01/08/2025
Зүрхний титэм судасны нарийсал, бөглөрөл ба түүнийг нөхөн сэргээх мэс засал
Титэм судасны эмгэг гэж юу вэ?
Титэм судасны эмгэг гэдэг нь зүрхийг тэжээдэг титэм артерийн судсууд өөх тосон товруу буюу судасны хатуурал улмаас нарийсаж, эхэндээ зүрхний булчинд очих цусан хангамжийг багасгаж, биеийн ачаалал авах үед цээжээр өвдөх шинж илрэх буюу зүрхний булчин хүчилтөрөгчийн дутагдалд ордог. Судсан доторх товруу хэт томорч судсыг бүрэн таглах эсвэл хагаран цусны бөөгнөрөл үүсгэснээр судсыг гэнэт бөглөж, зүрхний булчинд цус огт очихгүй бол зүрхний шигдээс (myocardial infarction) үүснэ. Иймээс титэм судасны бөглөрөл нь аажим архаг явцтай байж болох ч, хүндрэхдээ амь насанд аюултай цочмог явцтай байж болно.
Титэм судасны өвчний гол шалтгаан нь дээр дурдсан судас хатуурал (atherosclerosis) буюу судасны хананд өөх тос, холестерол, кальц гэх мэт бодисууд холилдон товруу үүсэх явц юм. Эмнэлзүйн судалгаагаар титэм судасны бөглөрөл үүсэхэд нөлөөлөх эрсдэлт хүчин зүйлс нь хоёр бүлэгт хуваагддаг: өөрчлөх боломжгүй (нас ахих, эрэгтэй хүйс, удамшил, гэр бүлийн түүх) болон өөрчлөх боломжтой эрсдэлт хүчин зүйлс юм. Үүнд нь цусны даралт их байх, цусан дахь өөх тос ихсэх, чихрийн шижин, тамхидалт, таргалалт, хөдөлгөөний хомсдол зэрэг багтана. Эдгээрээс жишээ нь тамхидалт нь зүрх судасны өвчний хамгийн том эрсдэлт хүчин зүйлсийн нэг бөгөөд үүнтэй зэрэгцэн өөх тосны хэмжээ их байх нь судасны хатуурал хурдасгах гол шалтгаануудын нэг болдог гэж үздэг. Мөн хэт таргалалт, буруу хооллолт, байнгын стресс зэрэг амьдралын хэв маягийн хүчин зүйлс нь титэм судасны өвчний тархалтыг нэмэгдүүлдэг байна
Хэрэв титэм судасны нарийсал удаан хугацаанд аажмаар хөгжвөл зарим хүмүүс эхэндээ огт шинж тэмдэггүй байж болно. Гэвч судасны нарийсалт тодорхой хэмжээнд хүрэхэд биеийн ачаалал даах чадвар буурч, хөдөлгөөн хийхэд амьсгал давчдах, цээжээр өвдөх (тогтвортой хэлбэрийн зүрхний бах) зэрэг шинж илэрдэг. Харин судсанд үүссэн товруу хагарч цусны урсгалыг гэнэт таглах үед маш хүчтэй цээжний өвдөлтөөр илэрдэг зүрхний шигдээс болж болно. Титэм судасны өвчин нь дэлхий нийтэд нас баралтын тэргүүлэх шалтгаануудын нэг бөгөөд эмчилгээ хийгдээгүй буюу зохих менежмент хийгдээгүй тохиолдолд зүрхний дутагдал, хэм алдагдал, гэнэтийн нас баралт зэрэг ноцтой хүндрэлүүд үүсэх магадлал өндөр байдаг.
Титэм судас нөхөн сэргээх (CABG) мэс заслын түүх, хөгжлийн хувьсал
CABG (Coronary Artery Bypass Graft) буюу титэм судас нөхөн сэргээх мэс засал нь зүрхний титэм судасны нарийссан хэсгийг тойруулж шинэ “тойрог зам” үүсгэн цусны урсгалыг сэргээх арга юм. Энэхүү мэс заслыг практикт нэвтрүүлэхээс өмнө 20-р зууны эхэн үед титэм судасны цусан хангамжийг сайжруулах зорилгоор бусад аргуудыг туршиж байв. Жишээлбэл, мэдрэлийн симпатик мэдрэлийн мэс засал хийх, перикардын үрэвсэл үүсгэж наалдуулах замаар шинэ судасны ургалт дэмжих оролдлогууд хийгдэж байсан ч үр дүн хангалтгүй байжээ. Мөн 1940-өөд онд канадын мэс засалч Arthur Vineberg цээжний дотор артерийг (LIMA, left internal mammary artery) зүрхний хананд суулгах туршилт хийж, зарим өвчтөнд зүрхний бахын зовиур буурсан тухай мэдээлж байв. Гэвч эдгээр арга нь шууд бус бөгөөд хязгаарлагдмал үр дүнтэй байсан тул судлаачид титэм судсыг шууд залгах буюу шунт үүсгэх аргыг хайсаар байлаа.
