28/10/2017
LA SALUTE E LA BOCCA
Troppo spesso si sente parlare del cavo orale e delle sue affezioni, come se fosse un apparato a sé stante rispetto al resto dell'organismo. Niente di più errato, dal momento che l'apparato stomatognatico, essendo parte pienamente integrante di questa mirabile macchina che è il corpo umano, è in grado di mettere in evidenza delle alterazioni, che possono rappresentare l'espressione oltre che di patologie locali anche di malattie sistemiche.
Un'elencazione esaustiva di tutte le manifestazioni sistemiche, che si evidenziano anche a livello della cavità orale, richiederebbe un'esposizione molto vasta, perciò concentreremo la nostra attenzione su quelle che, più comunemente, si possono riscontrare attraverso un percorso diagnostico clinico. E' essenziale rispettare i punti cardine di una buona indagine semeiotica, la quale non può prescindere da un'attenta anamnesi; la raccolta dei dati del paziente e delle patologie pregresse, fornisce al clinico informazioni fondamentali, veri e propri tasselli di un puzzle che a volte risulta essere più complesso di quello che si possa pensare, e che poi verrà completato dalla rilevazione di segni e sintomi. Ad esempio, l'alitosi, nella maggior parte dei casi è dovuta all'instaurarsi di batteri anaerobi, che, in particolari condizioni, proliferano e degradano le proteine che si trovano nei residui di cibo, nel muco e nella saliva, dando cattivo odore, nel 10% dei casi però, l'alitosi è imputabile a patologie nasali, polmonari, gastrointestinali e nei rimanenti casi a malattie sistemiche come il diabete, l’insufficienza renale cronica e patologie epatiche.
E' necessario quindi evidenziare l'esistenza di una relazione biunivoca tra le molte patologie che affliggono il cavo orale e quelle sistemiche e viceversa. Un esempio è la stretta correlazione tra diabete mellito (che affligge il 4,9% degli italiani) e la malattia parodontale; è stata dimostrata infatti una forte predisposizione del diabetico alla malattia parodontale e una maggiore difficoltà del controllo glicemico da parte del diabetico, qualora la malattia parodontale non sia trattata. L’alterazione nei diabetici del controllo glicemico è causata dal passaggio continuo di tossine batteriche e di batteri nel sangue e da un eccessivo rilascio di mediatori infiammatori. L’American Diabetes Association ha riferito che vi è una connessione tra stato di salute orale e controllo glicemico e che le persone con diabete non controllato sono sottoposte ad una maggior probabilità di sviluppare parodontite, malattie cardiovascolari oltre che ad un maggior rischio di infezioni con cicatrizzazione anomala delle ferite.
Studi recenti hanno anche dimostrato che la malattia parodontale cronica è associata all’insorgenza del processo aterosclerotico, delle malattie coronariche, vascolari e ovviamente della tanto temuta endocardite batterica. Le più moderne tecniche di analisi biomolecolari (real-time PCR) hanno rilevato la colonizzazione di batteri quali: Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens e Tannerella forsitia, nelle placche ateromatose delle arterie coronariche del 90% dei soggetti con malattia parodontale conclamata. Il numero significativo di specie parodontopatiche rinvenute nei campioni di tessuto sclerotizzato dei pazienti con parodontite, suggerisce che la presenza di questi microrganismi nelle lesioni coronariche non è casuale, e che essi infatti contribuiscano allo sviluppo di malattie vascolari.
Ma il cavo orale può essere anche un campanello di allarme per alcune patologie, la cui sintomatologia può rimanere a lungo silente, ad esempio lesioni diffuse dello smalto dentale possono essere espressione di ipovitamonisi da vitamina B12; mentre erosioni vere e proprie dello smalto si possono riscontrare in caso di bulimia oppure di reflusso gastro-esofageo, quest'ultimo presenta infatti delle aree di demineralizzazioni degli elementi dentali posteriori e una disepitelizzazione linguale, che possono essere intercettate in primo luogo dall'odontoiatra, il quale rimanderà il proprio paziente ad un consulto specialistico dal gastroenterologo.
Attualmente l’uso di chewing-gum nonché un’alimentazione con cibi troppo raffinati hanno notevolmente aumentato la percentuale di pazienti affetti da reflusso.
Di grande interesse sono le manifestazioni odontostomatologiche della celiachia, patologia in netto aumento negli ultimi anni; dati recenti, ottenuti dal Centro per la ricerca sulla Celiachia, hanno evidenziato che l'incidenza di tale patologia sia aumentata, negli ultimi 25 anni, di ben 5 volte. I conseguenti stati carenziali e i complessi processi immunologici innescati dal glutine sono responsabili delle manifestazioni multi-organo di questa patologia.
