23/05/2021
Introducción
La menopausia se define como el cese de la producción de estrógenos ováricos y la función reproductiva en la mujer. Puede ser:
fisiológica, cuando se presenta en mujeres mayores de 45 años (en promedio, alrededor de los 50 años);
precoz, o prematura, cuando se presenta en mujeres menores de 35 años y puede tener múltiples etiologías; o bien
postquirúrgica, cuando es secundaria a patología ginecológica.
La menopausia tiene múltiples consecuencias desde el punto de vista del bienestar de la mujer, como también otras repercusiones orgánicas:
Lo más llamativo son los síntomas vasomotores, como bochornos o sudoración nocturna, que es lo que más molesta a las mujeres inicialmente.
A su vez, la caída de los estrógenos determina atrofia del tejido conectivo, que se traduce en pérdida de la firmeza y elasticidad de la piel y atrofia del epitelio uroge***al, la que genera aumento de la frecuencia miccional, urgencia miccional, sequedad vaginal, dispareunia y mayor predisposición a infecciones locales del tracto uroge***al.
Además, se presentan muchos otros síntomas de la esfera neuropsíquica, como trastornos del ánimo, del sueño y disminución de la líbido.
Otras repercusiones secundarias a la disminución de estrógenos son las que provocan complicaciones mayores, como la osteoporosis, la que conlleva aumento del riesgo de fracturas y del riesgo cardiovascular.
Historia de la terapia estrogénica
La historia de la terapia estrogénica comienza en la década de 1940, cuando se aprobó el uso de estrógenos en el tratamiento de los síntomas de la menopausia. En esa época se utilizó estrógenos (fundamentalmente etinilestradiol) en altas dosis, sin asociación con progesterona.
En la década de 1970 se dio la primera voz de alarma por el aumento de la hiperplasia y cáncer de endometrio, lo que determinó el primer cambio en la indicación de estrógenos en estas pacientes; posteriormente se comenzó a promover el uso de estrógenos asociado con progesterona o progestina, en forma secuencial, en las mujeres que conservaban el útero.
Luego aparecieron varios estudios en los que se evidenció la utilidad de los estrógenos en la prevención y tratamiento de la osteoporosis; en la misma época se demostró su utilidad en la prevención de la cardiopatía coronaria y del riesgo cardiovascular, por lo que se aprobó su uso en la década de 1980. La aparición de una serie de fórmulas comerciales combinadas, secuenciales y con progestina continua inició nuevamente el auge del uso de estrógenos en la menopausia y esta indicación se generalizó a todas las mujeres, aunque fueran asintomáticas. Fue el período de mayor aparición y utilización de estas formulaciones.
En mayo de 2002 hubo un nuevo cambio en el escenario de la indicación de terapia estrogénica, luego de la aparición de la primera voz de alarma derivada del estudio WHI (Women's Health Initiative), estudio aleatorio que comenzó a reunir pacientes entre 1995 y 1998, con el objeto de evaluar los riesgos y beneficios del uso de estrógenos en cardiopatía cardiovascular, cáncer de mama, cáncer colorrectal y fracturas.
En este estudio hubo mujeres postmenopáusicas, entre 50 y 79 años de edad, las que fueron divididas en tres grupos: un grupo placebo; un grupo que recibió estrógenos conjugados en dosis de 0,625 mg más progesterona continua en dosis de 2,5 mg; y un grupo de pacientes histerectomizadas que sólo recibieron estrógenos conjugados. Lamentablemente, en mayo de 2002 se detuvo el estudio del grupo de pacientes que recibía la terapia combinada (a los 2,5 años en promedio) porque se observó un aumento de 26% en la incidencia de cáncer de mama invasor; la primera advertencia apareció ese mismo mes y el primer informe, en junio de 2002.
Los resultados obtenidos en el estudio revelaron que la terapia combinada se asociaba con aumento del cáncer invasor de mama, de los episodios coronarios, accidentes cerebrovasculares y episodios trombóticos (tanto TVP como embolia pulmonar), en comparación con el grupo control. No había diferencia en el cáncer de endometrio y se demostró efectos benéficos en la disminución de la frecuencia de cáncer colorrectal y de las fracturas de cadera y vertebrales.
Este informe causó una verdadera catástrofe en la terapia estrogénica, pues desató una sicosis en escala mundial, especialmente entre los especialistas que indicaban estrógenos. Se comenzó a suspender esta terapia a las mujeres que estaban recibiéndola y a negarla a las que la solicitaban por encontrarse en el período menopáusico; o sea, la balanza se inclinó hacia el lado contrario.
Luego de la publicación de este informe, numerosos paneles de expertos iniciaron un análisis crítico de los resultados, haciendo hincapié en que se trataba de una población bastante mayor, cuyo promedio de edad era 63 años y en cuyo rango de edad había mujeres hasta de 79 años; es decir, era un grupo etario distinto del que habitualmente inicia la terapia estrogénica. Además, un número importante de pacientes habían estado expuestas previamente a terapia hormonal durante unos 5 a 10 años antes de ingresar al estudio.
