In Salud México

18/10/2025

20/03/2025

Terapia Transcatéter para la Estenosis Aórtica: Evolución y resultados del implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI)

La Terapia de Reemplazo Valvular Aórtico Transcatéter (TAVI, por sus siglas en inglés) ha revolucionado el tratamiento de la estenosis aórtica severa en pacientes con alto riesgo quirúrgico desde su primera implantación exitosa en 2002 por Alain Cribier. Inicialmente indicada para pacientes inoperables o de alto riesgo quirúrgico, las mejoras en el diseño de las válvulas y las técnicas de implantación han ampliado las indicaciones a pacientes de riesgo intermedio y bajo, posicionando la TAVI como una alternativa viable incluso frente al reemplazo valvular quirúrgico (SAVR).

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Anatomía y fisiopatología de la estenosis aórtica

La estenosis aórtica (EA) es una enfermedad progresiva caracterizada por la calcificación y engrosamiento de las valvas aórticas, lo que provoca una restricción en la apertura de la válvula y una sobrecarga de presión en el ventrículo izquierdo. Esto lleva a hipertrofia ventricular izquierda, disfunción diastólica y, eventualmente, insuficiencia cardíaca y muerte súbita.

Los criterios ecocardiográficos para estenosis aórtica severa incluyen:

Área valvular < 1.0 cm²

Gradiente medio transvalvular ≥ 40 mmHg

Velocidad pico ≥ 4 m/s

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Tipos de prótesis para TAVI

Las válvulas transcatéter están diseñadas para expandirse dentro de la válvula nativa calcificada. Hay dos tipos principales de prótesis:

1. Válvulas autoexpandibles (Self-Expandable)

Construidas con un marco de nitinol que se expande automáticamente tras la liberación.

Ejemplos: CoreValve® (Medtronic)

Proporcionan una mejor alineación con el anillo aórtico y permiten reposicionamiento durante la implantación.

2. Válvulas balón-expandibles

Construidas con un marco de acero inoxidable expandido mediante un balón.

Ejemplos: Edwards SAPIEN 3® (Edwards Lifesciences)

Ofrecen mayor precisión en la colocación, pero tienen un mayor riesgo de ruptura del anillo en anatomías calcificadas.

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Vías de acceso para TAVI

El acceso vascular es un factor crítico para el éxito de la TAVI. Las principales vías de acceso incluyen:

Acceso transfemoral (80–90% de los casos)

Primera opción por su menor morbilidad y facilidad de manipulación.

Asociado a menor tasa de complicaciones vasculares y recuperación más rápida.

Acceso transapical

A través de una mini-toracotomía y punción del ventrículo izquierdo.

Indicado en casos de enfermedad vascular periférica severa.

Acceso transaórtico

A través de una mini-esternotomía.

Utilizado en casos de acceso femoral y apical contraindicado.

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Técnica de implantación

1. Preparación y acceso vascular:

Punción arterial bajo control fluoroscópico y ecográfico.

Colocación de una vaina de gran calibre (14–18 Fr).

2. Cruzamiento de la válvula nativa:

Avance de una guía de alto soporte (Amplatz) a través de la válvula aórtica nativa.

3. Valvuloplastia con balón (opcional):

Realizada en casos de válvulas calcificadas para facilitar el paso y despliegue de la prótesis.

4. Despliegue de la válvula:

Válvulas balón-expandibles: Inflado rápido del balón para expansión.

Válvulas autoexpandibles: Liberación controlada bajo guía fluoroscópica y ecocardiográfica.

5. Optimización:

Evaluación de la posición de la válvula mediante ecocardiografía transesofágica (ETE) y angiografía.

Postdilatación si hay fuga paravalvular significativa o expansión incompleta.

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Resultados clínicos y beneficios

Estudios multicéntricos (PARTNER, CoreValve) han demostrado que la TAVI es superior o al menos equivalente al reemplazo quirúrgico (SAVR) en pacientes de riesgo intermedio y alto:

Reducción de la mortalidad por todas las causas (2.4–3.4% anual).

Mejora significativa de la clase funcional (NYHA I–II en > 85% de los pacientes post-TAVI).

Reducción de la fuga paravalvular con el uso de válvulas de tercera generación.