La diagnosi precoce è molto importante nel prevenire l’instaurarsi delle patologie associate, con danni a medio e lungo termine. Nelle forme cliniche tipiche con segni e sintomi gastrointestinali (diarrea cronica, dolori e distensione addominale, perdita di peso), sospettare la celiachia è relativamente facile. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti presenta forme atipiche difficili da diagnosticare in quanto caratterizzate dall’assenza dei sintomi intestinali, ma un attento esame obiettivo del cavo orale, da parte dell’odontoiatra, potrebbe rilevare la presenza di lesioni dei tessuti duri e molli che si associano con maggior frequenza alla celiachia, far insorgere il sospetto diagnostico e avviare quindi l’iter diagnostico. Le lesioni intraorali più comuni sono la stomatite aftosa ricorrente e le ipoplasie dello smalto. A queste vanno comunque affiancate manifestazioni orali più rare, spesso conseguenza di altri stati carenziali dovuti al malassorbimento intestinale (glossiti atrofiche, ritardo dell'eruzione dentaria e dello sviluppo dei mascellari) oppure di malattie autoimmuni potenzialmente associate alla celiachia, come la sindrome di Sjogren, che colpisce le ghiandole salivari e le ghiandole lacrimali, ed il Lichen planus, che colpisce le cellule della cute e delle mucose, spesso con interessamento esclusivamente orale. Nella valutazione delle alterazioni di struttura dello smalto, dei ritardi eruttivi, delle stomatiti aftose ricorrenti e delle glossiti atrofiche, la visita odontoiatrica può rappresentare uno strumento essenziale per sospettare la malattia celiaca in tutti quei soggetti con manifestazioni di malattia prettamente “orali”. La diagnosi precoce di celiachia, specie in età pediatrica, rappresenta indubbiamente una tappa fondamentale del successo terapeutico: a questo scopo, lo “screening” odontoiatrico, esame a basso costo biologico e sociale, può dare il giusto input per sospettare la celiachia e suggerire la richiesta di esami sierologici specifici.
Tra le malattie tipiche dell'infanzia, in cui è possibile riscontrare una sintomatologia a livello intraorale, possiamo segnalare infezioni sia di origine batterica che virale. Tra quelle di origine batterica ritroviamo la scarlattina, malattia esantematica, provocata dal batterio streptococcus pyogenes (streptococco di gruppo A), che colpisce maggiormente i bambini dai 4 agli 8 anni. Nel periodo pre-esantematico (12-48 ore prima della manifestazione conclamata), quando il paziente presenta ancora una sintomatologia generica, ciò che ci permette di fare diagnosi di tale patologia è la presenza di una faringite ma soprattutto della caratteristica “lingua a lampone”, poiché la lingua si ricopre dapprima di una patina bianca e poi, desquamandosi, diventa di colore rosso vivo con papille ipertrofiche così da ricordare la superficie di un lampone.
Mentre tra quelle di origine virale frequente nei bambini è la malattia mani piedi e bocca, che non è uno scioglilingua, ma il curioso nome popolare dato ad una malattia esantematica, causata dal coxsackie virus. In un primo momento il piccolo paziente avverte sensazione di malessere, scarso appetito, febbre, ma la malattia esordisce dopo 1-2 giorni con la manifestazione nel cavo orale e sulla lingua di maculo rosse di 4-8 mm, che tendono spontaneamente a rompersi, causando dolorose ulcerazioni alle mucose, provocando difficoltà durante la masticazione. Soltanto dopo 2 giorni compaiono manifestazioni cutanee anche su mani e piedi per un periodo di alcuni giorni. Da non confondere è l'infezione primaria da Herpes simplex virus-1, che avviene sempre in età infantile, ma solo nell'1% dei casi dà luogo a gengivostomatite erpetica, nei restanti casi ha un decorso subclinico con assenza di segni e sintomi.
Di particolare importanza sono invece le lesione da Human Papilloma virus, questo virus infatti è piuttosto diffuso e può essere la causa di lesioni alle mucose e di malattie della pelle. A livello orale la lesione, dall'aspetto arborescente e biancastro, si localizza frequentemente a livello della lingua e del palato. Nella maggior parte dei casi le lesioni guariscono spontaneamente, ma alcune, se trascurate, possono progredire verso forme tumorali come nel caso del tumore del collo dell'utero.
Per non parlare delle numerose patologie a carattere autoimmune come il lupus eritematoso sistemico, il lichen ruber planus, la psoriasi, il pemfigo e l'eritema multiforme, che si manifestano sia a livello cutaneo che mucoso, assumendo aspetti patognomonici a livello della mucosa orale.
L’odontoiatra può essere una sentinella per tali patologie, molto spesso un accurato esame clinico è in grado di rilevare i primi segni e valutare le manifestazioni fisiopatologiche di patologie sistemiche ed attuare sia una prevenzione che una diagnosi precoce.
Per concludere possiamo dire che nella decodifica dei segni e sintomi che l'organismo ci invia nulla deve essere dato per scontato, come in un qualsiasi altro macchinario, ogni ingranaggio lavora in funzione di tutti gli altri, nel nostro corpo ogni cellula, ogni nervo, ogni organo lavora per rendere efficiente la macchina nella sua totalità, ed è proprio per questo che nella diagnosi è fondamentale un approccio multidisciplinare, che porti i vari specialisti a confrontarsi al fine di ottenere terapie valide e efficienti.
Dott. Costantino Santacroce