Титэм судасны шууд залгалтын анхны амжилттай мэс ажилбарыг 1964 онд ЗХУ-ын Ленинград хотод профессор Василий Колесов цээжний дотор артериас зүрхний зүүн урд уруудах артери (LAD) руу залгаж гүйцэтгэсэн нь орчин үеийн CABG мэс заслын эхлэлийг тавьсан үйл явдал болсон гэж үздэг. Харин Америкийн мэс засалч Рене Фавалоро 1967 онд АНУ-д Кливлендийн клиник дээр анх удаа хөлийн вен судсыг ашиглан титэм судсанд шунт хийж, зүрхний титэм судасны нарийслыг тойруулан цусны шинэ урсгал үүсгэх мэс заслыг стандартчилахад үнэтэй хувь нэмэр оруулсан юм. Фавалорогийн энэхүү арга нь 1968 онд нийтлэгдэж, удалгүй дэлхий даяар хүлээн зөвшөөрөгдөн өргөнөөр нэвтэрсэн байна. 1970-аад оны эхээр зүрхийг хэсэг хугацаанд зогсоож ажиллах кардиоплеги (cardioplegia) хэмээх аргыг нээж, мэс заслын явцад зүрхийг хамгаалан зогсоох боломжтой болсноор CABG хийх үеийн эрсдэл эрс буурсан байдаг. Мөн зүрх-уушгины хиймэл цусны эргэлтийн аппарат хөгжсөн нь мэс засалчид зүрхийг зогсоосон нөхцөлд тайван залгалтаа хийх боломжийг бүрдүүлжээ.
1960-аад оны сүүл үеэс эхлэн цөөн хэдэн төвүүдэд хийгдэж байсан титэм судас нөхөн сэргээх мэс засал нь 1970-аад он гэхэд голчлон зүрхний титэм судасны хүнд хэлбэрийн өвчтэй хүмүүст ашиглагдах болсон байна. Жишээлбэл 1979 он гэхэд зөвхөн АНУ-д жилд 114,000 гаруй CABG мэс засал хийгдэж байсан нь энэ эмчилгээ хэчнээн хурдтай тархсаныг харуулдаг. 1977 онд титэм судасны нарийслыг бөмбөлөгөөр тэлэх анхны ангиопластик (balloon angioplasty) буюу судасны дотуурх засал хийгдэж, улмаар стент тавих (percutaneous coronary intervention, PCI) эмчилгээ хөгжсөн ч CABG мэс засал нь үнэ цэнээ алдалгүй, харин ч олон судалгаагаар зарим бүлэг өвчтөнд давуу үр дүнтэй нь тогтоогдсоор байна. Сүүлийн 50 гаруй жилийн хугацаанд CABG мэс засалд олон дэвшил гарч, техник арга барил сайжирсан. Жишээлбэл 1971 онд мэс засалч Carpentier гарын шууны артерийг (радиал артери) ашиглахыг санал болгосон бөгөөд дараагийн жилүүдэд сайжруулсаар зарим судасны хувьд (ялангуяа нарийсалт өндөр хувьтай судаснуудын үед) радиал артерийн шунт нь удаан хугацаанд нээлттэй байх сайн үр дүн үзүүлж байж. Мөн 1990-ээд оноос зүрх зогсоохгүй хийх CABG мэс засал (off-pump CABG) хөгжиж, зарим өндөр эрсдэлтэй өвчтөний хувьд зүрх-уушгины аппарат хэрэглэхгүй, зүрхний цохилт дунд тогтворжуулагч хэрэгслээр зүрхний нэг хэсгийг хөдөлгөөнгүй байлгаж шунт тавих аргыг хэрэглэх болжээ.
CABG мэс засал нь сүүлийн хагас зуун жилийн туршид зүрхний мэс заслын салбарт асар олон хүний амь насыг аварсан, шинжлэх ухааны том дэвшил болсон арга юм. Орчин үед ч CABG мэс засал нь зүрхний титэм судасны олон судсыг хамарсан өвчин, чихрийн шижинтэй хавсарсан тохиолдол зэрэгт хамгийн үр дүнтэй эмчилгээ хэвээр байсаар байна. Тухайлбал 2023 онд хэвлэгдсэн Francesco Formica нарийн томоохон судалгааны шинжилгээгээр олон судсны титэм судсны өвчний үед, ялангуяа стентний шинэ төрлийг (эмийн бүрхүүлтэй стент) ашигласан ч, CABG мэс засал нь урт хугацаанд амь насыг хамгаалах хувьд илүү ашигтай болох нь тогтоогджээ.
Титэм судас нөхөн сэргээх мэс засал хийх заалт, шалгуур үзүүлэлтүүд
Титэм судасны нарийслыг эмчлэх арга замыг зүрхний баг буюу зүрх судасны эмч, зүрхний мэс засалч хамтран тухайн өвчтөний оношлогооны дүн, зүрхний ангиографийн зургийг харгалзан шийддэг. CABG мэс засал хийх гол заалт нь титэм судасны олон хэсэгт хүнд зэргийн нарийсал, бөглөрөл үүссэн үед, ялангуяа шаардлагатай эмийн эмчилгээ хийлээ ч зүрхний бахын шинж намдахгүй байгаа тохиолдолд тавигдана. Америкийн Зүрхний Нийгэмлэгийн (AHA/ACC) удирдамжид заасан мэс засал хийх эхний заалтуудаас дурдвал:
• Зүүн титэм судсын гол салаа нь 50%-иас дээш хэмжээнд нарийссан байх. Зүрхний зүүн гол судас нь зүрхний ихэнх хэсгийг тэжээдэг тул ийм нарийсалтай бол шунт тавих нь амь насыг хамгаалах ач холбогдолтой.
• Гурван судасны өвчин – Титэм судсуудын 3 ба түүнээс олон гол салаа тус бүр 70%-иас дээш нарийсалтай байх (үүнд зүүн урд уруудах судсанд нарийсал байгаа эсэхээс үл хамааран). Ийм олон судсанд хүнд хэлбэрийн нарийсалтай өвчтөнд мэс засал нь урт хугацааны шилдэг арга гэж үздэг.
