20/11/2025
⚡ Manejo Moderno de las Crisis Epilépticas y del Estado Epiléptico
👨⚕️ Ponente: Dr. Erwin Chiquete Anaya
📍 Congreso de Medicina Interna 2025
La epilepsia y el estado epiléptico siguen siendo urgencias neurológicas de altísima mortalidad, especialmente en pacientes hospitalizados y en servicios de urgencias. El Dr. Erwin Chiquete, internista y neurólogo del INCMNSZ, ofreció una revisión magistral sobre qué debe hacer el internista, qué errores evitar y cuáles son los puntos críticos que determinan la supervivencia del paciente.
⸻
🔍 1. Epidemiología y relevancia clínica
• La epilepsia afecta al 1% de la población mundial, pero hasta el 2% ha presentado al menos una crisis en su vida.
• No todas las crisis son epilepsia: muchas son provocadas (hiponatremia, hipoglucemia, uremia, TCE, infección).
• En México, la epilepsia causa muerte principalmente en personas jóvenes (20–60 años), es decir, población productiva.
• El estatus epiléptico tiene una letalidad de hasta 30% y es una de las emergencias neurológicas más importantes.
⸻
⚠️ 2. Escenarios hospitalarios donde el internista debe actuar
• Paciente con estatus epiléptico (principal).
• Primera crisis en la vida → distinguir si es provocada o no.
• Descontrol de crisis en epiléptico conocido por mal apego (causa #1 mundial).
• Crisis durante hemodiálisis, encefalopatías metabólicas, infecciones del SNC, o trastornos endocrinos.
⸻
📚 3. Conceptos fundamentales
🔹 Convulsión
Manifestación motora de la crisis: no todas las crisis son convulsivas.
🔹 Epilepsia
Enfermedad del SNC definida por:
• ≥2 crisis no provocadas con >24 h de separación
o
• 1 crisis + lesión estructural evidente o EEG epiléptico
o
• Diagnóstico claro de síndrome epiléptico.
👉 El internista puede diagnosticar epilepsia con una sola crisis si existe lesión cerebral (infarto, tumor, cicatriz, malformación cortical).
🔹 Crisis provocadas
No deben tratarse con fármacos anticrisis.
Corregir la causa (sodio, glucosa, uremia, intoxicación, dr**as, fiebre).
⸻
⏱️ 4. Estado epiléptico: cuándo actuar
• ≥5 minutos de crisis convulsiva = estado epiléptico.
• ≥1 minuto convulsionando tiene 80% de probabilidad de progresar a ≥5 minutos.
👉 Se debe tratar como si ya fuera estado epiléptico.
Tres estadios clínicos:
1. En curso
2. Establecido: no responde a benzodiacepinas
3. Refractario: no responde a benzos ni a fármacos de segunda línea
4. Superrefractario: reaparece o persiste 24 h después de anestesia general
⸻
💉 5. Algoritmo terapéutico actualizado (Hospital y Urgencias)
Fase inicial (0–5 min) — Benzodiacepinas
• Lorazepam IV (fármaco preferido)
• Midazolam IM si no hay acceso venoso
• Diazepam IV si no hay otra opción
🚫 Nunca administrar benzodiacepinas si no hay capacidad inmediata de ventilación mecánica.
⸻
Fase 2 (5–20 min) — Fármacos de segunda línea
• Levetiracetam
• Valproato
• Fosfenitoína/Fenitoína
💡 Perla clave:
La siguiente dosis de cualquier anticrisis tras la impregnación debe administrarse entre 1 y 3 horas, NO cada 8 horas.
➡️ Error común que precipita nuevas crisis.
⸻
Fase 3 (>20–40 min) — Estado epiléptico refractario
• Propofol
• Midazolam en infusión
• Ketamina
• Barbitúricos en protocolos especializados
Requiere:
• UCI
• EEG continuo
• Manejo avanzado de vía aérea
⸻
🧠 6. Politerapia racional
El Dr. Chiquete recalcó:
No deben combinarse dos fármacos con el mismo mecanismo de acción.
Ejemplos:
• Carbamazepina + Fenitoína = ❌ (ambos bloquean canales de sodio)
• Valproato + Carbamazepina = mala combinación por interacción bidireccional
• Levetiracetam = ideal para combinar (pocas interacciones)
⸻
⚡ 7. Crisis no convulsivas: el enemigo invisible
• Pacientes que no despiertan tras extubación o retiro de sedación pueden tener estado epiléptico no convulsivo.
• Diagnóstico requiere EEG continuo ≥24 horas.
⸻
🔎 8. Causas modernas de epilepsia de inicio en adultos
Contrario al dogma previo:
• La causa #1 actual en México es el infarto cerebral, seguida de hemorragia cerebral.
• La neurocisticercosis ha caído drásticamente.
⸻
🛑 9. Errores comunes (según el ponente)
• No distinguir crisis provocadas (y medicarlas innecesariamente).
• Dar benzodiacepinas sin capacidad ventilatoria.
• No dar la segunda dosis del anticrisis en ≤3 horas.
• No reiniciar el esquema que previamente funcionaba.
• Clasificar crisis sin haber visto el inicio (poner “tónico clónica generalizada” sin evidencia).
• Ignorar el riesgo de estado epiléptico no convulsivo.
⸻
⭐ Mensaje final del Dr. Chiquete
“El estado epiléptico es una urgencia con alta mortalidad.
El internista debe reconocer, clasificar y tratar las crisis con precisión, sin retrasos y con la secuencia terapéutica correcta.”