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Complicaciones asociadas a TAVI

1. Bloqueo auriculoventricular (BAV) y necesidad de marcapasos permanente

Más frecuente con válvulas autoexpandibles debido a la compresión del sistema de conducción.

Tasa de implantación de marcapasos: 10–20%.

2. Fuga paravalvular (FPV)

La incompleta aposición de la prótesis puede generar insuficiencia aórtica leve o moderada.

El uso de técnicas de postdilatación y la optimización del tamaño del dispositivo han reducido las tasas de FPV significativa (< 5%).

3. Trombosis de la válvula

Ocurre en < 2% de los casos.

El tratamiento incluye anticoagulación con warfarina o DOACs.

4. Accidente cerebrovascular (ACV)

Incidencia del 2–4% en las primeras 72 horas post-TAVI.

El uso de sistemas de protección embolígena ha reducido la tasa de eventos isquémicos.

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Indicaciones y selección de pacientes

Las guías actuales de la American College of Cardiology (ACC) y la European Society of Cardiology (ESC) recomiendan TAVI en:

Pacientes mayores de 75 años o con comorbilidades severas.

Pacientes con riesgo quirúrgico intermedio o alto (STS ≥ 4%).

Pacientes con anatomía adecuada para acceso transfemoral y válvulas apropiadas para TAVI.

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Conclusión

La TAVI ha transformado el tratamiento de la estenosis aórtica severa, ofreciendo una alternativa segura y eficaz al reemplazo quirúrgico, incluso en pacientes de menor riesgo. La selección adecuada del paciente, el acceso vascular óptimo y la técnica de implantación precisa son factores críticos para optimizar los resultados clínicos y reducir las complicaciones.

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17/03/2025

Intervención Coronaria Percutánea (ICP): Técnicas avanzadas y manejo de complicaciones

La Intervención Coronaria Percutánea (ICP) ha evolucionado significativamente desde su introducción en 1977 por Andreas Grüntzig, consolidándose como el tratamiento de primera línea para la revascularización de lesiones coronarias obstructivas. La ICP implica el acceso vascular, generalmente a través de la arteria radial o femoral, para el despliegue de guías, balones y stents con el objetivo de restaurar el flujo coronario y mejorar la perfusión miocárdica.

Técnicas avanzadas en ICP

En el contexto de lesiones complejas, se han desarrollado técnicas avanzadas que permiten mejorar los resultados clínicos:

1. Kissing Balloon Technique

Utilizada en bifurcaciones coronarias complejas.

Implica el inflado simultáneo de dos balones en la rama principal y la rama lateral para optimizar el diámetro luminal y prevenir la estenosis residual en la rama lateral.

Mejora la cobertura de la carina y reduce el riesgo de cierre abrupto.

2. Rotablator (Aterectomía rotacional)

Indicado en lesiones calcificadas severas donde el cruce de la guía o el despliegue del stent es difícil.

Utiliza una fresa diamantada que gira a alta velocidad (140,000–180,000 rpm) para modificar la placa y facilitar el paso del stent.

Requiere anticoagulación intensa y vigilancia hemodinámica debido al riesgo de perforación y espasmo coronario.

3. Técnica de Crush y DK-Crush (Double Kissing Crush)

Técnicas utilizadas en bifurcaciones complejas.

Involucra el implante de dos stents, seguido de la compresión de la rama lateral con el balón en la rama principal y posterior optimización mediante técnica de kissing balloon.

DK-Crush ha mostrado mejores resultados en términos de tasa de restenosis y eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) en comparación con otras técnicas.

4. Uso de guías de presión (FFR) e imágenes intracoronarias (OCT e IVUS)

La reserva fraccional de flujo (FFR) permite la evaluación funcional de las lesiones para guiar la necesidad de intervención.

La tomografía de coherencia óptica (OCT) y el ultrasonido intravascular (IVUS) permiten una visualización detallada de la estructura de la placa, el tamaño del vaso y la expansión del stent, optimizando la colocación y reduciendo complicaciones como la mala aposición o la disección.

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Manejo de complicaciones en ICP

A pesar de la experiencia y las mejoras tecnológicas, las complicaciones siguen siendo una preocupación en ICP complejas:

1. Disección coronaria

Puede ocurrir por manipulación de la guía o dilatación excesiva del balón.