• Хоёр судасны өвчин + LAD – Зүүн урд уруудах артери (LAD) болон түүнтэй хамт өөр нэг том судас хоёруулаа >70% нарийссан байх. Ялангуяа зүүн урд уруудах судсанд хүнд нарийсал (проксималь хэсэгт) байвал мэс засал хийх заалттай.
• Хэрэв өвчтөний титэм судсанд 70%-иас дээш нарийсал байсаар, дээд зэргийн эмийн эмчилгээ хийсэн ч хүчтэй зүрхний бахын өвдөлт арилахгүй байвал мэс засал шаардлагатай.
• Амь насыг аврах заалт – Хэрэв өвчтөн зүрхний шигдээсийн улмаас зүрх зогссон ч гэнэтийн үхлээс амьд гарсан, титэм судсууд нь ≥70% нарийсалтай нь тогтоогдвол дахин ийм явдал болохоос сэргийлэх зорилгоор мэс засал хийнэ.
• Судсан дотуур стент тавих боломжгүй эсвэл амжилтгүй болсон үед хэрэв өвчтөнд хурц шигдээсийн үеэр яаралтай судсан дотуурх эмчилгээ хийх боломжгүй, эсвэл оролдлого бүтэлгүйтэж, үргэлжилсэн цээжний өвдөлт үүсэж байвал яаралтай мэс засал хийхийг зөвлөдөг.
Нэмэлтээр, титэм судасны хүнд өвчтэй (70%-иас дээш нарийсалтай) атлаа зүрхний хэт авианд зүрхний зарим хэсгийн агшилт муудсан ч эд эс нь бүрэн үхэжсэн бус, амьдрах чадвартай бол тэр хэсгийн цусан хангамжийг сэргээх зорилгоор мэс засал хийх нь зүрхний агших үйл ажиллагааг сайжруулах боломжтой гэж үзнэ. Мөн өвчтөн зүрхний хавхлагын мэс засалд орох явцад нь хавсарсан титэм судасны нарийсал (≥50%) байвал давхар титэмийн шунт тавих нь зөвлөмж болдог. Харин мэс засал хийхэд ноцтой эсрэг заалттай хүмүүс (жишээ нь, хүнд зэрэгийн олон эрхтний дутагдалтай, мэс засалд тэсвэрлэх чадваргүй зэрэг) эсвэл титэм судсанд зөвхөн хөнгөн хэлбэрийн өөрчлөлттэй хүмүүсийн хувьд эмийн эмчилгээ болон амьдралын хэв маягийг өөрчлөх эмчилгээг сонгоно.
Мэс заслын өмнөх бэлтгэл: мэс засалд орох өвчтөнд бүх биеийн байдлын үнэлгээ, бэлтгэлийг сайтар хийнэ. Урьдчилан зүрхний ангиографиар судасны байдлыг үнэлсэн тул нэмэлтээр дараах шинжилгээ, үзлэгүүдийг хийнэ: цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ, цусны биохими (элэг, бөөрний үйл ажиллагаа, цусан дахь сахар, өөх тосны түвшин г.м), цусны бүлэгнэлтийн үзүүлэлтүүд, зүрхний цахилгаан бичлэг, зүрхний эхо, шаардлагатай бол хоолойгоор хийх, унтаж байх үеийн амьсгал зогсолт (sleep apnea) зэргийг илрүүлэх шинжилгээ, мөн хэвлийн хэт авиан шинжилгээ, хүзүүний судсны эхо, уушгины зураг авах, хамар залгиурын арчидас, шүдний эрүүл мэнд зэрэг ерөнхий биеийн байдлыг үнэлэх шинжилгээнүүд хийнэ. Хагалгааны өмнө цусны сахарын түвшин өндөр бол тохируулах, цусны даралтыг тогтвортой барих, зүрхний агшилтын эмгэг (хэм алдалт гэх мэт) илэрч байвал зохицуулж эмчлэхийг зорьдог. Тосгуурын фибрилляци зэрэг хэмийн эмгэг хагалгааны дараа үүсэхээс сэргийлж бета-блокатор бүлгийн эмийг урьдчилан хэрэглүүлдэг нь үр дүнтэй болох нь тогтоогджээ. Мөн өмнө нь судас тэлэх стент тавих эмчилгээ хийлгэсэн эсвэл зүрхний шигдээсээр удаан хугацаанд аспирин ууж буй өвчтөн байсан бол, аспириныг мэс заслын өмнө 5-7 хоног завсарлуулдаг байсныг одоо цаг үеийн заалтаар таслахгүй буюу мэс заслын өмнө үргэлжлүүлэн хэрэглэж болохыг зөвлөж байна. Гэхдээ цус алдах өндөр эрсдэлтэй бол хэзээ зогсоохыг эмч шийднэ. Өвчтөн мэс засалд орохын өмнөх өдөр мэс заслын талбайн үсийг хусч цэвэрлэх, арьсыг хлоргексидин бүхий уусмалаар сайтар угааж ариутгах зэргээр мэс заслын өмнөх ариун байдлыг хангана. Зүрх цусны системийн том мэс ажилбар тул мэс заслын өмнө цус, цусан бүтээгдэхүүний нөөцийг бэлтгэн, ихэнх тохиолдолд 2 нэгж цус, хүндрэлийн эрсдэлтэй үед 4-6 нэгж цус болон сийвэнг урьдчилан нөөцөлж, хагалгааны явцад цус алдалтыг бууруулах зорилгоор транэксамийн хүчил зэрэг эмийн бодис хэрэглэж эхэлдэг. Мөн өвчтөнг сэтгэл санааг тайван байлгах үүднээс мэс заслын өмнөх орой нь тайвшруулах бэлдмэл уулгах нь нийтлэг байдаг.
