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04/11/2018

APENCITIS AGUDA
La apendicectomía es actualmente el procedimiento quirúrgico de urgencia más común en el mundo, el riesgo calculado de presentar apendicitis a lo largo de la vida es de 8.6% para hombres y de 6.7% para mujeres. Presenta una incidencia de 1.5 a 1.9 casos por cada 1000 habitantes y la población mayormente afectada se encuentra entre los 15 y los 35 años.
El diagnóstico de apendicitis aguda es generalmente establecido por la historia clínica y la exploración física (75-90% de exactitud en cirujanos), sin embargo el diagnóstico es respaldado por estudios paraclínicos de laboratorio e imagen. La exploración física completa del abdomen debe de incluir tacto re**al y las mujeres deben ser sometidas a examen pélvico.
El diagnóstico incorrecto o tardío aumenta el riesgo de complicaciones como infección de herida quirúrgica (8 a 15%), perforación (5-40%), abscesos (2-6%), sepsis y muerte (0.5-5%)
Las presentaciones clínicas difíciles son: • Niños menores de 3 años de edad • Adultos mayores de 60 años de edad • Mujeres en segundo trimestre de embarazo.
De manera universal el manejo estándar de la apendicitis aguda es quirúrgico. Algunos autores han abogado por el manejo médico de la apendicitis aguda no complicada con antibióticoterapia. En la actualidad el manejo conservador deberá reservarse únicamente a pacientes con alto riesgo operatorio o con múltiples comorbilidades y bajo estrecha vigilancia.
Uno de cada 15-20 mexicanos presentará apendicitis aguda en algún momento de su vida.
La sospecha y diagnóstico de apendicitis aguda se basa predominantemente en la clínica.
En muchos casos, principalmente durante la fase prodrómica, las manifestaciones clínicas pueden ser vagas e inciertas e incluso similar a otras patologías.
La falla en realizar un diagnóstico temprano eleva la mortalidad y la morbilidad de la enfermedad así como el riesgo de complicaciones.
El diagnóstico retardado incrementa costos en el servicio de urgencias y hospitalarios.
El diagnóstico y tratamiento temprano de esta patología es imperativo para el cirujano general.
GENERALIDADES
¿Cuál es la incidencia de apendicitis aguda? La apendicitis aguda es la urgencia abdominal más común en el mundo. El riesgo de presentar apendicitis aguda a lo largo de la vida se calcula en aproximadamente 7%. Su incidencia es de 11 casos por cada 10,000 al año.
¿Cómo se define y cuál es la causa más común de apendicitis aguda? Se define como la inflamación aguda del apéndice vermiforme. Típicamente ocurre por obstrucción de la luz ya sea por fecalito o hipertrofia del tejido linfoide asociado a mucosa. Este proceso genera isquemia, necrosis y posterior perforación.
¿Qué otras causas de apendicitis aguda existen? Otras causas conocidas de apendicitis incluyen torsión o sección de la arteria apendicular, tumores y obstrucción por parásitos.
¿Cuál es el pico de edad de la presentación de apendicitis aguda? Ocurre en cualquier etapa de la vida con pico de incidencia entre los 15 y los 35 años de edad. Existe una disminución en la incidencia en los extremos de la vida.
¿Existe diferencia entre sexos en el diagnóstico de apendicitis aguda? Se presenta tres veces más común en hombres que en mujeres. La tasa de error diagnóstico se calcula entre el 12-23% para hombres y del 24-42% para mujeres.
¿Cuál es el riesgo para una apendectomía blanca en la población femenina? Debido a la presencia de patología reproductiva femenina las mujeres presentan el doble de riesgo de ser sometidas a una apendicetomía innecesaria.
¿Cuál es la presentación clínica sugestiva de apendicitis aguda en la población adulta?
El cuadro típico de dolor abdominal periumbilical de 24-48 horas de evolución que migra y se localiza en la fosa iliaca derecha se presenta en aproximadamente 50% de los casos.
Los datos clínicos que se presentan más comúnmente son el dolor abdominal y la anorexia seguido de náusea, vómito y migración del dolor a la fosa iliaca derecha.
En la exploración física suele encontrarse taquicardia febrícula, peristalsis disminuida y dolor en el punto de McBurney.
El alivio súbito de los síntomas deberá orientar a disminución de la presión en la pared del apéndice por probable perforación de su pared. La posterior progresión a la perforación toma de 24 a 36 horas.
¿Qué características clínicas y de manejo presenta la apendicitis aguda en las mujeres embarazadas?
