26/02/2026
လေးဖက်နာဟု ဆိုရာဝယ်
မှတ်ချက်-ဆေးပညာလောကသားများအတွက် Experience sharing post ဖြစ်ပါသည်။
ဒီတစ်ခါက အသက် ၃၉ နှစ် အမျိုးသမီးတစ်
ယောက်ပါ။ အဆစ်
အမြစ်တွေ နာလို့ လာပြတာပါ။ နာနေတာတော့ လနဲ့ ချီနေပါပြီ။မနက်အိပ်ရာထရင်လည်း လက်ဆစ်တွေ တင်းနေတယ်။ လှုပ်ရှားရင်းနဲ့ ၁ နာရီလောက်နေမှ သက်သာသွားတယ် ဆိုတော့ အဆစ်တွေ ရောင်နေတာပေါ့။ Inflammatory arthritis ပေါ့။ နေပူထဲထွက်ရင် မျက်နှာမှာ အကွက်ထတာ၊ ရေကိုင်ရင် လက်တွေ အရောင်ပြောင်းတာတော့ မရှိပါဘူး။ စမ်းကြည့်တော့ squeeze test positive ။ သွေးတွေစစ်ကြည့်တော့ ESR တက်၊ AntiCCP နဲ့ Rheumatoid factor negative ဆိုတော့ sero negative RA အဖြစ် Provisional diagnosis တပ်၊ လူနာကို လေးဖက်နာအထူးကုဆီ လွှတ်တော့ မသွားတာနဲ့ ကျွန်တော်ဘဲ ဆက်ကုထားလိုက်ပါတယ်။ methotrexate ပဲ ပေးထားလိုက်ပါတယ်။လူနာက methotrexate နဲ့ အဆင်ပြေပါတယ်။ steroid မကူဘဲနဲ့ကို တစ်နှစ်လောက်ထိ တောက်လျှောက် သက်သာနေတာပါ။ လူနာလည်း ဝမ်းသာ၊ကျွန်တော်လည်း ဝမ်းသာပေါ့။ sustained remission ရရင် methotrexate ကို တဖြည်းဖြည်းလျှော့မယ်လို့စဉ်းစားထားပါတယ်။ ဒီအထိက ပန်းခင်းသောလမ်းပါပဲ။
ပြဿနာက တစ်ရက်မှာ လူနာက ပါးချိတ်ရောင်ပါတယ်။ အဲ့ဒီအချိန်က မွမ်နာလို့ အရပ်ထဲမှာခေါ်ကြတဲ့ ပါးချိတ်ရောင်နာ ( Mumps or Parotitis ) တွေ တော်တော်ဖြစ်နေကြတဲ့အချိန်ပါ။ အဲ့ဒါနဲ့ လူနာကို ဆိုင်ရာ treatment ပေး၊ Infection ရှိနေလို့ methotrexate ပါ ခဏရပ်ပြီး ပါးချိတ်ရောင်နာ ပျောက်မှ ပြန်စဖို့ မှာလိုက်ပါတယ်။
ဒါပေမယ့် လူနာက ပါးချိတ်ရောင်နာ မသက်သာပါဘူး။ ပထမဆုံး supportive treatment ပေး၊ မသက်သာတော့ antibiotics ပေးတာလည်း လူနာက ၂ ပတ်အထိ မသက်သာတာနဲ့ ကျွန်တော်လည်း စိတ်ပူလို့ လူနာကို နားနှာခေါင်းလည်ချောင်းအထူးကုနဲ့ လွှဲလိုက်ပါတယ်။ နားနှာခေါင်းအထူးကုနဲ့ ပြပေမယ့်လည်း လူနာက response သိပ်မကောင်းသေးပါဘူး။ Infection မကောင်းသေးတော့ methotrexate က ရပ်ထားရပြီး hydroxychloroquine နဲ့ ပဲ ခဏမှေးထားရပါတယ်။ လေးဖက်နာက လောလောဆယ် အခြေအနေကောင်းနေတာကြောင့်၊သူ့ parotitis ကိုပဲ သေချာအရင်ကုဖို့ လူနာကို မှာလိုက်ပါတယ်။ ၂လလောက်ကြာသွားတယ်ထင်ပါရဲ့။တစ်ရက်မှာတော့ လူနာ ကျွန်တော့်ဆီ ပြန်လာပါတယ်။ အဖျားတွေလည်း တက်နေပါတယ်။ ဖျားတာ ၇ရက်လောက်ရှိပြီလို့ ဆိုပါတယ်။ ရုပ်ကလည်း မမှတ်မိလောက်အောင် ကျသွားပါတယ်။ ဆေးမှတ်တမ်းတွေလည်း ပါလာပါတယ်။ အဖျားအတွက်ပြထားတဲ့ ဆေးမှတ်တမ်းရော၊ သွေးလေးဖက်နာကို Rheumatologist နဲ့ သွားပြထားတာတဲ့ မှတ်တမ်းရော တွေ့ရပါတယ်။ ဆရာက ကျွန်တော့် diagnosis ကို လက်ခံပါတယ်။ ဒါပေမယ့် သူလူနာကို စမ်းသပ်ထားတဲ့ finding မှာ ? sclerodactyly ဆိုတာလေး ရေးထားတာတွေ့ရပါတယ်။ Query ဆိုတော့ သိပ်မသေချာလို့ စောင့်ကြည့်မယ်လို့ ဆုံးဖြတ်ပြီး ခွါချိန်းထားပုံရပါတယ်။ဘာမှထပ်စစ်ထားတာတော့မတွေ့ရပါဘူး။ Immunosuppressant ကတော့ leflunemide ပေးထားတာတွေ့ပါတယ်။ အဲ့ဒါက Rheumatologist ရဲ့ မှတ်တမ်းပါ။ အဖျားအတွက်ပြထားတဲ့မှတ်တမ်းမှာတော့ cefixime ပေးထားတာတွေ့ရပါတယ်။ ပိုးသတ်ဆေးပေးထားပေမယ့် မသက်သာပါဘူး။ အဆစ်အမြစ်တွေလည်း ကိုက်ခဲနေပါတယ်။ သေချာမေးကြည့်တော့ ရေကိုင်ရင်ပါ လက်တွေကျဉ်လာတယ်ဆိုတော့ Raynaud’s phenomenon ပါ စချင်နေပြီလား မသိပါဘူး။ Vasculitic rash တွေ၊ Malar rash တွေတော့ မရှိပါဘူး။ Skin tightening တွေ ၊ skin thickening တွေလည်း မရှိပါဘူး။ ကျွန်တော်လူနာကို စကြည့်တုန်းက ANA ထည့်မစစ်မိပါဘူး။ လူနာက RA အပြင် အခြား Connective tissue disease တစ်ခုခုဖြစ်နေခဲ့ရင် ဘယ်လိုလုပ်မလဲ။ အဲ့ဒါနဲ့ လူနာကို counselling ဝင်ပြီး ANA ( titre) ,CP ( auto), ESR တွေ စစ်လိုက်ပါတယ်။ လူနာကို steroid ပါ high dose ပေးလိုက်ပါတယ်။ antibiotics လည်း ဆက်ပေးထားလိုက်ပါတယ်။ ထွက်လာတဲ့အဖြေမှာ CP အဖြေကောင်း၊ ESR -100 ၊ ANA ( titre) က 1/1280 ( strong positive) ပါ။ လူနာက steroid ဝင်တာနဲ့ လုံးဝကောင်းသွားတာပါ။ အဖျားလုံးဝကျ၊ ကိုက်တာခဲတာ လုံးဝကောင်းသွားတာပါ။ အဲ့ဒါနဲ့ ENA profile စစ်တော့ Anti smith antigen positive, Scl 70 positive ကျန်တဲ့ RNP sm တို့ဘာတို့လည်း positive ပါ။ အဲ့ဒါနဲ့ လူနာကို Rheumatologist ဆီ အဖြေနဲ့တကွ ပြန်လွှဲလိုက်ရပါတယ်။ လက်ရှိမှာလူနာ SLE / seronegative RA overlap အဖြစ် ကုသမှုခံနေပါတယ်။
