21/07/2025
VARICOCELE.
El varicocele se define como una dilatación tortuosa de las venas del plexo pampiniforme.
Su asociación con la infertilidad masculina se ha reportado desde el siglo XIX, con beneficios reproductivos de la varicocelectomía documentados desde 1929. La cirugía para el varicocele no se popularizó hasta el trabajo de Tulloch en 1955.
Anatomía y Fisiopatología: Clínicamente, el varicocele se encuentra más frecuentemente en el lado izquierdo, aunque puede ser bilateral. Un varicocele solo en el lado derecho es extremadamente raro y debe hacer sospechar una masa retroperitoneal.
La mayor prevalencia en el lado izquierdo se debe a la anatomía retroperitoneal: la vena espermática interna izquierda drena de forma perpendicular en la vena renal ipsilateral, es más larga (8-10 cm) que la derecha, y su inserción perpendicular en la vena renal izquierda genera un aumento de la presión hidrostática, lo que conduce a la dilatación y tortuosidad de las venas gonadales por alteración del mecanismo valvular venoso.
Las recurrencias o el mismo varicocele pueden ser producto de venas espermáticas externas, además de la disfunción de la vena espermática interna. El varicocele puede causar daño testicular progresivo e infertilidad.
Estudios han demostrado hipoespermatogénesis y disminución del grosor del epitelio germinal en ambos testículos, incluso en casos unilaterales, sugiriendo un deterioro testicular progresivo. La hipótesis más aceptada para explicar la disfunción testicular es la hipertermia testicular, ya que los testículos humanos deben estar a una temperatura 1 a 2°C inferior a la corporal normal, y el varicocele altera la termorregulación escrotal.
Presentación Clínica y Diagnóstico:
El varicocele está presente en el 15-20% de la población general, pero en pacientes con infertilidad, esta cifra se eleva al 35-40%.
Un examen físico meticuloso es esencial, realizado con el paciente de pie y, si es necesario, realizando la maniobra de Valsalva para detectar el varicocele.
Típicamente, se describe como una "bolsa de gusanos" palpable y las venas dilatadas pueden reducirse o desaparecer en posición supina.
Clasificación clínica de Dubin y Alemar:
● Grado 1 (Pequeño): Palpable solo con el paciente de pie y realizando maniobras de Valsalva.
● Grado 2 (Moderado): Palpable en bipedestación sin necesidad de Valsalva.
● Grado 3 (Grande): Visible a través de la piel escrotal y palpable con el paciente en decúbito supino.
Los varicoceles clínicos (palpables) son los que se han asociado a infertilidad.
Estudios complementarios:
● Ecografía Doppler color peneana: No está indicada de rutina para la detección de varicocele subclínico (no palpable), ya que su corrección no ha demostrado mejorar la fertilidad. Sin embargo, puede ser útil cuando el examen físico no es concluyente, mostrando una alta sensibilidad y especificidad.
● Venografía espermática retrógrada: Generalmente se realiza solo junto con una oclusión terapéutica debido a su carácter invasivo. Es sensible para la detección, pero su especificidad ha sido cuestionada por la tasa de falsos positivos.
Indicaciones de Tratamiento Según la American Urological Association (AUA), el varicocele debe tratarse cuando se cumplen las siguientes condiciones:
1. Varicocele palpable al examen físico escrotal.
2. Infertilidad.
3. Pareja femenina con fertilidad normal o con una causa de infertilidad potencialmente tratable.
4. Pareja masculina con espermiograma anormal.
Otras consideraciones para el tratamiento:
● Espermiograma normal: No se recomienda el tratamiento si los parámetros del espermiograma son normales o si el varicocele es subclínico. Sin embargo, a hombres jóvenes con varicocele clínicamente palpable, espermiograma normal y deseo futuro de paternidad, se les puede ofrecer monitoreo anual o bianual con espermiograma, y tratamiento quirúrgico si se detecta una alteración persistente.
