04/09/2021
Credit to Prof. Daw Than Than Aye
အပိုင်း (၁၇) (က)
ပိုးသတ်ဆေး ဘါလို့ပေးကြသလဲ.....
ဆရာဝန်တွေက ကိုဗစ်မှာ ဘာလို့ ဒီပိုးသတ်ဆေးတွေ ကိုပေးနေကြသလဲ ဆိုတာ အကြောင်း အမျိုးမျိုးရှိပါတယ်။ အများအားဖြင့် ကာကွယ်တဲ့ သဘောဖြစ်ကြပါတယ်။ ကိုဗစ်နဲ့ ပူးတွဲပြီး ဘက်တီးရီးယားပိုး (Co- infection)တွေ ဝင်နေရင်၊ ဒါမှမဟုတ် ဝင်လာမှာစိုးလို့ ကြိုတင်ကာကွယ်တဲ့ သဘောနဲ့ပေးကြတာ ဖြစ်တယ်။ ဒါပေမဲ့ ဒီအစပိုင်း ပထမ phase မှာ ဘက်တီးရီးယားပိုး ဝင်တာ တကယ် ရှိရဲ့လား။ US ရှိ ကိုဗစ် ဆေးရုံတစ်ခုမှာ ဆေးရုံတက်ကာစ ကိုဗစ်လူနာတွေကို ပိုးစစ်ပြီး လေ့လာကြည့်လိုက်တဲ့အခါ ကိုဗစ်နဲ့ အတူတွဲဖြစ်တဲ့ Bacteria Co-Infection ဟာ ၃.၅% သာရှိကြောင်းတွေ့ရပါတယ်။
ဒါကြောင့် ပိုးသတ်ဆေးကို ကိုဗစ် အစပိုင်းဖျားတာအတွက် ပေးဖို့ မလိုပါဘူး။ WHO ကလည်း ပေးဖို့မလိုဘူးလို့ ညွှန်ကြားထားပါတယ်။
ပိုးဝင်ဖို့ အလားအလာများတဲ့ လူနာအချို့တွေ ဥပမာ- ဆီးချို၊ အဆုတ်ပွ၊ နှလုံးရောဂါ စသဖြင့် လူနာတွေကိုသာ ပိုးသတ်ဆေး ပေးချင်ရင် ပေးထားလို့ သင့်ပါတယ်။
စိတ်ပူစရာ မလိုပါဘူး။ ကိုဗစ်ပထမပိုင်းရဲ့ အဖျားဟာ တကယ်တော့ ပိုးသတ်ဆေး ပါပါ၊ မပါပါ ကိုယ်ခံအားပေါ် မူတည်ပြီး ပျောက်ချိန်ရောက်ရင် ပျောက်ပါတယ်။ ကျွန်မကိုယ်တွေ့ပါ။ လူနာကို နားလည်အောင် ရှင်းပြရင် လက်ခံပါတယ်။
ဒီလို ကိုဗစ် အစပိုင်းချိန်ရဲ့ အဖျားကို မကျမချင်း ပိုးသတ်ဆေးတွေ လှည့်ပြောင်းပေးနေတာက မလိုအပ်ဘဲ ဆိုးကျိုးတွေ ပိုများစေပါတယ်။ လုံးဝ မထိုးသင့်ပါ ။
Summary .... ကိုဗစ်ပထမ စဖြစ်တဲ့အချိန်မှာ ပိုးသတ်ဆေး လုံးဝ ပေးစရာမလိုပါ။ ပေးရင်လည်း သိပ်မထူးပါ။ ပေးရင် သိပ်ပြင်းတာ မပေးပါနဲ့။
*****
နောက်တစ်ဆင့် Pneumonia phase နဲ့ Critical ဆိုးရွားတဲ့ အဆင့်မှာ
* အောက်စီဂျင်ကျလို့ ဆေးရုံတက်ရတဲ့အခါ၊
* ဒီမှာတော့ ဆေးရုံ တက်လို့မရတော့ Home care နဲ့ အိမ်မှာပဲ ကုရတဲ့အခါ ၊
* ဒက်ဆာကဲ့သို့ စတီးရွိုက်တွေ ၊ ခုခံအားနှိမ့်တဲ့ဆေးတွေ (တိုစီလီ ဇူးမက်၊ ဘာစီရီတီနစ်) ပေးတဲ့အခါ .....
