JA 広島総合病院　救急・集中治療科

06/07/2025

久しぶりにFCCSを開催してます！

11/08/2024

FCCS広島コース。久しぶりですね！

25/10/2023

Sigh Ventilation in Patients With Trauma The SiVent Randomized Clinical Trial
最後はJAMAです。
P: 人工呼吸開始から24時間以内、ARDSのリスクがあり、人工呼吸管理が24時間以上続きそうで、48時間以上生存していそうな外傷患者
I: 6分間に1回 Sigh（Sighのvolumeはプラトー圧 35、肥満なら40になるように決定）を実施、Sighはholdなし。
C: 標準治療
O: 28日VFD
VFD 18.4 vs 16.1 daysと差はなし、28日死亡は11.6%と17.6%と低下
TBIが半数以上を占めるのに、VFDに差が出るのかという感じですが、HRだと差が出てそうですね。悩ましい。
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2811211 #:~:text=Meaning%20Sigh%20breaths%20added%20to,are%20often%20constant%20or%20similar.

25/10/2023

Convalescent Plasma for Covid-19–Induced ARDS in Mechanically Ventilated Patients
コロナの回復患者の血清です。NEJMから。
P: 侵襲的人工呼吸を受けて5日以内のCOVID-19 induced ARDS成人患者
I: 中和抗体価1:320以上の回復期血清（回復して28日以上で10ヶ月以内の人から）
C: 標準治療のみ
O: 28日死亡
45%→35.4%に有意に低下。人工呼吸開始して2日以降だと差がないかも。
今回みたいなパンデミックで、回復期血清がタイミングよく不足なく集まれば、次回以降はいいかもしれませんね。
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2209502?query=featured_home

25/10/2023

Convalescent Plasma for Covid-19–Induced ARDS in Mechanically Ventilated Patients
コロナの回復患者の血清です。NEJMから。
P: 侵襲的人工呼吸を受けて5日以内のCOVID-19 induced ARDS成人患者
I: 中和抗体価1:320以上の回復期血清（回復して28日以上で10ヶ月以内の人から）
C: 標準治療のみ
O: 28日死亡
45%→35.4%に有意に低下。人工呼吸開始して2日以降だと差がないかも。
今回みたいなパンデミックで、回復期血清がタイミングよく不足なく集まれば、次回以降のパンデミックでも検討していいかもしれませんね。

Original Article from The New England Journal of Medicine — Convalescent Plasma for Covid-19–Induced ARDS in Mechanically Ventilated Patients

25/10/2023

Inhaled Amikacin to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia
NEJMに戻って、フランスのRCTです。
P: 72時間以上、侵襲的人工呼吸管理をされた成人患者
I: アミカシン 20mg/kg吸入 1日1回 3日間
C: 生食吸入
O: 28日以内のVAP
害はほとんどなさそうですね。VAPの発生率は有意に減っちゃった。22%→15%。
ちょっと衝撃ですね。まじか。

Original Article from The New England Journal of Medicine — Inhaled Amikacin to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia

25/10/2023

Landiolol and Organ Failure in Patients With Septic Shock
Pragmatic study, 英国40施設。Introのプレゼンで、J-Landも紹介されてました。
P: 24時間以上のノルアドレナリン(≥0.1 μg/kg/min)を投与された敗血症性ショック、HR ≥95
I: 80–94bpmを目標にランジオロールを投与
C: 標準治療（β遮断薬なし）
O: 組み入れ後14日間（またはICU入室中）の平均SOFAスコア
2013年からですが、COVID-19で一時組み入れ中止したそう。
データモニタリング委員会から利益がなく、有害の可能性があり、試験は中止。
主要評価項目に差がない。死亡がかなり増えましたね。ノルアドの投与期間も長くなって、循環管理が問題なんでしょうか。心機能評価（COモニターやエコーなど）のデータがない。
あのVincent先生がコメントしてました。HRだけを循環の指標にすんなよ、みたいな。

This clinical trial assesses whether landiolol for patients with tachycardia and established septic shock requiring prolonged vasopressor support reduces the risk of organ failure.

25/10/2023

Intravenous Vitamin C for Patients Hospitalized With COVID-19
2つ目もREMAP-CAPですが、通常のRCTもやっていてそれと合わせた解析みたい。こちらはJAMA。
P: COVID-19確定または疑いのため入院した患者（重症患者の定義は呼吸補助や循環作動薬の投与あり）
I: 1回量 50 mg/kg, q6h, 96h
C: placebo or no vitamin C
O: 21日間以内の呼吸または循環の臓器サポートfree days
組み入れ患者はアジアの国からが多いんですね。重症患者が非重症患者の2倍くらい。
重症患者では挿管、NIV、HFNCは1/3ずつくらい。
有効な可能性 8.6%m 害の可能性 91.4%, 無益性の可能性 99.9%（非重症患者でも同様）
研究限界：ワクチンの有無、ビタミンCレベルの測定なし

25/10/2023

ESICMは最終セッションです。恒例のHot topicの速報です。

まずはNEJM。
Simvastatin in Critically Ill Patients with Covid-19
REMAP-CAPから。I/Cは2:1で割り付けたみたい。
P: COVID-19確定または疑いのため入院した成人患者
I: シンバスタチン 80mg/day, 28日間または退院まで
C: 投与なし
O: 21日間以内の呼吸または循環の臓器サポートfree days
研究はいくつかの理由で中止（リクルートが遅いとか）。挿管、NIV、HFNCは1/3ずつくらい。
主要評価項目は96%と高い確率で改善しそうであるが、事前に設定した優越性の基準は満たさなかった。
確かに、治療の強化、ICU入室期間・入院期間はもうちょいで差が出そうに見えますね。
研究限界：オープンラベル、組み入れ期間が長く標準治療が変わった可能性、治療の多様性
将来的には、Non-COVID-19肺炎やARDS の一部のフェノタイプにやってみたい
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2309995 #:~:text=In%20this%20domain%20of%20an,ill%20patients%20with%20Covid%2D19.