El tratamiento incluye el implante inmediato de un stent para sellar la disección y restaurar el flujo coronario.

2. Perforación coronaria

Más frecuente en lesiones calcificadas y al usar técnicas agresivas como rotablación.

El manejo incluye el inflado prolongado del balón, el uso de stents cubiertos o el taponamiento con material trombótico.

3. No-reflujo (No-reflow phenomenon)

Asociado a microembolización y daño microvascular.

El tratamiento incluye el uso de adenosina, nitroprusiato o inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa para mejorar el flujo microvascular.

4. Trombosis aguda del stent

Puede ocurrir por mala aposición del stent o por interrupción de la terapia antiplaquetaria.

El tratamiento incluye la administración de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa y trombolíticos.

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Conclusión

La ICP en lesiones complejas requiere un enfoque meticuloso y la aplicación de técnicas avanzadas para mejorar los resultados clínicos. La optimización mediante imágenes intracoronarias y el uso de guías fisiológicas permite una personalización de la terapia, reduciendo las tasas de eventos adversos y mejorando la sobrevida a largo plazo.

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Si necesitas agregar referencias específicas o afinar algún detalle, ¡avísame!

25/11/2023

SONDAJE VESICAL

Las sondas vesicales se usan con los siguientes objetivos:
• Obtener o***a para examinarla
• Determinar el volumen de o***a residual
• Aliviar la retención urinaria o la incontinencia
• Administrar agentes de contraste radiopaco o medicamentos directamente a la vejiga
• Irrigar la vejiga

El cateterismo puede realizarse por vía uretral o suprapúbica.

Sondas
Las sondas varían en cuanto a calibre, configuración del extremo, número de puertos, tamaño del balón, tipo de material y longitud.

El calibre está estandarizado en unidades French (F), también conocidas como unidades Charrière (Ch). Cada unidad equivale a 0,33 mm, por lo que una sonda 14 F tiene un diámetro de 4,6 mm.

Los tamaños varían desde 12 a 24 F para adultos, y de 8 a 12 F para niños. Las sondas más pequeñas suelen ser suficientes para el drenaje de o***a no complicado y son útiles para las estenosis uretrales y las obstrucciones del cuello vesical; las sondas más grandes están indicadas para la irrigación de la vejiga y algunos casos de hemorragias (p. ej., después de una cirugía o en la cistitis hemorrágica) y piuria, porque las sondas de menor calibre pueden obstruirse con los coágulos.

Las puntas son rectas en la mayoría de las sondas (p. ej., Robinson, con punta de silbato o de flauta) y se usan para el sondeo uretral intermitente (es decir, la sonda se retira inmediatamente después del drenaje de la vejiga). Las sondas de Foley (de látex de doble luz) tienen una punta recta y un balón inflable para la autorretención.

Otras sondas con autorretención pueden tener una punta expandible con forma de hongo (sonda de Pezzer) o en forma de hongo con 4 perforaciones (sonda de Malecot); se usan en el sondeo suprapúbico o para las nefrostomías. Las sondas acodadas, que pueden tener balones para su retención, presentan un extremo doblado para facilitar el sondeo a través de estenosis u obstrucciones (p. ej., obstrucción prostática).

Todas las sondas tienen orificios o puertos para el drenaje urinario continuo. Muchas tienen puertos para inflar el balón para la irrigación o para ambas funciones (p. ej., Foley de 3 vías).

Los balones de las sondas con autorretención tienen diferentes volúmenes, desde 2,5 a 5 mL en aquellos destinados a niños y de 10 a 30 mL en los que se usan en adultos. Los balones y sondas más grandes suelen utilizarse para controlar hemorragias; la tracción aplicada sobre la sonda empuja al balón contra la base de la vejiga y ejerce presión sobre los vasos sanguíneos, disminuyendo el sangrado pero con la posibilidad de causar isquemia. Se recomienda llenar el globo solo con agua pura.

Los estiletes son guías de metal flexible que se introducen a través de la sonda a modo de mandril para darle rigidez y facilitar su introducción a través de estenosis u obstrucciones, y deben ser utilizados solo por médicos con experiencia en esta técnica.