Мэс заслын явц: Мэс заслыг өндөр мэргэшсэн зүрхний мэс заслын баг гүйцэтгэнэ. Мэс заслын багт зүрхний мэс засалч, туслах мэс засалч нар, унтуулгын эмч, цусны зохиомол эргэлт хариуцсан эмч, сувилагч нар гэх мэт 10 гаран хүний бүрэлдэхүүн багтдаг.
Шаардлагатай шунтын судаснуудыг бэлтгэсний дараа өвчтөнд хангалттай цусыг шингэрүүлээд өвчтөнг зүрх-уушгины зохиомол эргэлтийн аппаратад холбож ажиллуулна. Ингэснээр бүх биеийн цусан хангамжийг машинд дамжуулан хүчилтөрөгчжүүлж, зүрхийг цусан хангамжаас хэсэг хугацаанд чөлөөлөх нөхцөл бүрддэг. Зүрх-уушгины аппарат ажиллаж эхлэх үед зүрхний цохилтыг зогсооно. Зүрхийг хөдөлгөөнгүй болгосон нөхцөлд мэс засалч нарийссан титэм судсуудын нарийсал өнгөрсөн хэсгээс цаашхи талд нь шинэ судас залгах ажилбар хийнэ. Өөрөөр хэлбэл, бэлтгэсэн шунтын судасны нэг үзүүрийг титэм судасны нарийссан хэсгийн цаад талын эрүүл судсанд оёж залгаж, нөгөө үзүүрийг нь гол судас болох аортатай залгаж өгнө. Ингэснээр тухайн нарийссан хэсгийг тойрсон шинэ цусны урсгалын зам үүсч, зүрхний тэр хэсэгт цус саадгүй очих боломжтой болно.
Шунт залгах мэс ажилбарын хамгийн чухал хэсэг нь залгасан судас сайн нээлттэй байгаа эсэх, оёдлын газраас цус гоожихгүй байна уу гэдгийг сайтар шалгах явдал юм. Шаардлагатай бүх шунтыг залгаж дууссаны дараа зүрхний цохилтыг сэргээдэг. Энэ үед зүрх аажмаар өөрөө цохилж эхлэх бөгөөд хэрэв хэмийн асуудал гарвал түр зуурийн зүрхний цахилгаан цочруулагч (түр зуурын pacemaker) байрлуулан цохилтыг дэмжих нь бий. Зүрхний үйл ажиллагаа сэргэж, биеийн бүх үзүүлэлт тогтвортой болсон үед зүрх-уушгины аппаратыг салгана. Цээжинд хяналтын гуурснууд байршуулна ингэснээр мэс засал үндсэндээ дуусч, өвчтөн эрчимт эмчилгээний тасаг руу шилжин, сэхээн амьдруулах сувилахуйн хяналтанд ордог.
Титэм судас нөхөн мэс заслыг стандарт байдлаар дээр дурдсанчлан зүрхийг зогсоож, аппаратаар цусны эргэлтийг хадгалан гүйцэтгэдэг. Зарим тохиолдолд, ялангуяа өндөр настай болон дагалдах өвчтэй, бөөрний дутагдал гэх мэт хүндрэл гарах эрсдэлтэй өвчтөнд зүрхийг зогсоохгүй (off-pump CABG) аргыг сонгож болдог. Энэ үед зүрх-уушгины аппарат хэрэглэхгүйгээр, зүрхний цохилттой хэвээр байхад нь тусгай төхөөрөмжөөр зүрхний гадаргуун дээрээс жижиг хэсгийг нь тогтворжуулж барин, цохилж буй зүрхэн дээр шууд шунт залгадаг. Off-pump арга нь зарим судалгаагаар бөөрний хүндрэл зэрэг тодорхой хүндрэлүүдийг багасгах давуу талтай байж болох ч техник ажиллагааны хувьд нарийн, бүх тохиолдолд хэрэглэх боломжтой биш байдаг.
Мэс заслын дараах арчилгаа: мэс заслаас хойш өвчтөн эрчимт эмчилгээнд шилжинэ. Хагалгааны дараах эхний хэдэн цагт ухаан орох хүртэл амьсгалын аппараттай байж, улмаар бие даан амьсгалж эхэлмэгц аппаратнаас салгах үйлдлийг хийнэ. Эрчимт эмчилгээний үед зүрхний цахилгаан бичлэг, артери даралт, шээсэн гарц, амьсгал, мэдээ алдуулалтын гүн, цусны шинжилгээнүүдийг цаг тутамд хянаж, тогтворжуулах арга хэмжээнүүдийг авч хэрэгжүүлдэг. Мэс заслын дараах эрт үеийн хамгийн түгээмэл хүндрэл бол тосгуурын фибрилляци хэмийн алдагдал юм. Судалгаагаар мэс засал хийлгэсэн өвчтөнүүдийн 20-50%-д мэс заслын дараах эхний 5 хоногийн дотор тосгуурын фибрилляци үүсдэг нь тогтоогдсон ба энэ нь тархины цус харвалт, нас баралтын эрсдэлийг бага зэрэг нэмэгдүүлдэг байна. Иймээс дээр дурдсанчлан бета-блокатор төрлийн эмийг мэс заслын өмнөөс үргэлжлүүлэн хэрэглэснээр энэ хүндрэлээс сэргийлэхэд хамгийн үр дүнтэй нь нотлогджээ.