18/04/2023

久しぶりに。
当院の前澤先生の論文が出版されました。
いやーよかったです。

https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/11297298231169059

26/10/2022

続いて、NEJMです
3本掲載です

Spontaneous-Breathing Trials with Pressure-Support Ventilation or a T-Piece
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2209041?query=featured_home

31 ICUs　フランスで行われたRCT
P: 24時間以上挿管され、再挿管のハイリスク患者
（過去の研究は90%以上がsimple weaningなので、ここが違いのようです）
I: PSV　PEEP 0/PS8（FIO2 0.4以下）
C: Tピース（酸素 6 L/min以下）
O: 28日以内のVFD

VFDは27日 vs 27日（p=0.31）
SBT成功はPSVで多かった（79% vs 72%）
再挿管は14.9% vs 13.6%で増えなかった
ただ、ほとんどの患者で抜管後に予防的にNIVやHFNCが使用されていることに注意が必要ですね

--------------------------------------------------------------
Early active mobilization of ventilated adults in intensive care
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2209083
RCT, 49 ICUs、欧米や豪州
P: 人工呼吸管理、循環は落ち着いてる成人患者
I: 可能な限り早期にリハビリ　28日まで（N=369）
安全性チェックリストを使って、ディスカッションして決めた
C: 担当PTさんの通常ケア(N=364)
（介入群も対照群、どちらもリハビリの内容はレベルに沿って強度を上げた）
O: 180日以内の病院フリーdays
無作為化にリハビリを受けた患者は増加　86.5% vs 73%
143 vs.145 days; 95% CI -2 (-10 to 6）
有害事象は増加 OR 2.55 (1.33–4.89)
主に不整脈とかdesaturationで、事故抜管はなかった
うーん、有害事象はそんなに多くないとはいえ、増えたのはいやですね
細い基準はフォローできませんでしたが、また詳細を確認しなきゃいけませんね
---------------------------------------------------------------
Haloperidol for the treatment of ICU patients with delirium
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2211868?query=featured_home

RCT, 18ICUs, 欧米
P: せん妄のICU成人患者（せん妄のサブタイプと施設で層別化して割り付け）
I: ハロペリドール 2.5 mg x 3/day（ハロペリドール 20mg/dayまで追加投与OK）, N=510
C: NaCl x 3/day, N=490
レスキュー：プロポフォール、ベンゾジアゼピン、デクスメデトミジンは使ってOK
O: 90日入院フリーdays
ハロペリドールは 8.3mg/day、積算で32.5mg投与
90日入院フリーdaysを改善せず　35.8 vs. 32.9, 95% CI -1.2 to 7.0, p=0.22
Hypoもhyperにもハロペリドールを投与しましたが、いずれのグループも差はなかったようです

Original Article from The New England Journal of Medicine — Spontaneous-Breathing Trials with Pressure-Support Ventilation or a T-Piece

26/10/2022

ESICMは最後のセッション、Hot topicが始まっています。

JAMAから4つ

Effect of Selective Decontamination of the Digestive Tract on Hospital Mortality in Critically Ill Patients Receiving Mechanical VentilationA Randomized Clinical Trial
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2798011
人工呼吸を受けている重症患者の入院死亡率に対する消化管の選択的除染の効果
クラスタークロスオーバーRCT
P: 人工呼吸患者
I: 経腸（コリスチン、トブラマイシン、nystatin）、静注（3世代セファロスポリン、シプロフロキサシン）
C: 標準ケア
O: 90日死亡

SDD 4日以内のコンプライアンスは80%
90日死亡：27% vs 29.1% -1.7% (-4.38 to 1.3), p=0.12
95%信頼区間が臨床的に有効な閾値を跨いでいるのでと言って、演者は推してました（ただ、ガイドラインにすると推奨しないになるけどねみたいなことは言ってました）
----------------------------------------------------------------
Association Between Selective Decontamination of the Digestive Tract and In-Hospital Mortality in Intensive Care Unit Patients Receiving Mechanical VentilationA Systematic Review and Meta-analysis
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2798010
2022年9月までの32 RCTsのメタ解析（Bayesian meta-analysis）
うち3つがクラスターデザイン、N=24.034
P: 人工呼吸患者
I: SDD
C: プラセボ or 標準ケア
O: 院内死亡など

サブグループ
・IV有無
・クラスターデザインかどうか
・術後患者、外傷患者、内科患者、混合ケアICU

院内死亡のリスク比 0.91 (0.92-0.99)　頻度論など他の手法でも有意差は保たれていた
副次的評価項目にも有益性がありそうだが、耐性菌についてはデータが不足しておりまだよくわからない
-----------------------------------------------------------------
Effect of lower vs higher oxygenation saturation targets on survival to hospital discharge among patients resuscitated after out-of-hospital cardiac arrest
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2798013

オーストラリア 17施設
P: ROSCし、SpO2 95%以上の院外心停止患者
救急隊員が無作為化（封筒法で）、ICUに到着するまで以下の酸素目標で

I (higher) : SpO2 98–100%（O2 10L/min or 100%酸素）
C (lower): SpO2 90–94%（O2 2L/min以下、FIO2 0.4 or air mix）低酸素や心停止になればすぐに酸素濃度を100%に
O: 生存退院

生存退院は減少せず（ぎりぎり）　38.3% vs 47.9% p=0.05
低酸素イベントは増加　31.3% vs 16.1% (p