04/04/2016
Sinoviortesis radioisotópica
Radioisotopic Synoviorthesis
MaA Balsa Bretón a, J García-Arroba Muñoz b
a Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario de Getafe.
b Servicio de Reumatología. Hospital Universitario de Getafe.
INTRODUCCION Y CONCEPTO
La sinoviortesis radioisotópica (SR) es una terapia con radionucleidos no encapsulados que consiste en la inyección intraarticular de una suspensión coloidal de partículas marcadas con un radioisótopo.
El objetivo es ejercer un efecto local sobre la membrana sinovial inhibiendo el proceso inflamatorio, respetando el cartílago y el hueso subcondral. Con dicha técnica se pretende disminuir el dolor y la tumefacción, y mejorar la movilidad y la funcionalidad de la articulación afecta.
Fue descrita por primera vez en 1952 por Fellinger y Schmid como técnica de tratamiento en las sinovitis crónicas. En 1968 Delbarre introdujo el término radiosinoviortesis para ésta técnica1.
Estudios autorradiográficos muestran que a nivel tisular, la suspensión coloidal es fagocitada por los macrófagos de la capa superficial de la membrana sinovial, consiguiendo, con la irradiación selectiva, hiperemia inicial y aumento de la migración leucocitaria, con subsiguiente aumento de la reacción de defensa celular y humoral2.
La consecuencia final será una reducción de la inflamación. De forma más tardía, a los dos o tres meses, se produce esclerosis y fibrosis de la membrana sinovial.
CARACTERISTICAS DE LOS RADIONUCLEIDOS
Los radionucleidos ideales para la SR son emisores de energía beta y deben cumplir los siguientes criterios3:
1. La energía de partículas beta debe ser suficiente para penetrar y destruir la membrana sinovial, pero no tan grande como para dañar el cartílago articular o la piel adyacentes.
2. El radionucleido debe estar unido a partículas que sean lo suficientemente pequeñas para ser fagocitadas, pero no tanto que les permita migrar de la articulación. Un tamaño de 5-10 m m es el ideal.
3. Las partículas deben ser biodegradables, ya que de lo contrario podrían inducir la formación de tejido de granulación.
La elección del radionucleido se realiza en función de la distancia de penetración y del tamaño y espesor medio de la sinovial de la articulación a tratar. Actualmente se utilizan el 90-Ytrio, 186-Renio y 169-Erbio que cumplen las características físicas adecuadas (tabla 1) para la SR (autorizados en Europa).
Punto clave 1
La elección del radionucleido, su actividad y el volumen a inyectar dependen del tamaño de la articulación que vayamos a tratar.
Los coloides de 90-Y se utilizan para la articulación de la rodilla, el sulfuro coloidal 186-Re para articulaciones de tamaño mediano (cadera, hombro, codo, muñeca, tobillo y articulaciones subtalares) y el citrato 169-Er para las pequeñas (metacarpofalángicas, metatarsofalángicas e interfalángicas).
Punto clave 2
Los radionucleidos utilizados son emisores de energía beta.
INDICACIONES
La SR está indicada en el tratamiento de la patología inflamatoria crónica o persistente de la membrana sinovial, con dolor y tumefacción articular, refractaria tanto al tratamiento sistémico de la enfermedad de base como a la actuación local intraarticular con esteroides.
Según el "EANM procedure guidelines for radiosynovectomy" y el "Symposium of Intervencional Nuclear Medicine: Radionuclide therapy of inflammatory joint diseases"4 estará indicada en:
1. Artritis reumatoide
2. Espondiloartropatías seronegativas (A. psoriásica, A. reactiva, A. asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, Espondiloartropatía indiferenciada)
3. Otras enfermedades inflamatorias articulares (enf. de Lyme, enf.de Behcet)
4. Artritis hemofílica
5. Sinovitis villonodular pigmentada
6. Derrame persistente tras prótesis articular
7. Artritis inespecífica crónica
8. Artritis por depósito de cristales de pirofosfato cálcico
Algunos autores incluyen la osteoartrosis con inflamación sinovial persistente y el quiste de Baker5.