● Hipogonadismo: Es controversial si la varicocelectomía mejora los niveles de testosterona sérica (TS). Evidencia emergente sugiere un aumento de TS después de la varicocelectomía microquirúrgica, lo que podría convertirla en una futura opción para el hipogonadismo, aunque actualmente no es una indicación clara de cirugía si no está asociada a infertilidad.
● Varicocele sintomático: Puede causar dolor escrotal o inguinal, descrito como una "sensación de peso". Antes de considerar la cirugía, deben descartarse otras causas de dolor y probarse medidas conservadoras como soporte escrotal, AINEs y analgésicos. Si estas fallan, la cirugía puede indicarse con altas tasas de éxito en el alivio del dolor (42-100%).
Tratamiento: El objetivo es detener el drenaje venoso espermático interno del testículo, preservando la arteria espermática interna, el conducto deferente y los vasos deferenciales y linfáticos del cordón espermático.
Opciones de tratamiento:
● Cirugía: Es el gold standard. Incluye:
○ Abordaje inguinal y subinguinal: Permiten una excelente identificación de la arteria y vena espermática interna, especialmente con magnificación o microcirugía. El abordaje subinguinal es preferido en muchos centros por menor disconfort postoperatorio. La varicocelectomía microquirúrgica ha demostrado altas tasas de éxito y mínimas complicaciones.
○ Abordaje retroperitoneal (Palomo): Involucra la ligadura de la vena espermática interna superior al anillo interno. Puede no acceder a las venas espermáticas externas, que pueden contribuir a la persistencia del varicocele.
○ Abordaje escrotal: No es una técnica adecuada debido a su alta tasa de lesión de la arteria espermática y la atrofia testicular secundaria, así como una inaceptable incidencia de hidrocele.
○ Varicocelectomía vía laparoscópica: Es una alternativa eficaz en manos experimentadas, pero la incidencia de hidrocele y recurrencia son más altas que con la microcirugía.
● Oclusión venosa percutánea (Embolización): Considerada un abordaje no quirúrgico. Ofrece una recuperación más rápida y menor dolor. La tasa de éxito es ligeramente menor que con técnicas abiertas (85-95%) y conlleva riesgos como perforación vascular, migración de coils, reacciones alérgicas al contraste y exposición a radiación.
Resultados y Complicaciones:
La mayoría de los estudios sobre los resultados de la varicocelectomía son retrospectivos. Aunque muestran mejoría en el espermiograma y la fertilidad, la heterogeneidad de los datos limita la realización de meta-análisis definitivos.
Sin embargo, meta-análisis recientes han confirmado mejoras significativas en la concentración espermática, motilidad y morfología después de la varicocelectomía microquirúrgica.
La evidencia sugiere que hombres infértiles con varicocele clínicamente palpable tienen 2.6 a 2.8 veces más probabilidades de tener un embarazo espontáneo después de una varicocelectomía en comparación con la observación.
En pacientes con azoospermia no obstructiva u oligozoospermia severa y varicocele, la varicocelectomía puede resultar en la aparición de espermatozoides en el eyaculado, siendo la histopatología testicular un predictor de éxito.
En niños y adolescentes, la cirugía mejora el volumen testicular y la concentración espermática, aunque los resultados a largo plazo en fertilidad y tasas de embarazo son aún desconocidos.
Las complicaciones quirúrgicas más frecuentes del hidrocele (relacionadas con la cirugía de varicocele, dado que el hidrocele es una complicación) incluyen hematoma (8.8%) e infección (5.3%).
Otras complicaciones pueden ser epididimitis, atrofia testicular y dolor recurrente. La disminución significativa en la formación de hidrocele se ha observado en cirugías que conservan los vasos linfáticos.
Capítulo 9 – Patología ge***al benigna – Manual de Urologia
Urologia Integral Puebla Dr. Andres Martinez Perez