* ဆီးချိုနဲ့ အခြားရောဂါအခံရှိတဲ့အခါ
ကိုယ်ခံအားနည်းလို့ ထပ်ဆင့်ပိုးဝင်လာတာ Secondary Bactetia infection ဖြစ်နိုင်တယ်။ ဖြစ်တတ်တယ်။
ဆေးရုံ ပတ်ဝန်းကျင်မှာဆို ပိုးတွေပိုပေါများပါတယ်။ ဆေးရုံတက်ရသူတွေအဖို့ ဆေးရုံက ရတဲ့ပိုးအသစ်ဝင်တာ (Nosocomial Infection) ရှိနိုင်တယ်။
နောက်ဆုံး ...ICU ထဲမှာ လေပြွန်ထဲ ပိုက်သွင်းပြီး အသက်ရှူစက် တင်ရတဲ့အခါ နောက်ဆက်တွဲ ဘက်တီးရီးယား ပိုးဝင်တာ (Secondary bacterial infection or Nosocomial infection) ပိုရှိနိုင်ပါတယ်။ ဒီထပ်ဆင့်ဝင်မဲ့ ပိုးတွေကိုကြိုတင်ကာကွယ် ဖို့တော့ အလွန်အရေးကြီးပြန်တယ်။ ဒီလိုအဆင့်ကျတော့ လူတိုင်းကို ပိုးဝင်နေပြီးလို့ ယူဆပြီး ကုရမှာဖြစ်လို့ ပိုးသတ်ဆေး အကောင်းဆုံး တွေကို မဖြစ်မနေ ပေးနေကြပြန်ပါတယ်။
ဒီလိုအခြေအနေကို ယူအက်စ် နိုင်ငံမှာ အတိအကျ ပိုးမွေးစစ်ဆေးကြည့်တဲ့အခါ ကိုဗစ်မှာ ပိုးဝင်တာ ဘယ်လောက်ရှိလဲ ကြည့်ပြန်တော့ လူနာအားလုံးရဲ့ ၂၀% သာ ဘက်ရှိတီးရီးယား ပိုးရှိတယ်လို့ ဆိုပါတယ်။ သူတို့ဆီမှာ စမ်းစစ်ကြည့်လိုက်တော့ ဆေးရုံမှာ ပိုးသတ်ဆေး ပေးထားတဲ့လူနာက အားလုံးရဲ့ ၇၁.၃% လောက် တောင်ရှိတယ်လို့ ဆိုပါတယ်။ ဒါက သူတို့တိုင်းပြည်ပါ။ ပိုးသတ်ဆေးသုံးတာ ထိန်းထားတဲ့နိုင်ငံဖြစ်ပါတယ်။ ပိုးတကယ်ရှိသူနဲ့စာရင် ပိုးသတ်ဆေး ပေးထားသူက အရမ်းများနေတယ်လို့ဝေဖန်ထားပါတယ်။ ဒီတိုင်းပြည်မှာတော့ စစ်ဆေးထားတာ မရှိပါဘူး။ပိုးဘယ်လေါက်များလဲ၊ ဘါပိုးတွေ ဝင်တတ်လဲ စသဖြင့် မသိတော့ ပိုကြောက်ကြရ ပါတယ်။
အိမ်မှာကုပေးရတဲ့ လူနာတွေအတွက် မိမိနိုင်ငံအခြေအနေမှာ စိုးရိမ်စိတ်၊ မလုံခြုံတဲ့စိတ်တွေနဲ့ ပိုးသတ်ဆေး တွေကို အများကြီး ပေးနေကြတာ တွေ့ရတယ်။ ဥပမာ... Meropenem တေါ်တေါ်ပေးနေတာ ၊ လူတိုင်းနီးပါးကို Cefoparazone ( CS1,2 ) ပေးနေတာ တွေ့ရပါတယ်။ ဒါဟာ ဆေးရုံတက်ရတဲ့ လူနာတွေအတွက် ပြုစုထားတဲ့ Antibiotic guideline for hospitalized patients တွေ ဖြစ်လို့ အိမ်မှာကုသသူတွေကိုသည် အတိုင်း ပေးဖို့ မသင့်ဘူးလို့ ထင်ပါတယ်။
