cellulare, con accumulo di metaboliti tossici e acidosi tissutale. La cute è molto più resistente all'ischemia, sia perchè le cellule hanno minor fabbisogno di ossigeno sia per una maggior ricchezza di anastomosi arteriolari. Pertanto una lesione ischemica muscolare può avere origine, svilupparsi e giungere a guarigione senza che la cute vada in necrosi. Da quanto sopra esposto risulta evidente che la necrosi visibile, cioè quella cutanea, rappresenta "la punta dell'iceberg" di una lesione molto più vasta. La piaga da decubito viene attualmente rappresentata e spiegata con la teoria del "cono di pressione" la cui base è posta a livello della salienza ossea e l'apice a livello cutaneo: questo concetto ha grande importanza dal punto di vista pratico poiché sta a significare che la necrosi del sottocute e delle parti molli è sempre più ampia della necrosi cutanea i cui bordi sono quindi sottominati.
Forze di stiramento
Entrano in azione quando il paziente viene posto nel letto in posizione seduta o semiseduta. In queste posizioni il corpo tende progressivamente a scivolare verso il fondo del letto mentre però lo scheletro si muove ad una certa velocità, la cute, trattenuta dall'attrito con il piano di appoggio, progredisce più lentamente; ne consegue a carico dei vasi del sottocute, uno stiramento che favorisce la trombosi. Se il paziente è molto dimagrito e la cute è lassa si può arrivare allo strappamento dei vasi del sottocute.
Attrito
Può essere considerato una causa iatrogena. Si sviluppa quando il paziente viene spostato dal letto trascinandolo; si verificano questo modo piccole abrasioni degli strati superficiali dell'epidermide che concorrono a renderla più vulnerabile alla pressione.
Macerazione della cute
Si verifica generalmente a seguito dell'incontinenza urinaria e/o fecale ma può essere favorita anche da profuse sudorazioni. L'ambiente umido e le modificazioni del pH favoriscono la penetrazione dei batteri negli strati dell'epidermide con conseguenti fenomeni irritativi che rendono la cute più sensibile all'ischemia. Pur essendo una causa secondaria la macerazione riveste un ruolo molto importante nel favorire la comparsa di piaghe da decubito: è stato calcolato che in pazienti a parità di condizioni favorenti, la presenza di incontinenza aumenta di circa sei volte il rischio di comparsa di piaghe.
Corpi estranei
La lesione da pressione interessa pazienti generalmente allettati. Particolarmente importante è la cura dell'ambiente dove si trova il paziente, cioè del letto. Non è infrequente trovare tra le lenzuola piccoli corpi estranei quali cappucci per ago, tappi di aghi-canula, briciole; le stesse pieghe del lenzuolo possono creare danno diretto alla cute. In questo caso, è fondamentale ricordare che la pressione di pochi minuti della cute su un piccolo corpo estraneo può causare lesioni importanti e che, conseguentemente, la zona interessata aumenterà di parecchio il rischio di trasformazione di una piccola lesione traumatica in piaga da decubito.
Altri Fattori
Di più difficile inquadramento possono favorire a livello locale la genesi delle piaghe da decubito:fra questi ricordiamo le contratture spastiche degli arti inferiori che possono causare piaghe da decubito sulla faccia mediale delle ginocchia, l'uso scorretto di taluni presidi sanitaricome cuscini e padelle, frizioni con alcol.
Fattori generali
Tra i fattori di ordine generale che predispongono la cute senile alla lesione, la causa principale è rappresentata dalle precarie condizioni generali.
Ipoalbuminemia
La principale causa di ipoalbuminemia è la malnutrizione che risulta essere il comune denominatore in quasi l'80% dei portatori di piaghe da decubito.
Immobilità
Numerose sono le cause che possono favorire nell'anziano l'immobilità durante la degenza a letto; l'uso di psicofarmaci, la diminuita sensazione di dolore (diabetici), le turbe psichiche, l'ipotermia, la consapevolezza che il movimento possa provocare dolori più intensi che l'immobilità (gravi artropatici), la mancanza di forza o le menomazioni.
Ipertermia
Ogni aumento di temperatura di 1°C comporta un incremento del 10% delle richieste metaboliche. A parità di condizioni generali la piaga da decubito compare con una frequenza statisticamente maggiore nei pazienti anziani la cui patologia comporta febbre.
Condizioni cardiocircolatorie e respiratorie
E' evidente come tutte quelle patologie che comportano una riduzione dell'ossigenazione siano un importante fattore di rischio per l'insorgenza delle lesioni, causano ipossia tissutale che, in ultima analisi, è il principale fattore predisponente la formazione di piaghe da decubito.
Lesioni del sistema nervoso centrale o periferico
A tutt'oggi l'evidente correlazione fra sistema nervoso e frequenza di piaghe da decubito non è completamente spiegata. Nella nostra esperienza di pazienti anziani abbiamo sicuramente evidenziato una maggiore frequenza di piaghe da decubito in pazienti con esiti di ictus, involuzione cerebrale senile ed altre patologie degenerative del SNC o periferico; tali piaghe presentano una scarsissima o nulla tendenza alla granulazione anche in condizioni metaboliche ottimali.
Ipossideremia
Oltre il 75% dei pazienti con piaghe da decubito è iposideremico. Il problema sta nel fatto che il tentativo di riparare la lesione abbia depauperato l'organismo stesso di tutte le sue riserve. Ricordiamo che un tessuto povero di ossigeno non può svolgere le normali attività metaboliche. A questo punto risulta chiaro come l'iposideremia diventi una causa eziopatogenetica di lesione cutanea. Non sappiamo stabilire con precisione se la carenza di ferro sia prima conseguenza e poi causa o viceversa, ma sappiamo con certezza che la correzione dell'iposideremia deve essere considerata prioritaria non solo nell'approccio terapeutico al paziente con piaghe da decubito ma anche nella prevenzione in pazienti anziani a rischio.
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