Хагалгааны дараах шархтай хэсэгт халдвар орохоос сэргийлэх нь хамгийн чухал байдаг. Гүйцэтгэсэн мэс заслын дараа өвчүүний шархны үрэвсэл 1% орчим өвчтөнд тохиолддог ба энэ нь таргалалт, чихрийн шижин, архаг уушгины өвчин, хагалгааны хугацаа урт байх зэрэгтэй холбоотой эрсдэл өндөрсдөг байна. Цээжний шарх үрэвсэх нь ховор ч маш хүнд хүндрэл учруулах ба мэс заслын дараах нас баралтыг эрс нэмэгдүүлдэг болохыг судалгаанууд харуулжээ. Иймд хагалгааны дараа шархны ариун цэвэр сахих, антибиотик эмчилгээг заасны дагуу таслахгүй мөрдөх, сахарын өвчтэй бол сахарыг сайн хянах нь шарх ба халдвараас сэргийлэх үндэс болно. Мөн мэс засал хийлгэсэн өвчтөнд бөөрний түр зуурын дутагдал үүсэх эрсдэл байдаг ба дунджаар 2-3% өвчтөнд хагалгааны дараа бөөрний үйл ажиллагаа доройтож, үүний 1% хүртэлх хэсэг нь бөөр орлуулах диализ хийлгэх шаардлагатай болдог. Бөөрний хүндрэл үүсэх эрсдэл нь өндөр наслалт, чихрийн шижин, хагалгааны өмнөх бөөрний архаг эмгэг, зүүн ховдлын агшилтын дутагдал, хагалгааны үеийн цочмог шок зэрэгтэй шууд хамааралтай байдаг.
Хагалгааны дараах өдрүүдэд өвчтөний биеийн байдлыг тогтворжмогц энгийн тасаг руу шилжүүлэн үргэлжлүүлэн асарна. Өвдөлт намдаах, амьсгалын дасгал хийлгэх, шууд бус цээжний хөнгөн массаж хийх замаар уушгины хүндрэлээс сэргийлэх, хөлийн вен авсан хэсгийн шархыг эдгээх, хаван буулгах зэрэг эмчилгээг үргэлжлүүлдэг. Өвчтөн ихэвчлэн мэс заслын дараа 5-7 хоногт бие сайжирч, шөрмөс ясны шарх тогтворжсон үед гэртээ гарна. Гэрт гарсан хойноо 6-8 долоо хоногийн турш хүнд зүйл өргөхгүй байх, шархны арчилгааг сайн хийх, зүрхний цохилт ихэсгэх хүчтэй ачаалал хийхгүй байх зэргээр тайван нөхөн сэргээх дэглэмийг баримтална. Мөн шаардлагатай бол зүрхний нөхөн сэргээх физик эмчилгээ, дасгалын хөтөлбөр (кардиак реабилитац) хийхийг зөвлөдөг. Энэ нь мэс заслын дараах биеийн ерөнхий чадавхийг сайжруулж, урт хугацаанд зүрхний үйл ажиллагааг дэмжинэ гэж үздэг.
Хагалгааны дараах хяналтаар эмч өвчтөний зүрхний үйл ажиллагаа, шунттай судасны цусан хангамж хэр сайн байгааг үнэлэх шаардлагатай. Хэрэв дахин зүрхний бахын шинж илэрвэл тодруулах шинжилгээнүүд хийнэ (жишээ нь, ачааллын сорил, зүрхний ангиографи г.м). Мэс засал хийлгэсэн өвчтөн насан туршдаа анхаарах зүйл бол цус шингэлэх эмчилгээ буюу цусны бүлэгнэл үүсэхээс сэргийлэх аспирины бага тунг өдөр бүр хэрэглэх явдал юм. Судалгаагаар мэс заслын дараах залгасан судсуудыг нээлттэй байлгах, дахин бөглөрөхөөс сэргийлэхийн тулд аспирин өдөр бүр уух нь зайлшгүй гэдэг нь тогтоогдсон бөгөөд ихэвчлэн 81 мг бага тунгаар насан туршид нь хэрэглүүлдэг. Зарим тохиолдолд цусан дахь холестерол өндөртэй буюу атеросклероз эрчимтэй явж болзошгүй өвчтөнд статин бүлгийн эмийг мөн урт хугацаанд хэрэглэснээр шинэ судсыг удаан нээлттэй байлгах, титэм судасны өвчнийг цааш даамжруулахгүй байхад тус болдог.
Мэс заслын хүндрэл, амжилтын хувь, урт хугацааны үр дүн
Титэм судас нөхөн сэргээх мэс засал нь томоохон мэс ажилбар тул тодорхой хэмжээний эрсдэл дагуулна. Гэхдээ сүүлийн жилүүдэд мэс заслын техник, эрчимт эмчилгээний дэвшлийн үр дүнд энэ хагалгаа харьцангуй аюул багатай болсон. Жишээлбэл мэс заслын шууд үеийн нас баралтын дундаж хувь нь ердөө ~1-2% орчим гэж мэдээлэгддэг бөгөөд энэ нь тухайн өвчтөний нас, хавсарсан өвчин, хагалгаа хийх эмнэлгийн туршлагаас хамааран бага зэрэг хэлбэлздэг Монгол улсын хувьд нас баралтын хувь нь 1.3% буюу дэлхийн дундажтай ижил түвшинд байгаа нь манай эмч нарийн ур чадвар маш сайн байгаагийн илрэл юм. Ихэнх өвчтөнд мэс заслын дараа зүрхний цусан хангамж сайжирч, цээжний өвдөлт багасаж, амьдралын чанар дээшлэх үр дүн гардаг.