Punto clave 3
La SR está indicada en tratamiento de la patología inflamatoria crónica de la membrana sinovial, refractaria al tratamiento sistémico y a infiltración con esteroides.
CONTRAINDICACIONES
Absolutas
Como es habitual en todos los casos de aplicación de radionucleidos, serán contraindicación absoluta el embarazo y el mantenimiento de lactancia. Estará contraindicado, asimismo, en caso de sepsis, infección articular y/o local de la piel, fractura intraarticular y la rotura de quiste poplíteo en la rodilla.
Punto clave 4
La SR está contraindicada de forma absoluta en embarazo, mantenimiento de lactancia, sepsis, infección local, fractura intraarticular y rotura de quiste poplíteo.
Relativas
Una de ellas es su utilización en pacientes menores de 20 años, excepto en casos concretos donde los beneficios superen los riesgos. La existencia de gran inestabilidad articular y la evidencia de pérdida significativa de cartílago en la articulación, son contraindicaciones relativas que se analizarán posteriormente en la valoración de los resultados.
SELECCION Y PREPARACION DEL PACIENTE
El clínico selecciona al paciente que presenta una o varias articulaciones que no responden, después de 6 meses, de forma adecuada al tratamiento sistémico de la enfermedad, y que además no mejoran con infiltraciones intraarticulares de esteroides, persistiendo dolor, derrame y limitación de la movilidad articular.
Los estudios previos a la SR deben incluir radiografías de las articulaciones a tratar, para poder valorar el grado de afectación osteoarticular según los estadios de Steinbroker (tabla 2).
Se deben analizar las características del líquido sinovial, obtenido por artrocentesis de la articulación, para poder descartar la presencia de infección mediante los oportunos cultivos (tanto para gérmenes piógenos como para tuberculosis), ya que la presencia de infección articular contraindicaría la realización de SR.
Se debe realizar estudio ecográfico en articulaciones donde no es fácil detectar signos inflamatorios (por ej. el hombro) y para diagnosticar afectación tenosinovial. Imprescindible ante la sospecha de rotura del quiste de Baker5.
La Resonancia Magnética se debe realizar en presencia de líquidos sinoviales de tipo I (características mecánicas) para descartar patología mecánica (p. ej., afectación menisco-ligamentosa en la rodilla), y para investigar una posible sinovitis villonodular pigmentada tras obtener líquido sinovial hemático.
Los estudios gammagráficos pueden detectar la inflamación sinovial4. El estudio óseo en tres fases con MDP/HDP 99mTc y la gammagrafía con inmunoglobulina G humana marcada con 99mTc (99mTc-HIG), reflejan la intensidad de la actividad inflamatoria; son especialmente útiles para identificar afectación múltiple articular, en caso de poliartritis, y para valoración postratamiento6,7.
El intervalo de tiempo entre la SR y la artroscopia, o la cirugía previa de la articulación, debe ser de al menos 6 semanas y de 2 semanas en el caso de punción articular.
Punto clave 5
Es imprescindible confirmar la posición correcta de la aguja en la cavidad articular antes de la inyección del radionucleido.
El paciente debe recibir información oral y escrita sobre el procedimiento a realizar, los efectos adversos y las alternativas de tratamiento, debiendo proceder a la firma de un documento de Consentimiento Informado previo a la realización de la SR (modelo en www.semn.es).
TÉCNICA
La artrocentesis o punción articular para la SR precisa medidas de asepsia estrictas, como cualquier otro tipo de punción. Puede utilizarse anestesia local.
La punción de articulaciones pequeñas y medianas debe realizarse con control ecográfico o fluoroscópico, con el fin de asegurar la posición correcta de la aguja en la cavidad articular, y conseguir una distribución correcta y homogénea del radiotrazador.