Antibiotics Guidelines for Home care တိတိကျကျမရှိသေးတဲ့ အတွက် နောင်မှာ ဒီ situation တွေအတွက် Guidelines တွေ ပြုလုပ်သင့်ပါတယ်။
*********
How to prescribe antibiotics
ပိုးသတ်ဆေး ဘယ်လို ပေးရမယ်ဆိုတဲ့ Guideline မရှိပါဘူး။General ညွှန်ကြားချက်တွေကိုပဲပြောလိုပါတယ်။
* ပိုးမရှိတဲ့ အချိန် Viral phase မှာ ပိုးသတ်ဆေး မပေးပဲ ထါးပါ။
* အဆုတ်ထဲပိုးဝင်တါ ( lower respiratory tract infection ) ရှိတယ်ထင်ရင် ၊ပိုးဝင်တဲ့ အထေါက်အထါး ရှိရင် ပိုးသတ်ဆေးပေးရမယ်။CoAmoxiclave, Cephalosporin group ,Azethromycin စတဲ့ Community pneumonia အတိုင်းပေးပါ။ သိပ်ပျင်းတဲ့ ဆေးမပေးပါနဲ့။
* Guideline တွေအများအားဖြင့် ပိုးရှိတယ်လို့ သံသယရှိရင် Empirical Antibiotics ကိုခန့်မှန်းပြီး ပေးဖို့ ညွှန်ကြားကြပါတယ်။ WHO ကတေါ့မလိုအပ်ပဲမသုံးဖို့ ညွှန်ကြားထါးပါတယ်။
* Immuno compromised အခြားရောဂါတွေရှိလို့ ခုခံအားမကေါင်းသူတွေ ဥပမါ ကင်ဆာရောဂါ၊ ဆီးချိုရောဂါ စသဖြင့်ရှိရင် ပိုးသတ်ဆေး ပေးသင့်ပါတယ်။
* အောက်စီဂျင်ကျလို့ မေါလါတဲ့အခါ၊ ဆေးရုံတက်ရတဲ့အခါ ပိုးသတ်ဆေးတွေပေး နိုင်ကြတယ်။ လိုအပ်ရင် အကြောထဲ IV ထိုးပါမယ်။
* ပိုးဖြစ်နိုင်လါး ဆိုတါကို ကုတဲ့အခါ တတ်နိင်ရင် ပိုးမွေးတါလုပ်သင့်ပါတယ်။
* ပိုးမွေးလို့မရရင် အခြားနည်းတေါ့ရှိတယ်။ပိုးသတ်ဆေးတစ်ခုခု လိုမလို။
- ပိုးဝင်တါနဲ့ Cytokine storm နဲ့ခွဲခြားဖို့ခက်နိုင်ပါတယ်။(How to differentiate cytokine or bacterial sepsis )
Bacteria Infection ဖြစ်ရင်
**Neutrophil သွေးဖြူဥတွေ များလါတါ တွေ့ရမယ်။ ဒါပေမဲ့ စတီးရွိုက်တွေ၊ဒက်ဆာတွေ ပေးထါးတါ ကြာလါရင် လည်း သွေးဖြူဥများလါနိုင်တယ်။Cytokine storm များလါရင် NLR များလါမယ်။ သွေးဖြူဥများလါမယ်။ ခွဲခြားဖို့ခက်နိုင်ပါတယ်။
** Pro-calcitonin (PCT)တိုင်းကြည့်ရင်ခွဲခြားနိုင်ပါတယ်။ PCT က ဘက်တီးရီးယားပိုးဝင်ရင်များပါတယ်။
2 ဆိုရင်တေါ့ Severe sepsis ပိုးများကြောင်း သိရပါတယ်။