Мэс заслын гол хүндрэлүүдээс дурдвал, цус харвалт (тархинд цус харвах) нь 1-2% орчим тохиолдоно. Энэ нь ихэвчлэн хагалгааны үеэр тархинд жижиг судсанд бөглөрөл үүсэх, эсвэл дараа нь тосгуурын фибрилляци үүсэж тархинд тромбо очих зэрэгтэй холбоотой. Дараагийн нэг хүндрэл бол цээжий шархны идээт халдвар буюу шархны үрэвсэл ~1% тохиолддог ба хүнд явцтай өвчтөнүүдэд тохиолдвол эмчилгээний хугацааг уртасгаж, дахин мэс засал хийх шаардлага ч гаргаж болзошгүй. Мөн мэс засалд ашигласан венийн судсанд тромб үүсч хаагдах хүндрэл мэс заслын дараах 1 сарын дотор харьцангуй олон (10-20%) тохиолдож болох ба үүний шалтгаан нь венийн судасны хэмжээ нарийн байх, залгасан артерийн үзүүрийн цусны урсгал хангалтгүй байх, эсвэл өвчтөний цус бүлэгнэмтгий шинжтэй байх зэрэгтэй холбоотой байдаг. Үүнтэй уялдан мэс засал хийлгэснээс 1 жилийн дараа хяналтын судалгаагаар венийн шунтуудын 10-20% нь бөглөрсөн байгааг тэмдэглэсэн байдаг. Үүнээс цааш жил бүр ~1-2%-иар нэмэгдэн бөглөрөх хандлагатай ба 5 жилээс хойш жил бүр 4-5% нь нэмж бөглөрдөг гэж тооцоолсон. Иймээс 10 жилийн дараах байдлаар хөлийн венээр тавьсан шунтын ердөө 50-60% нь л бүрэн нээлттэй, асуудалгүй байх магадлалтай байдаг. Харин цээжний дотор артер шууны артери зэрэг артериар хийсэн шунтуудын хувьд маш сайн удаан хугацааны үр дүнтэй. 10 жилийн дараа ч 90%-иас дээш хувь нь нээлттэй хэвээр байдаг тул мэс засал хийхдээ боломжтой бол артерийг заавал ашиглахыг мэс засалчид чухалчилдаг. Артерийн шунтын ийм давуу тал нь судасны хананы бүтцийн онцлог ба судас хатуурал бага явагддагтай холбоотой гэж үздэг.
Мэс заслын дараах урт хугацааны амжилтын талаар олон судалгаа байдаг. Ерөнхийдөө энэ хагалгаа нь зүрхний шигдээсээс сэргийлэх, амьдрах хугацааг уртасгах ач холбогдолтой нь батлагдсан. Тухайлбал 2014 онд нийтлэгдсэн Ilke Sipahi нарийн олон төвт 6 том санамсаргүй судалгаануудын мета-анализд мэс засал нь титэмийн олон судасны эмгэгтэй (3-судасны өвчин, зүүн гол судасны нарийсал гэх мэт) өвчтөнүүдийн дундах урт хугацааны нас баралт болон зүрхний шигдээс болох эрсдэлийг бууруулж, мөн дахин давтан судасны эмчилгээ хийх хэрэгцээг багасгасан нь тогтоогджээ. 2012 онд нийтлэгдсэн FREEDOM trial-д ялангуяа чихрийн шижинтэй, олон судасны нарийсалтай өвчтөнд мэс засал хийх нь стент тавих эмчилгээтэй харьцуулахад 5 жилийн дараах бүх шалтгааны нас баралтыг 33%-иар бууруулсан гэсэн дүн гарсан байна. Энэ нь чихрийн шижинтэй өвчтөнд судас тэлэх эмчилгээ үр дүн багатай, дахин бөглөрөх магадлал өндөр байдгийг харуулж буй хэрэг юм.
Титэм судасны бөглөрөл нь амь насанд аюултай гол шалтгаан гэдэг нь дээр дурдсан. Хэрэв мэс засал хийх заалттай, өөрөөр хэлбэл титэм судасны эмгэг нь хүнд шатандаа орсон өвчтөн мэс засал хийлгүй орхивол зүрхний шигдээс болох, дахин дахин өвдөлт өгч амьдралын чанар муудах, цаашилбал зүрхний булчин сулран зүрхний дутагдал (heart failure) үүсэх эрсдэлтэй. Мөн цочмог хүндрэл болох хэм алдалт, гэнэтийн зүрх зогсох аюул ч өндөр хэвээр үлдэнэ. Зөвхөн эмийн эмчилгээ хийлээ ч, хэрэв судасны нарийсалт хэт их бол эмээр тийм амар шийдэхгүй, эцэстээ захын эд эрхтэн хангалттай цусан хангамж авч чадахгүйд хүрч магадгүй юм. Тухайлбал, судалгаагаар зүүн гол титэм судасны 50% дээш нарийсал, гурван судсны 70%-иас их нарийсалтай өвчтөнд дан эмийн эмчилгээ нь мэс заслын эмчилгээнээс үүдэх ашигтай талуудыг гүйцэхгүй болох нь нотлогдсон байдаг. Иймд зөвхөн эмээр удаан хугацаанд явсны эцэст өвчтөний зүрхний булчинд нөхөн сэргээх боломжгүй шигдээс үүсэх эрсдэл өндөр хэвээр байна.