La apendicitis aguda se presenta aproximadamente en 1 de cada 1700 de las embarazadas y ocurre más comúnmente durante el segundo trimestre de la gestación.
Los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo dificultan el diagnóstico clínico y laboratorial de la apendicitis aguda. La tasa de falsos negativos cuando no se realizan estudios de imagen es cercana al 50%.
La perforación apendicular se presenta hasta en el 26% de las embarazadas durante el tercer trimestre representando un mayor riesgo para la salud del feto. La muerte fetal ocurre entre el 20 y el 25% de los casos.
El ultrasonido representa la primera estrategia diagnóstica, sin embargo algunas series reportan resultados “no concluyentes” del 7 al 96% de los casos.
La tomografía axial computada representa una exposición de radiación hacia el feto comparable con 500-1000 radiografías lo que duplica el riesgo de cáncer durante la infancia. Su uso durante el embarazo debe de ser limitado.
En caso de duda, la cirugía puede representar una herramienta tanto diagnóstica como terapéutica.
¿Qué características clínicas y de manejo presenta la apendicitis aguda en la población pediátrica?
La apendicitis aguda representa la patología quirúrgica más común en la infancia y se presenta en 1-2 casos por cada 10,000 niños menores a 4 años y 25 casos por cada 10,000 en niños entre 4 y 17 años de edad.
La fijación laxa del ciego a la pared abdominal y la forma de “embudo” del apéndice en los primeros 12 meses de vida lo hace poco propenso a obstrucción. El cuadro clínico a esta edad incluye irritabilidad, vómito, dolor abdominal y fiebre.
La leucocitosis fisiológica durante la infancia dificulta su interpretación durante un cuadro de apendicitis aguda. Algunos estudios demuestran mayor sensibilidad cuando existe neutrofilia (95 vs 18%).
El principal diagnóstico a descartar en un niño en protocolo de estudio por apendicitis aguda es la gastroenteritis viral. Usualmente se presenta con náusea, vómito y diarrea
La inflamación ganglionar mesentérica por cuadros virales de vías aéreas superiores deberá ser investigada en todo paciente pediátrico que se presente con dolor abdominal.
La torsión de apéndice epiploico es uno de los diagnósticos diferenciales que usualmente se detecta sólo por estudios de imagen. Su manejo deberá ser conservador.
¿Qué características clínicas y de manejo presenta la apendicitis aguda en los adultos mayores de 60 años?
Después de la colecistitis aguda, la apendicitis aguda representa la segunda causa quirúrgica en la tercera edad. Usualmente se presenta en estadios avanzados. El pronóstico se encuentra determinado por factores de riesgo asociados.
Los pacientes ancianos presentan 2.5 veces más probabilidad de cursar con complicaciones y un riesgo de mortalidad elevado 12 veces en comparación con pacientes jóvenes.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
El conteo leucocitario representa el valor de laboratorio más comúnmente utilizado. La mayoría de los pacientes se presentan leucocitosis. No existe un punto de corte estandarizado, Al-gaithy reporta que un valor ≥ 11,000 presenta una sensibilidad del 81.8% y una especificidad del 65%.
Los valores de proteína C reactiva, como marcador de inflamación ha sido estudiado como predictor de complicaciones en apendicitis aguda. Se reporta sensibilidad del 63% y especificidad del 83%. Sin embargo debido a lo heterogéneo de los estudios realizados no existe una recomendación estándar respecto a este marcador.
¿Es necesaria la radiografía simple de abdomen?
No.
En estudios recientes que valoran el uso de la radiografía simple de abdomen en dos posiciones en el departamento de urgencias para valorar abdomen agudo y pacientes con sospecha de apendicitis aguda, han concluido que:
- La exploración física tiene mayor sensibilidad y especificidad.
- No es útil en el diagnóstico de apendicitis aguda.
- No disminuye el riesgo de complicaciones ni mejora los días de estancia intrahospitalaria.
Se recomienda la radiografía simple de abdomen en casos selectos en los que se sospeche obstrucción intestinal o retención urinaria.
¿Cuándo y en que pacientes se solicita ultrasonido abdominal?
- Se utiliza para confirmar el diagnóstico de apendicitis aguda con buena sensibilidad y especificidad pero no es confiable para excluir el diagnóstico.
- No es adecuado para pacientes obesos.
¿En caso de apendicitis perforada se deben colocar drenajes peritoneales?
- Los drenajes peritoneales no son necesarios, debido a que estos no reducen la incidencia de infección de la herida quirúrgica o la tasa de abscesos intraabdominales después la apendicectomía por apendicitis perforada.