နောက်တစ်ယောက်ကလည်း အသက် ၄၈နှစ် အမျိုးသမီးပါ။ သူလည်း small hand joint pain နဲ့ လာတာပါ။ EULAR criteria နဲ့ assessment လုပ်ပြီး seronegative RA အဖြစ်နဲ့ ကုထားတာပါ။ methotrexate ပေးထားတာပါ။ လူနာလည်း control ရနေပါတယ်။ ဒါပေမယ့် နောက်ပိုင်းစစ်တဲ့ Full blood count အဖြေတွေမှာ leucopenia ရှိရှိနေလို့ လူနာကို methotrexate ဖြုတ်ပြီး hydroxychloroquine နဲ့ ပြောင်းပေးထားပါတယ်။ ဒါပေမယ့် methotrexate ၃ လလောက် ရပ်ပြီး ပြန်စစ်တော့လည်း leucopenia ရှိနေတုန်းမို့ မသင်္ကာတာနဲ့ ANA( titre) စစ်တော့ 1:320 နဲ့ positive ပြ။ ENA profile ထပ်စစ်တော့ RNA/Sm နဲ့ Ku positive မို့ Rheumatologist ဆီ refer လုပ်လိုက်ပါတယ်။ ခုတော့ Sjogren arthritis with leucopenia အဖြစ်ကုသမှုခံနေပါတယ်။
ဒီcase တွေမှာ
၁။ ကျွန်တော် Rheumatology case တွေကို ကုသရာမှာ လူနာရဲ့ clinical context ကို သေချာကြည့်လေ့ရှိပါတယ်။ လူနာရဲ့ age, s*x, joint distribution ,extra articular features စတာတွေ ကြည့်ပြီး အဖြစ်နိုင်ဆုံးလို့ထင်တဲ့ diagnosis or differential diagnosis ကို ထုတ်ပါတယ်။ Investigation လုပ်ရင်လည်း အဲ့ဒီ differential ကို support or exclude လုပ်မယ့် test ကို စစ်ပါတယ်။လူနာ မလိုဘဲ အပိုမကုန်အောင်လို့ပါ။ အထူးသဖြင့် အစောပိုင်းကာလတွေမှာ ကျွန်တော်ဟာ skin rash , hair loss, Raynaud’s phenomenon , skin thickening, dry eye, dry mouth စတဲ့ clinical features တွေမရှိရင် RA ( seropositive or seronegative ) သို့မဟုတ် seronegative arthitides ကိုပဲ အဓိက စဉ်းစားပြီး၊ANA ကို ထည့်မစစ်တော့ဘဲ skip လုပ်မိခဲ့ပါတယ်။ အမှန်က SLE , Sjogren’s , systemic sclerosis , MCTD, UCTD စတဲ့ အခြား connective tissue disease တွေဟာလည်း polyarthritis or polyarthralgia နဲ့ initial presentation လာနိုင်ပါတယ်။ လာတတ်ပါတယ်။ အစောပိုင်းကာလတွေမှာ arthritis နဲ့ပဲ present လုပ်ပြီး ကြာလာတော့မှ၊ disease progressive ဖြစ်လာတော့မှ အခြား extra articular features တွေ တဖြည်းဖြည်းပေါ်လာတာ၊အခြား criteria တွေ တဖြည်းဖြည်း စုံလာတာမျိုးပါ။ အစောပိုင်းမှာ RA အဖြစ်နဲ့ကုနေရင်း နောက်မှ Thrombocytopenia ခဏခဏရလာလို့ ၊ leucopenia ခဏခဏရလာလို့ မသင်္ကာလို့ စစ်တော့မှ SLE ပါထပ်တွေ့တာပြီး