Титэм судасны цусан хангамжийг сэргээх хоёр үндсэн инвазив арга болох мэс засал болон судсан дотуурх эмчилгээ (percutaneous coronary intervention) нь өөр өөр онцлог давуу болон сул талтай. Судсан дотуурх эмчилгээ нь гуяны буюу гарын артерийн судсаар нарийн катетер оруулж, титэм судсанд хүрээд нарийссан хэсэгт нь жижиг бөмбөлөгөөр дотроос нь тэлж, түүнчлэн металл торон гуурс буюу стент байрлуулан нарийслын тэлэх процедур юм. Энэ нь хагалгааны зүсэлт шаардлагагүй, биеийг бага гэмтээдэг, өвчтөнд учрах шууд эрсдэл багатай орчин үеийн түгээмэл арга билээ. Судсан дотуурх эмчилгээ хийсний дараа өвчтөн хэдхэн хоногийн дотор энгийн амьдралдаа орох боломжтой ба эхний 1-2 сардаа мэс засал хийлгэсэн хүнтэй харьцуулахад биеийн байдал, хөдөлмөрийн чадвар хурдан сэргэдэг. Судсан дотуурх аргаар ихэвчлэн 1-2 гол нарийслыг эмчилж, үлдсэн жижиг нарийслыг эмээр эмчлэх гэх мэт хавсрах боломжтой. Стент тавиулсан тохиолдолд 5-10 жилийн дотор дахин өөр хэсэгт судас нарийсах, эсвэл тавьсан стент хэсэгт нарийсал (дахин нарийсалт) үүсэх магадлал өндөр, тиймээс хоёр дахь удаагаа стент тавих эсвэл мэс засалд орох хэрэгцээ гарах нь элбэг. Нөгөө талаар мэс засал нь мэс заслын явцад өвчтөнд ихээхэн зовиуртай, хагалгааны дараа эдгэрэх явц удаан (6-8 долоо хоног) бөгөөд хагалгааны эрсдэл тодорхой хувиар (жишээ нь тархинд цус харвах) илүү байдаг. Иймд өвчтөний нөхцөл байдлаас хамаарч заримд нь шууд мэс засал хийх нь ашигтай, заримд нь эхлээд бага инвазив арга болох стент тавих, хэрэв үр дүнгүй бол мэс засалд шилжих гэх мэт үе шаттай хандлага баримталдаг. Орчин үед “зүрхний титэмийн баг” хэмээх ойлголтын хүрээнд зүрхний эмч болон мэс засалч нар зөвлөлдөн, титэм судсанд ямар арга хамгийн тохиромжтойг шийдэх нь өвчтөнд хамгийн үр ашигтай гэж зөвлөмж болдог.
Эмийн эмчилгээний орон зай: Титэм судасны өвчний эмчилгээний үндсэн суурь нь үргэлж л дэглэм, эмийн эмчилгээ байдаг. Хөнгөн хэлбэрийн, зовиур багатай, нэг судасны бага зэргийн нарийсалтай өвчтөнд дунд ба дээд зэргийн эмийн эмчилгээ (аспирин, статин, бета-блокатор, нитрат, АДБХ (ACEI) гэх мэт) хийж, амьдралын хэв маягийг өөрчлөн удирдах нь шууд мэс ажилбар хийхээс үр дүн яг адил байх тохиолдол бий. Жишээ нь, тогтвортой зүрхний бахтай зарим өвчтөнд хийгдсэн томоохон судалгаагаар зөвхөн эмийн эмчилгээ хийсэн болон интервенц эмчилгээ хийсэн (PCI/CABG) хооронд 5 жилийн дотор нас баралтын ялгаа гараагүй ч, зовиур намжих хувьд интервенц бүлэг нь илүү өгөөжтэй гэсэн үр дүн гарчээ. Үүнээс үзэхэд мэс ажилбар хийлгүйгээр зохих эмээ ууж, хооллолт, хөдөлгөөндөө анхаарч, эрсдэлт хүчин зүйлсээ хянаж чадвал зарим өвчтөнд тодорхой хугацаанд хүндрэлийн эрсдэлийг бага түвшинд байлгаж болно. Гэвч энэ нь зөвхөн бага зэргийн эмгэгтэй хэсэг бүлэгт хамаатай тул эмчийн хяналтан дор шийдэх асуудал юм. Ерөнхийдөө титэм судасны хүнд өвчнийг эмийн аргаар бүрэн эргүүлж эмчлэх боломжгүй, зөвхөн хүндрэлээс сэргийлэх, зовиурыг намжаах үйлдэлтэй байдаг. Иймд мэс засал хийх шаардлагатай хүмүүс зөвхөн эм ууж явснаараа эцсийн бүлэгт зүрхний шигдээс, нас баралтаас бүрэн сэргийлж чадахгүйг анхаарах хэрэгтэй.