နောက် တစ်မျိုးအသုံးဝင်တါက PCT လျော့လါရင် သက်သာကြောင်းသိရမယ်။ သူပုံမှန်လေါက်ရောက်ရင် ပိုးသတ်ဆေး ဖြတ်လို့ ရပါတယ်။
**CRP များတါက Cytokine storm ကြောင့်လည်းများတေါ့ Infection ဝင်တါနဲ့ ခွဲလို့မရပါဘူး။
ဒါပေမဲ့ ဒီမှာ ကိုဗစ်လူနာတွေ ဘာမျှမစစ်နိုင်တေါ့ ပိုးအများစုကို လွှမ်းခြုံနိုင်တဲ့ Broad spectrum antibiotics တွေကို စိုး ရိမ်စိတ်လွန်ကဲပြီး သုံးကြတယ်။
WHO ကတေါ့ မလိုအပ်ပဲ Broad spectrum Antibiotics တွေကို မဆင်မခြင် မသုံးဖို့ သတိပေးထါးပါတယ်။
ကိုဗစ်မှာ သိပ်ခက်ခဲမှန်းသိပေမဲ့ ဖြစ်နိုင်ရင် ပိုးမွေးတါလုပ်သင့်တယ်။Culture and sensitivity ပိုးမွေးတါ လုပ်မှ ဘာပိုးတွေ ဝင်သလဲ ဆိုတါသိနိုင်မယ်။ ဝင်တဲ့ပိုးကလည်း ဘယ်ဆေးသုံးရင် ရမလဲ ဆိုတါလည်း သိရမယ်။ တကယ် Resistant ပိုး ဖြစ်နေရင် ဒါဟာလူနာ အသက်ရှင်ဖို့အတွက် အရေးကြီးတယ်။
ဒါဆို မလိုအပ်ပဲ Broad spectrum ဆေးပြင်းတွေ ၊ ဆေး ၂ မျိုး၊ သုံးမျိုးပေါင်းပေးတါ နည်းသွါးမယ်။ ဆေးယဉ်ပါးတါလည်း လျော့သွါးမယ်။
ဒါပေမဲ့ ရောဂါကူးစက်မဲ့ အန္ဒရာယ်ရှိလို့ ခောတ်မှီဆေးရုံတွေမှာတေါင် စစ်ဆေးဖို့မလွယ်ကူပါဘူး။
ICU အထူးကြပ်မတ်ခန်း တွေမှာရောက်ပြန်တေါ့ COVID-19-positiveလူနာတွေမှာ ဆေးမကြောက်တဲ့ပိုးတွေ ပိုများတါတွေ့ရပါတယ်။ အောက်ပါ ဆေးယဉ်ပါးပိုးကြီးတွေတွေရပါတယ်။ အစောကြီး ဆေးပြင်းတွေ မလိုသေးဘဲ ပေးထါးရင် ဒါမျိုးပိုတွေ့ရနိုင်တယ်။
-methicillin-resistant (MR) staphylococci,
-vancomycin-resistant Enterococcus faecium,
-carbapenem- resistant Acinetobacter baumannii
-Carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa
-S. epidermidis,
-Stenotrophomonas maltophilia,
-Candida albicans and
-C. tropicalis တွေစတဲ့ ဘယ်ဆေးမှ မကြောက်တဲ့
အဆိုးဆုံးပိုးတွေ ဖြစ်လါတါ တွေ့ရတတ်ပါတယ်။