Era lógico suponer, entonces, que la mayor incidencia del cáncer de mama podría explicarse por la presencia de cáncer preexistente en el momento del ingreso al estudio, sobre todo si se considera que el mayor aumento se observó entre el cuatro y quinto años, sumado al hecho de que, en términos generales, estos tumores tardan alrededor de diez años en alcanzar un tamaño de diez centímetros y aún más para convertirse en un cáncer invasor. De la misma manera, el mayor riesgo cardiovascular podría atribuirse a un daño ateroesclerótico establecido previamente.
En estudios anteriores se había demostrado que los estrógenos no están indicados en la prevención secundaria de patología coronaria y en el estudio WHI hubo un porcentaje importante de pacientes obesas (34%), hipertensas (35%), diabéticas tipo 2 (4%), con hipercolesterolemia diagnosticada (12,5%) y 7% de ellas ya utilizaban estatinas; en consecuencia, en el estudio había un grupo de pacientes en quienes los estrógenos no estaban indicados. Además, es un grupo de pacientes estadounidenses, por lo que los resultados no son necesariamente extrapolables a nuestra población o a otras poblaciones, ya que dicha población tiene un riesgo reconocidamente mayor de cáncer de mama.
El grupo tratado sólo con estrógenos no presentó un mayor riesgo de cáncer de mama y solamente se observó un aumento leve de los accidentes cerebrovasculares, hecho que determinó su interrupción a fines de 2004. Como en otros estudios serios, se observó una disminución importante del colesterol LDL y un aumento del HDL, acompañados de un aumento de los triglicéridos. A su vez, también como en estudios anteriores, los estrógenos no están indicados en prevención secundaria de cardiopatía coronaria.
Por estas razones, del estudio WHI se deduce que los estrógenos pueden traer mayor riesgo de cáncer de mama y patología cardiovascular; sin embargo, es necesario evaluar la población de mujeres seleccionadas y sus complicaciones previas. En vista de lo anterior, la indicación de estrógenos se debe hacer al comienzo de la menopausia y no cuando lleva más de cinco años de iniciada..
En resumen, existen varios elementos que se deben considerar frente a una paciente con menopausia. Con el aumento de la expectativa de vida de la población en general, en algún momento las mujeres pasarán 50% de su vida después de la menopausia, lo que significa que todas las complicaciones derivadas del déficit de estrógenos estarán presentes por muy largo tiempo. Alrededor de 75% de las mujeres experimentan los síntomas de la menopausia y en gran número de ellas esos síntomas, especialmente los bochornos, se resuelven dentro de cuatro a cinco años. Muchas pueden tolerar los síntomas durante ese lapso, pero hay un grupo en quienes pueden causar un deterioro importante de su calidad de vida.
Recomendaciones actuales del uso de estrógenos
En febrero de 2004 se realizó una reunión de expertos en la cual se dieron los primeros lineamientos de las recomendaciones actuales relativas al uso de estrógenos, ya que no se puede negar su utilización a todas las mujeres.
El momento de iniciar la terapia estrogénica, según las recomendaciones actuales, es en el período perimenopáusico, para el tratamiento sintomático y, secundariamente, para prevenir la osteoporosis. No está indicada, como inicialmente se había propuesto, en la prevención primaria de cardiopatía coronaria.
Las dosis recomendadas para iniciar la terapia con estrógenos deben ser bajas y, en las mujeres con útero, siempre se debe asociar progesterona o progestina, para prevenir la hiperplasia y el cáncer endometrial. En las mujeres que todavía mantienen ciclos menstruales es preferible iniciar una terapia con anticonceptivos en bajas dosis, para prevenir un posible embarazo no deseado en esa etapa de la vida.
La duración recomendada en este momento fluctúa entre seis meses y un máximo de tres años. Hay que ir evaluando la duración periódicamente en cada paciente y, en el momento de iniciar el descenso de la dosis y la suspensión, hay que reevaluar en función de la aparición de síntomas. En general, las mujeres, sobre todo al comienzo de la menopausia, pueden necesitar un aumento de las dosis, pero la indicación sigue siendo la de iniciar la terapia con dosis bajas y ajustarlas de acuerdo con la respuesta sintomática.
Las contraindicaciones formales o absolutas de terapia estrogénica son las siguientes: diagnóstico actual, antecedente o sospecha de cáncer de mama (incluso el antecedente familiar), presencia o sospecha de cáncer de endometrio, sangrado ge***al no diagnosticado o hiperplasia endometrial no tratada, antecedentes de fenómenos trombóticos (TVP o embolía pulmonar), antecedentes de angina o IAM, hipertensión arterial no tratada, enfermedad hepática o porfiria cutánea tarda.