Хяналт, урьдчилан сэргийлэлт ба амьдралын хэв маягт өгөх зөвлөгөө
Титэм судасны эмгэгтэй, түүнчлэн мэс засал хийлгэсэн өвчтөнд цаашдын хяналт, урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээ нь эмчилгээний үр дүнг хадгалах, дахин хүндрэлээс хамгаалахад онцгой чухал юм. Эмч нар өвчтөний эмчилгээг зохицуулахын зэрэгцээ өвчтөн өөрөө амьдралын хэв маягтаа тууштай өөрчлөлт хийх хэрэгтэйг ойлгуулах ёстой. Эрсдэлт хүчин зүйлсийг бууруулах нь энэ өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх үндсэн арга зам билээ. Тодруулбал, дараах зөвлөгөөг өдөр тутмын амьдралдаа хэвшүүлэхийг эмч нар зөвлөдөг:
• Тамхинаас татгалзах: Тамхи татах нь зүрхний титэм судасны өвчний хамгийн том эрсдэл учраас бүр мөсөн орхих шаардлагатай. Тамхи татдаг хүн мэс засал хийлгэсэн байлаа ч, залгасан судас болон бусад судаснууд дорхноо дахин хатуурч бөглөрөх өндөр магадлалтайг анхааруулах нь зүйтэй.
• Зохистой хооллолт: Өөх тос, холестерол ихтэй хоол хүнснээс татгалзан, шинэ ногоо, жимс, бүрэн үрийн бүтээгдэхүүн, омега-3 тосны хүчил агуулсан хүнс (загас гэх мэт)-ийг түлхүү хэрэглэж, давс, сахар хэтрүүлэхгүй байх. Махыг аль болох тосгүй цагаан мах (тахиа, загас) болон туранхай улаан мах байдлаар хэрэглэх. Эрүүл хооллолт нь цусан дахь липидийн түвшинг бууруулж, атеросклерозын явцыг удаашруулна.
• Жингийн хяналт ба дасгал хөдөлгөөн: Илүүдэл жинтэй бол биеийн жинг аажмаар буулгах нь зүрхэнд ирэх ачааллыг багасгаж, цусны даралт, сахарыг ч тогтворжуулах ашигтай. Долоо хоногт дор хаяж 150 минутын дунд зэргийн эрчимтэй дасгал (жишээ нь хурдан алхаа, хөнгөн гүйлт, дугуй унах) хийх буюу өдөр бүр 30 минут идэвхтэй хөдөлгөөнтэй байхыг зөвлөдөг. Мэс засал хийлгэсэн бол эмчийн зөвлөсөн хэмжээгээр алхаа нэмэгдүүлэх, алхалт, амьсгалын дасгал хийх зэргээр эхлээд зөөлөн хөдөлгөөнүүдээс эхэлж, аажмаар ачааллыг нэмэгдүүлнэ.
• Цусны даралт, цусан дахь сахарыг хянах: Артерийн гипертензи буюу өндөр даралттай бол эмийн болон эмийн бус аргаар (давс багасгах, дасгал хийх гэх мэт) хэвийн хэмжээнд барих хэрэгтэй. Чихрийн шижинтэй бол цусан дахь глюкозын хэмжээг тогтмол хянаж, хоолны дэглэм баримталж, шаардлагатай эмийг тасралтгүй хэрэглэнэ. Эдгээр хяналтууд нь судасны ханыг гэмтээх явцыг удаашруулж, шинэ нарийсал үүсэхээс сэргийлнэ.
• Эмийн эмчилгээгээ таслахгүй мөрдөх: Эмчийн бичиж өгсөн бүх эмийг зөв цагт нь, тасралтгүй хэрэглэх нь маш чухал. Үүнд зүрхний ачааллыг бууруулах бета-хориглагч, цусны даралт бууруулах (ACEI), холестерол бууруулах статин болон цус шингэлэх бага тунт аспирин зэргийг эмчийн заасан тунгаар уусаар байх шаардлагатай. Жишээлбэл мэс заслын дараа насан туршдаа өдөр бүр аспирин уух нь залгасан судасны нээлттэй байдлыг хадгалах хоёрдогч урьдчилан сэргийлэлт болдог.
• Стресс менежмент, сэтгэл зүй: Хэт их стресс нь зүрхний цохилт, даралт нэмэгдүүлэх замаар зүрхэнд ачаалал өгдөг тул амралт, тайвшрах арга (бясалгал, йог, зөв амьсгалын дасгал гэх мэт) хэрэглэх, сэтгэл санааны тогтвортой байдлыг хангах нь ач тустай.
• Тогтмол хяналтын үзлэг: Зүрхний титэм судасны өвчний явцыг хянахын тулд эмчийн хяналтад тогтмол орж, шаардлагатай үед шинжилгээ (цусны липид, сахар, бөөрний үйл ажилгаа гэх мэт) хийлгэж байх хэрэгтэй. Мөн жил бүр томуугийн вакцин хийлгэх нь зүрхний ноцтой хүндрэлээс хамгаалах нэг арга гэж үздэг.
Дээрх зөвлөгөөг даган мөрдсөнөөр титэм судасны өвчний дахилт, залгасан судас дахин бөглөрөх зэрэг эрсдэлүүд мэдэгдэхүйц буурдаг. Зүрхний титэм судасны өвчин нь архаг явцтай, насан туршийн хяналт шаарддаг тул өвчтөн өөрөө мэдлэгтэй болж, өөрийн эрүүл мэндийн төлөө тууштай хичээх нь хамгийн ач холбогдолтой юм. Эцэст нь тэмдэглэхэд мэс засал болон орчин үеийн эмийн эмчилгээний тусламжтайгаар титэм судасны хүнд өвчтэй олон хүн урт удаан, чанартай амьдрах боломжтой болсон билээ. Хамгийн гол нь эмч нарын зөвлөгөөг сайн дагаж, амьдралын эрүүл хэв маягийг хэвшүүлснээр энэ өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх, хяналтандаа байлгах бүрэн боломжтой юм.
зургыг mayo clinic-с
