27/08/2025
Case Report – Miomectomia Isteroscopica Endova**nale per Mioma di Grandi Dimensioni: Approccio Conservativo
La miomectomia isteroscopica rappresenta un'opzione consolidata per il trattamento dei miomi sottomucosi, ma risulta raramente indicata in caso di masse di dimensioni eccezionali. Presentiamo il caso di una paziente sottoposta a miomectomia endova**nale (Second Loop) per via isteroscopica per un voluminoso mioma uterino in espulsione (circa 20 cm all'EI), in degenerazione idropica e necrosi colliquativa. L'intervento, altamente complesso, è stato eseguito con successo senza conversione laparotomica, grazie alla gestione meticolosa delle difficoltà intraoperatorie.
Introduzione
I fibromi uterini rappresentano la neoplasia benigna più comune dell'apparato genitale femminile. Il trattamento dei miomi sottomucosi, tramite resezione isteroscopica, è ampiamente diffuso, sebbene risulti tecnicamente sfidante nei casi di masse di grandi dimensioni. Riportiamo un caso raro di miomectomia isteroscopica per un mioma (second loop) in espulsione dalla cavità uterina, di circa 20 cm, documentando le criticità tecniche e le strategie adottate per completare l’intervento per via esclusivamente endoscopica.
Caso Clinico
Paziente: donna in età fertile, asintomatica fino a pochi mesi prima della diagnosi, presenta quadro clinico di espulsione miomatosa con vaginosi va**nale e forte fish odor.
Imaging preoperatorio (ecografia transva**nale) di circa 6 mesi precedenti: evidenziava una massa sottomucosa, di circa 4 cm, con aspetti suggestivi per leiomioma.
Sottoposta 2 precedenti interventi endoscopici per porzione residua, in costante crescita con negatività dell'E.I.
Comparsa di mioma residuo in espulsione in va**na dopo il secondo intervento.
Indicazione chirurgica: miomectomia isteroscopica endova**nale in regime programmato, con l'obiettivo di evitare chirurgia laparotomica, in II TEMPI.
Tecnica Operatoria e Considerazioni Intraoperatorie
▪️ Inadeguata distensione cavitaria
Le dimensioni del mioma hanno impedito una corretta distensione della cavità uterina e va**nale, nonostante l’infusione continua di soluzione di mannitolo. Questo ha compromesso la visibilità e il corretto posizionamento del resettore.
▪️ Difficoltà nella manovrabilità degli strumenti
Lo spazio operativo ridotto ha ostacolato i movimenti del resettore monopolare, imponendo una strategia di asportazione graduale a piccoli frammenti (tecnica slicing). La manovrabilità limitata ha richiesto continui adattamenti intraoperatori.
▪️ Rischio di lesioni extra-uterine
L’anatomia era profondamente distorta dalla massa miomatosa. La vicinanza della vescica anteriormente e del retto posteriormente ha aumentato il rischio di perforazione va**nale e di lesione degli organi adiacenti. È stato mantenuto un costante controllo visivo, evitando manovre forzate.
▪️ Emorragia intraoperatoria
Il mioma, altamente vascolarizzato, ha causato episodi di sanguinamento moderato. È stata necessaria una costante aspirazione e l’adozione di pause tecniche per consentire l’emostasi temporanea.
Esito e Follow-Up
L’intervento è stato completato senza complicanze immediate e senza necessità di conversione laparotomica. La paziente ha avuto un decorso post-operatorio regolare. È stato pianificato follow-up isteroscopico dopo il primo ciclo, per monitorare eventuali residui miomatosi e valutare la morfologia cavitaria.
Discussione
La resezione isteroscopica di miomi di grandi dimensioni è generalmente considerata non di prima scelta, per via del rischio elevato di complicanze, emorragie, distensione incompleta e difficoltà di manovra. Tuttavia, in mani esperte e con un'attenta pianificazione, anche miomi di dimensioni estreme possono essere trattati per via endoscopica, evitando approcci più invasivi.
L’assenza di complicanze maggiori e la non necessità di conversione chirurgica in questo caso rappresentano un importante esempio di come la chirurgia mini-invasiva possa essere spinta oltre i limiti convenzionali in casi ben selezionati.
Conclusioni
La miomectomia isteroscopica può rappresentare una valida alternativa anche in presenza di miomi di dimensioni considerevoli, purché condotta in centri ad alta specializzazione e con adeguata esperienza operatoria. Il presente caso conferma la possibilità di evitare la chirurgia maggiore anche in contesti tecnicamente estremi.