La evaluación previa que se debe realizar en una paciente que consulta sobre la posibilidad de consumir estrógenos consiste en investigar la historia personal o familiar de diabetes mellitus y obesidad; evaluar si la paciente tiene o no síntomas climatéricos, porque muchas pacientes son asintomáticas (25%); e investigar si hay historia de fracturas osteoporóticas o antecedentes familiares.
El control que se debe hacer después de iniciar una terapia estrogénica debe ser estricto. Tanto el médico como la paciente deben tener claro que esto significará una serie de controles anuales con mamografía y ecografía, además de ecografía ginecológica cada seis meses en las pacientes que recibirán progestina continua para controlar la aparición de hiperplasia endometrial. La densitometría ósea, en pacientes con terapia, debe realizarse al menos cada dos años.
Tipos de estrógenos y dosificación
De acuerdo con diversos estudios, no se ha demostrado grandes diferencias de eficacia en las distintas formulaciones disponibles. Los más evaluados han sido los estrógenos conjugados y el 17-beta estradiol; casi todos los estudios han demostrado igual eficacia en el control de los síntomas climatéricos.
En cuanto a la elección de la vía, oral o transdérmica, no hay diferencias en la eficacia sintomática entre ambas, pero es preciso destacar que la vía transdérmica, al no eludir el primer paso hepático, se pudiera utilizar con mayor seguridad en pacientes con patología hepática crónica o en hipertensas. En todo caso, se debe comenzar con la dosis más baja; en el caso de los estrógenos conjugados, se recomienda empezar la terapia con una dosis entre 0,3 y 0,45 mg.
Alternativas cuando los estrógenos están contraindicados
Hay alternativas de tratamiento en aquellas pacientes en quienes no estaría indicado el uso de estrógenos o que no deseen consumirlos.
Para el manejo de los síntomas vasomotores se ha utilizado derivados de la soya o isoflavonas, aunque hasta ahora no han demostrado diferencias con el placebo en el control de los síntomas; los fitoestrógenos también pueden tener efecto estimulante mamario y favorecer el desarrollo del cáncer de mama, por lo que en esas pacientes estarían contraindicados. Se ha usado también fármacos, como clonidina o gabapentina y, en el último tiempo, se ha propugnado el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, paroxetina, venlafaxina).
Las molestias genitourinarias se pueden tratar con medidas locales, como lubricantes, o con estrógenos en formulaciones vaginales. Este tratamiento también se debe realizar por períodos cortos (no más de seis meses) y contemplar un control ecográfico, ya que los estrógenos vaginales también pueden causar hiperplasia endometrial.
En el caso de la osteoporosis, la primera indicación son las medidas generales y la promoción de cambios de hábitos de vida, es decir, se debe promover el ejercicio, la mantención del peso y el cese del hábito de fumar. Se debe administrar suplemento de calcio y vitamina D en las dosis recomendadas para prevención de osteoporosis. Otras alternativas son el uso de tibolona y moduladores selectivos de los receptores de estrógenos, como el raloxifeno y los bifosfonatos; todas son alternativas para la prevención de osteoporosis, aunque ninguna ha demostrado utilidad en prevenir el riesgo de fractura de cadera. Tampoco se conoce las consecuencias del tratamiento a largo plazo, por ejemplo, con los bifosfonatos.
Otra situación posible es la de una paciente que sigue terapia estrogénica durante varios años y que debe o desea suspenderla. En ese caso se debe realizar un descenso progresivo de las dosis, evaluando en cada momento la reaparición de síntomas y, de acuerdo con eso, ajustar la velocidad de la reducción. En todos estos casos se debe iniciar otra terapia para prevenir de osteoporosis, ya sea con bifosfonatos o con raloxifeno, e iniciar un control más frecuente de densitometría, especialmente en las mujeres con mayor riesgo de osteoporosis por antecedentes familiares, peso y estatura baja, etc.
Las mujeres con menopausia precoz se deben manejar siempre con terapia estrogénica, la que conviene mantener al menos hasta los 50 años, edad a la que se puede comenzar a evaluar el descenso y posterior suspensión.
Conclusión
En ausencia de contraindicaciones absolutas para el uso de estrógenos, el médico y la paciente deben discutir esta terapia en conjunto y evaluar las ventajas y los inconvenientes; no es una decisión que el médico pueda tomar solo. En pacientes con síntomas que deterioran su calidad de vida, la indicación está plenamente justificada y el médico debe ofrecer la terapia, pero la decisión definitiva la toma la paciente; ella decide, por la magnitud de sus síntomas, la necesidad de comenzar una terapia estrogénica. Es deber de la paciente adoptar una conducta activa.
Para muchas pacientes este período suele ser oscuro, una etapa en que vislumbran pocas probabilidades de resolución. Se sienten muy mal y el hecho de negarles la terapia puede tener consecuencias psicológicas y desencadenar cuadros depresivos y otros problemas mayores; por eso, el papel del médico en este período es orientar y ayudar a las pacientes, explicarles todas las alternativas, riesgos y beneficios, con miras a conseguir una mejoría de sus expectativas y calidad de vida.