En la articulación de la rodilla no es necesario el control guiado, pero se debe confirmar que estamos dentro del espacio articular aspirando el líquido sinovial con la misma aguja que se va a utilizar para la administración del radiotrazador. Si no se obtiene líquido se puede introducir suero fisiológico estéril (10-20 ml), que facilitará la distribución homogénea del radiotrazador.
Tanto la dosis de radiotrazador como el volumen a administrar dependerán del volumen de la articulación a tratar (EANM procedure guidelines for radiosynovectomy). En la rodilla se utilizan coloides de 90-Y con una actividad de 185-222 MBq (5-6 mCi) por articulación. En las tablas 3 y 4 se detallan la actividad y volumen recomendados de 186-Re en articulaciones medianas y de 169-Er en las pequeñas.
Cuando hay que tratar más de una articulación con 186-Re la actividad acumulada no debe exceder de 370 MBq (10 mCi) por sesión.
La actividad inyectada en una sola sesión con citrato 169-Er no debe exceder de 750 MBq (20 mCi).
Habitualmente se administra, de forma simultánea, un glucocorticoide de acción retardada para disminuir el riesgo de sinovitis aguda postirradiación y mejorar la respuesta al tratamiento.
Como complemento a la actividad terapeútica de la SR, es muy útil realizar posteriormente una imagen gammagráfica (fig. 1) para valorar la morfología de la cavidad articular y la distribución del radionucleido en ella. Dado que el 90-Y coloidal es emisor beta puro, no es adecuado para la obtención de la imagen gammagráfica, por lo que se suele añadir por la misma aguja una dosis de sulfuro coloidal 99mTc o pertecnetato 99mTc (radiación gamma) con una actividad pequeña (1-2 mCi).
Fig. 1.-- Control gammagráfico de rodilla tras SR con 90-Y.
Antes de retirar la aguja debe lavarse con suero salino al 0.9 % para evitar posible salida del radiotrazador por el canal de inyección.
Punto clave 6
Debe inmovilizarse la articulación tratada durante 48 horas como mínimo. Esta medida influye en la dosimetría de la exploración, disminuyendo la dosis absorbida.
La articulación tratada debe inmovilizarse durante 48 horas para evitar el transporte de los coloides a través de los vasos linfáticos hasta los ganglios regionales.
En los tratamientos de rodilla y cuando se utiliza 186-Re (emisión gamma) el control gammagráfico, para verificar la distribución adecuada en la cavidad articular y la ausencia de captación significativa linfática, se realiza a partir de las 2 horas postratamiento.
EFECTOS ADVERSOS
Las complicaciones son raras si la técnica se realiza de forma adecuada. Pueden ser de tipo general como fiebre o alergia al radiotrazador (muy raro), o locales en relación con el riesgo de la punción articular: dolor local, artritis séptica, linfedema. La necrosis cutánea con fistulización por el trayecto de la aguja es muy infrecuente. Existe el riesgo de sinovitis aguda después del tratamiento, aunque esta posibilidad disminuye cuando se asocian corticoides.
Un problema teórico es el efecto a largo plazo de la exposición a radiaciones, como el desarrollo de enfermedades malignas. Se han descrito alteraciones cromosómicas8,9 en linfocitos periféricos de pacientes tratados, que parecen debidas a la irradiación selectiva de linfocitos en los ganglios linfáticos regionales y, por lo tanto, consecuencia de la salida del espacio articular del radiotrazador.
En las revisiones retrospectivas y en la experiencia de más de 30 años de utilización de la SR, no se ha encontrado aumento de incidencia de enfermedades malignas, ni locales (condrosarcoma), ni sistémicas, con respecto a la población no tratada10.
DOSIMETRIA
Las estructuras con riesgo de radiación son los tejidos adyacentes a la membrana sinovial: el cartílago y el hueso subcondral que reciben alguna irradiación directa por la emisión beta; pero existe un riesgo potencial para otros órganos por la salida extraarticular de partículas marcadas a la circulación linfática y sanguínea.