ဒီအခါတေါ့ ICU မှာမဖြစ်မနေ သုံးရတဲ့ဆေးတွေကတေါ့ မကြီးလို့မရတေါ့ပါဘူး။
- carbapenems ( Imepenem, Meropenem)
- piperacillin/tazobactam,
- colistin,
- linezolid,
- tigecycline and
- Vancimycin
- Teiciplanin
- Fluconazole
- Voriconazole
စတဲ့ အပြင်းဆုံးပိုးသတ်ဆေးတွေ သုံးကြရတယ်။
Meropenem တွေကို ရောဂါ မဆိုးမီကထဲက အများကြီး သုံးထါးပြီးပြီဆိုရင် လိုအပ်လါတဲ့ အခါ ဆေးမတိုးတေါ့ပြန်ဘူး။
ဆေးယဉ်ပါးတဲ့ပိုး တွေအတွက် သုံးဖို့ ချန်ထါးရမည့် ဒီ Reserve antibiotics ကို အစောကြီး virus phase တို့ ၊ Mild cases တွေမှာ အများကြီးထုတ်သုံးခြင်းဖြင့် မပြုပါနဲ့။
*****
နိဂုံးချုပ် အမှာ
***သဘာဝ ပိုးတွေဟာ အကောင်းဆုံး ပိုးတားဆေးတွေ ဖြစ်တယ်။ သူတို့ကို မသတ်ပစ်ပါနဲ့။ ပိုးမရှိတာ သေချာရင် ပိုးမသတ်ပါနဲ့ ။ သတ္တိမွေးကြပါ။ ယုံကြည်ပါ။
*** ပိုးရှိမယ်ထင်ရင် ပိုးသတ်ဆေးပေးပါ။ ဘာမှမဖြစ်သေးဘဲ ဆေးပြင်းကို ဦးအောင်ဆိုပြီး အရမ်း မသုံးသင့်ပါဘူး။ သင့်တော်တဲ့ ပိုးသတ်ဆေးပေးပါ။
***Home care တွေမှာ ပိုးဝင်တာ နည်းမယ်၊ ပိုးအဆိုးတွေ နည်းပါမယ်။ Broad spectrum limit လုပ်ပါ။
*** ပိုးများလို့ Sepsis ဝင်ပြီး အသည်းအသန်ဖြစ်ရင်၊ ဥပမာ .. ICU မှာတော့ မဖြစ်မနေ (မပေးလို့မဖြစ်) အကြီးစားနဲ့ စရပါမယ်။
***ဖြစ်နိုင်မည့်ပိုးကို သိအောင်လုပ်ပါ။ ရန်သူအခြေအနေ စုံစမ်းပါ။ (ဖြစ်နိုင်ရင် C&S ပိုးမွေးပါ)
***ဘယ်ကောင်ကို ဘာဆေးဆိုတာ သိလျှင်အကောင်းဆုံးပါ။ ထိရောက်ပြီး၊ အသက်ရှင်၊ ကုန်ကျနည်းမည် ဖြစ်ပါတယ်။
***ပတ်ဝန်းကျင် ပိုးများပြောင်းလဲမှုကြောင့် ကိုဗစ်အပြီး ကာလတွင် " ပိုးသတ်ဆေးတွေ မပေါ်ပေါက်မှီခေတ်" သို့ပြန်ရောက်သွားကြရသလို ဖြစ်ပေါ်နိုင်ကြောင်း သတိပေးအပ်ပါတယ်။
ပိုးသတ်ဆေးလိုတဲ့ အခါ ပိုးသတ်ဆေးသုံးပါ ။
ဒါဆို ကိုဗစ်ကို ကုသရာမှာ ပိုးသတ်ဆေး သုံးရခြင်းရဲ့ ကောင်းကျိုး ဆိုးကျိုး နှစ်ခုကို ဆင်ခြင်နိုင်လောက်ပြီလို့ ယူဆပါတယ်။
(ဆက်ရန်)..
