13/02/2021
근골격계 통증을 치료하는데있어서 고려해야할 요소는 다양하다.
기본적으로는 구조적문제냐 기능적문제냐를 구별해야한다. (그것을 감별하는것은 의료법상 의사들의 몫이다)
구조적문제란 조직손상과 관련된 문제로 전문성으로 봤을때 의사의 영역이다.
우리가 판단하고 전문성을 키울수있는 영역은 기능적문제이다. 여기서 생각해볼것이 기능적문제라 하면 그원인과 중재요소로서 바이오메카닉만을 생각하게되는 경우이다.
물리치료학 그중 특히 도수치료분야는 경험적 증거를 바탕으로하여 가설을 세우고 논리적인 이론을 만든다. 그런데 그 가설과 이론의 인과관계 요소가 대부분 바이오메카닉적 분석이다.
그리고 역으로 어떤 가설이나 이론이 실험을 통해 바이오메카닉적으로 입증이 되지 않으면 그 중재는 효과없음이 되어버린다. ??타당해 보이는가?
경험으로 효과를 봤는데??
문제는 그 가설,이론의 오류이지 경험의 오류가 아니다.
우리의 모든생각,행동은 자극에의한 반응이라는 생화학적 알고리즘이다. 기능적이라함은 이 생화학적 알고리즘의 기능또한 고려해야한다.....
‘We receive information from the outside world via sensory pathways and receptors.
It is then sent up to the brain for processing and finally sent down the motor system.
If the information that we’re taking IN to these pathways is corrupted, whatever we put OUT will be altered.’
기능신경학에서 발췌한 내용이다.
즉, 감각신경 전달경로에 무엇인가 문제가 생겨 전달오류가 발생하면 모터출력또한 바뀐다는 내용이다.(겉으로 봤을때 rom감소,안정성저하,근력감소,통증...)
무엇이 감각신경경로에 문제를 일으키는지..또 어떤이유로 감각신경경로가 정상화되는지 역시 여러가설이 있지만(주로 통각세포의 비정상적 활성??)사실로서 밝혀진건 없다.
이런경험이 있을것이다. 문제가 되는듯한 어떤 특정부위에 중재를 했을때(메뉴얼이건 운동이건 외부적으로 자극을 주었을때)환자가 ‘아프지만 시원하다’라고 표현하는것...잘 생각해보자. 환자가 표현하는 시원함이라는것.....감각인가?? 아니다. 감각의 해석 ‘감정’이다!!
또한 생각해보자 두경로의 통증조절시스템..
하나는 구심성으로써 우리가 흔히 알고있는 통각 신호가 활성될시 다른 기계적 자극을 통해 척수의 후각에 있는 인터뉴런을활성시켜 통증신호를 척수시상로로 보내는 투사뉴런을 억제시키는 즉 관문을 조절해 통증을 감소시킨다는 이론이다.
또하나는 하행성으로 brain stem이 관여한다. 중뇌수도관 주위의 회색질(PAG)-연수-척수후각으로 축삭을 투사(세로토닌,엔돌핀등 분비..)하는 이경로를 통해 척수 후각에서의 통각뉴런들을 효과적으로 억제할수있다. 여기서 PAG는 정상적으로 여러 뇌구조물로부터 입력을 받는데, 그들중 대부분은 ‘감정’ 상태와 관련된 신호를 전달하는데 관여한다.
!!
먼가 연관성이 느껴지지 않는가....
우리가 이미 배우고 알고있는 도수적,운동적 기술에 의한 특정부위의 감각자극으로 좋은 감정을 이끌어내고 뇌의 생체내 항상성 및 통증완화 시스템을 활성시켜 통각세포를 억제하고 감각경로를 회복시키고.....(조직회복과 조직재활에 관한 이야기가 아니다)
그결과 motor의 정상출력을 유도하는....
여기서 위약효과(플라시보) 또한 빼놓을수 없다. 믿음에의한 진통효과... 그렇다면 위약효과를본 환자들의 통증은 단지 상상에 불과한 것일까? 아니다. 아편수용제의 억제제인 날록손은 진짜 진통제인 모르핀의 효과를 차단한것처럼, 위약의 진통효과를 차단할수있다. 따라서 어떤 처방이나 중재가 효과가 있을거라는 믿음만으로도 뇌의 생체 내 통증완화 체계를 충분히 활성화 실킬수있는것이다.
이런 생각이 ‘도수치료에 관한’ SMM(sensory motor manipulation)과 Z-perfomance의 출발점이다.
SMM은 이런 생각을 토대로 우리가 알고있는 여러가지 평가중 결과가 규칙적이고 오랜연습으로 규칙성을 읽힌다면 타당성높은 강한 예측 신호를 찾아낼수있는 복잡하지 않은 평가법으로 구성했고 즉각적인 피드백을 받을수있는 중재법을 전달한다. (전문가가 직관적 전문성을 개발할 가능성이 있는지는 기본적으로 피드백의 질과 속도에 달렸다)
새로운 치료방법을 전달하는것이 아닌 다른 시각을 전달하는데 목적이있다. 시각이 바뀌면 방법적인부분에서도 좀 더 효율적이고 심플해질수 있을것이다.
Z-perfomance는 adjust, HVLA,Thrust등으로 불리는 SMM의 자극기법중 하나이다.
바이오메카닉 기전의 영향에 의해 위험하다라는 고정관념이 있지만 인체에 그렇게 대단한 영향을 미치지않으며( 이기법의 금기증은 다른 치료적기법에서 또한 금기증이다), 치료적 효과또한 순간적인 감각자극으로 매우 일시적이다. 오히려 평가용으로 유용하다.
다만 심리학적 관점으로서 위에서 언급한 감정과 믿음의 효과를 기대한다.
치료결과가 좋으려면 치료사와 환자의 관계 즉, 환자가 느끼는 치료사에대한 신뢰가 필요하다.
신뢰를 이끌어 낼수있는 요소로 중요한건 진정성과 태도이지만 전문성 또한 중요하다.
전문성을 어떻게 느끼게해줄것인가...가장 효과적인건 보여주는 것이다. 물론 능숙하게. 사기가 아니다 심리학을 이용하는것이다. 그 기법의 임팩트(화려한 손동작과 소리 즉, 화려함)때문에 환자가 바라보는 치료사의 전문성에 대한 신뢰는 높아질것이다.(치료의 효과에대해 뼈를맞췄다는둥 움직임없는 관절을 움직여줬다는둥 거짓말을 하라는건 아니다, 오히려 그렇게 믿고있는 분들에게는 제대로 교육을 해주자)즉, 이 기법은 치료사의 카리스마를 위한 무기이며 경제력을 위한 무기이다. 남발은 하지말자. 그 이상을 기대하지도 말자.
경험적으로 이러한 우리의 접근방법이 도수치료를 필요로 하는 모든환자에게 효과적인건 아니다. (진정한 전문가는 자신의 한계를 인지해야한다)
다만 많은 환자분들께 도움을 줄수있을것이며 당신의 전문가적 직관력과 치료에대한 진정성있는 태도 그리고 약간의 경제력향상에(^^) 충분한 도움이 될것이다.