La elección del material de la sonda depende del uso que se quiere darle. Las sondas de plástico, látex o cloruro de polivinilo son aptas para uso intermitente. Las sondas de látex con silicona, hidrogel o polímeros recubiertos por aleaciones de plata (para disminuir la colonización bacteriana) se usan para el uso continuo. Las sondas de silicona se utilizan en pacientes con alergia al látex.

Sondeo uretral
Las sondas uretrales pueden ser colocadas por cualquier profesional sanitario, y en ocasiones por el paciente mismo. No se requiere preparación previa del paciente. La vejiga se cateteriza a través de la uretra a menos que la vía uretral esté contraindicada.

Las contraindicaciones relativas son:
• Estenosis uretral
• Infección de las vías urinarias actual
• Reconstrucción uretral o cirugía vesical
• Traumatismo uretral

El cateterismo de la uretra comienza con la limpieza cuidadosa del meato uretral con una solución antibacteriana. Luego, con una técnica estéril estricta, se lubrica la sonda con gel estéril y se la hace avanzar suavemente por la uretra hasta la vejiga. Puede inyectarse gel de lidocaína a través de la uretra masculina antes del pasaje de la sonda para aliviar la incomodidad del paciente.

20/11/2023

Ventilación mecánica 😤💨.

La ventilación mecánica es un proceso vital en medicina que implica el uso de dispositivos para asistir o reemplazar la respiración espontánea. Se clasifica en ventilación invasiva y no invasiva, siendo la primera más común en situaciones críticas. Los ventiladores mecánicos aplican presión positiva para inflar los pulmones y facilitar el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono.

Existen diferentes modos de ventilación, como el controlado por volumen y el controlado por presión, adaptándose a las necesidades del paciente. La PEEP (presión positiva al final de la espiración) es utilizada para mejorar la oxigenación al mantener las vías respiratorias abiertas. La ventilación mecánica también puede conllevar riesgos, como barotrauma o lesiones pulmonares asociadas.

Los criterios para iniciar la ventilación mecánica incluyen insuficiencia respiratoria, fatiga muscular y disminución de la conciencia. La monitorización constante es esencial para ajustar parámetros y prevenir complicaciones. La desconexión gradual del ventilador es crucial para permitir una transición suave a la respiración espontánea.

En resumen, la ventilación mecánica es una herramienta vital en el manejo de pacientes críticos, pero su aplicación requiere una comprensión profunda de los principios y una atención cuidadosa para minimizar riesgos.

08/11/2023

Arritmias ❤️

Las alteraciones del ritmo o de la conducción eléctrica del corazón que se presentan en los pacientes críticos deben ser evaluadas de forma juiciosa debido a que pueden ser la primera manifestación de alguna alteración de la homeostasis o presentarse como efecto de la misma enfermedad grave o de fármacos utilizados para la misma.

Es primordial identificar no sólo el tipo de arritmia
se presenta para implementar su tratamiento sino también la posible causa para corregirla, y a su vez, limitarla. En algunos casos, el conocimiento de una cardiopatía estructural puede orientar el tipo de arritmia del que se trata, por ejemplo en los casos con antecedente de cardiopatía isquémica o cirugía de corrección de alguna cardiopatía congénita como la Tetralogía de Fallot, puede considerarse la posibilidad de taquicardia ventricular, mientras que, si se conoce la existencia de valvulopatía
mitral, podrá pensarse en la posibilidad de fibrilación auricular; la tirotoxicosis puede ser la responsable de la presencia de taquicardia supraventricular o incluso de taquicardia sinusal.

23/08/2023

04/08/2023

* * * SEMINARIO * * *
Los invitamos al Seminario de Ética e Investigación INCMNSZ, tu asistencia puede ser presencial o en línea
Asistencia presencial o en línea
https://us02web.zoom.us/j/82612967615?pwd=WVNvbm1xc1BJUzdoMWg2elEySK9qQT09
ID Reunión: 826 1296 7615
Contraseña: EtINNSZ24

03/03/2023

| Les presentamos a las coordinadoras y coordinadores de Áreas Temáticas del COMIE. Su trabajo es muy importante para la vida académica de este Consejo.
¡Felicidades! 🎉