SLE /RA overlap ဖြစ်နေတာမျိုးတွေ မကြာခဏတွေ့ရတတ်ပါတယ်။ အဲ့ဒါကြောင့် polyarthritis or polyarthralgia alone နဲ့လာတဲ့လူနာမှာ other extra articular features တွေ မတွေ့သေးပေမယ့်လည်း SLE, systemic sclerosis, Sjogren’s, MCTD, UCTD စတဲ့ connective tissue disease တွေကို မမေ့ဖို့လိုကြောင်း သတိပေးလိုပါတယ်။ ကျွန်တော့်မှားခဲ့ဖူးတဲ့၊ ကျွန်တော် လွဲချော်ခဲ့ဖူးတဲ့အတွေ့အကြုံကို မိတ်ဆွေတို့ သင်ခန်းစာယူနိုင်အောင် မျှဝေလိုက်ရပါတယ်။သတိမပြုခဲ့မိတော့ differential diagnosis မှာလည်း မထည့်မိခဲ့၊ Investigation မှာလည်း ထည့်မစစ်ခဲ့မိဘူးပေါ့။
၂။ DMARDs ပေးထားတဲ့ RA လူနာမှာ leucopenia / thrombocytopenia တွေရရင် ပထမဆုံးစဉ်းစားရမှာက DMARDs ရဲ့ side effects ပါ။ အဓိကဖြစ်တာက methotrexate, leflunemide, , cyclophosphamide, azathioprine ,sulfasalazine စတဲ့ဆေးတွေပါ။ DMARDs ကို ခဏ ရပ်ရင် ပြန်ကောင်းသွားတတ်ပါတယ်။ မကောင်းရင်တော့ အခြား cause ဘာရှိလဲရှာရမှာပါ။( ဥပမာ SLE လိုမျိုး haematological manifestation ရှိတဲ့ ရောဂါ တစ်ခုခုတွဲနေလားပေါ့)
၃။ နောက်ဆုံးပြောချင်တာက DMARDs တွေ ပေးတဲ့အခါမှာ အရေးကြီးဆုံးက regular monitoring ပါ။ ဒီလူနာတွေမှာ အစက Diagnosis လွတ်မလိုဖြစ်ခဲ့ပေမယ့် နောက်ပိုင်း Diagnosis ပြန်ရသွားတာလည်း monitoring လုပ်လို့ပါ။ DMARDs အမျိုးအစားအလိုက် Full blood count, liver function , renal function, eye assessment စတာတွေကို periodically monitor လုပ်ဖို့လိုပါတယ်။ ဆေးမစခင်မှာလည်း လူနာမှာ latent infection ( Eg. TB, B ပိုး, C ပိုး) ရှိလား။ အသည်း၊ ကျောက်ကပ်ကောင်းလား assessment လုပ်ဖို့လိုပါတယ်။အချို့ဆရာဝန်တွေ leflunemide လိုဆေးမျိုးပေးထားပြီး မပေးခင်
လည်း ဘာမှ မစစ်ထား၊ ပေးပြီးတော့လည်း ဘာမှ မစစ်ထားတာ အန္တရာယ်များလှပါတယ်။
ဆေးပညာနဲ့ ပက်သက်ပြီး သင်ဆရာ၊ မြင်စရာ၊ ကြားဆရာအားလုံးကို ဂါရဝပြုလျက်ပါ။
အားလုံးအဆင်ပြေကြပါစေ။
ဒေါက်တာစိုးထက်အောင်
M.B.,B.S( Ygn)
MRCP ( UK)
ဆုလာဘ်ဆေးခန်း အမှတ်(၁)
အမှတ် ၁၀၅၊ မြိတ်လမ်း၊၁၉ ရပ်ကွက်၊ တောင်ဒဂုံ
ဆုလာဘ်ဆေးခန်း အမှတ်(၂)
အမှတ် ၇၉၊ မယ်ဇီကုန်းလမ်း၊ (၈) ရပ်ကွက်၊ လှိုင်မြို့နယ်