Los estudios dosimétricos demuestran que la inmovilización de la articulación tratada es fundamental para disminuir la dosis absorbida en órganos extraarticulares y, sobre todo, en ganglios linfáticos regionales8,11.
Gratz et al11 estudian la dosimetría de los tratamientos en función del radionucleido utilizado. Los resultados obtenidos con una técnica adecuada e inmovilización articular posterior, se presentan en las tablas 5, 6, 7. Manil et al12 realizan un estudio dosimétrico físico y biológico en pacientes tratados con 169-Er o 186-Re; obtienen resultados equivalentes a los de Gratz y cols. con el 186-Re, pero más bajos para 169-Er, del orden de 15 m Gy/30 MBq en vez de 4 mGy/37 MBq para cuerpo entero.
La diferencia dosimétrica entre 169-Er y 186-Re se debe a una combinación de factores12: el 186-Re tiene mayor energía beta, 10 % de emisión gamma (137 KeV), se inyecta una actividad más elevada, y se detecta una cantidad mayor de este isótopo en la circulación sanguínea, lo que conllevaría a una irradiación directa de los linfocitos de sangre periférica.
Punto clave 7
La sinoviortesis radioisotopica puede repetirse en la misma articulación a partir de seis meses del primer tratamiento.
SEGUIMIENTO
La primera revisión se debe realizar a las 6-8 semanas después del tratamiento. La valoración de la respuesta es fundamentalmente con índices clínicos. La reducción del dolor se manifiesta de forma habitual a partir de 3 semanas post-tratamiento. En casos donde la valoración clínica no sea suficiente se realiza ecografía o resonancia, por ejemplo en sinovitis villonodular.
Las revisiones posteriores se realizan a los 6 y 12 meses post tratamiento.
Cuando se ha realizado estudio pretratamiento gammagráfico de inflamación el control posterior se lleva a cabo de 6 a 12 meses después.
Se considera ineficaz el tratamiento cuando no hay respuesta a las seis semanas postinyección. En estos casos, o cuando la respuesta es sólo parcial, se puede repetir la SR después de seis meses. No hay evidencia de que aumentar la dosis en el segundo tratamiento de mejores resultados. Si no hay mejoría después de una segunda SR, no está indicado realizar nuevos tratamientos en esa articulación.
Punto clave 8
Los mejores resultados se obtienen en artritis reumatoide, artritis hemofílica y sinovitis villonodular asociados a estadios I y II radiológicos.
RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Son numerosas las publicaciones5,6,10,13-23 en relación a la eficacia de la SR en el tratamiento de la sinovitis crónica resistente a los tratamientos convencionales, tanto sistémicos como locales.
La mayoría de los estudios publicados desde los años setenta suelen ofrecer datos comparativos entre la situación basal de la articulación y la posterior a la realización de la SR, siendo los parámetros valorados más habituales el grado de dolor, la tumefacción y el rango de movilidad articular.
Punto clave 9
La SR no está indicada en articulaciones deformadas e inestables y en pacientes que no han respondido a dos SR previas.
Las tasas de mejoría oscilan entre 50-80 %. Las principales variables que resultan determinantes en la eficacia del tratamiento son:
a) La existencia de alteraciones radiográficas previas al tratamiento, según la clasificación de Steinbroker: Mayor eficacia en estadios tempranos, I y II.
b) Tipo de enfermedad de base: Kresnik et al20 en un meta-análisis incluyendo 2190 articulaciones tratadas, valoran la eficacia en función de la enfermedad primaria. Encuentran respuesta buena ( > 80 %) en artritis reumatoide en estadios iniciales, hemartrosis por hemofilia y enfermedad De Willebrand, y en sinovitis villonodular pigmentada como tratamiento adyuvante postcirugía para prevenir recurrencias21; respuesta aceptable (60-80 %) en artritis reumatoide (Steinbrocker II), artritis seronegativa y osteoartritis con cambios mínimos o moderados morfológicos; respuesta útil ( < 60 %) en artritis reumatoide estadios III y IV de Steinbroker y en osteoartritis con destrucción severa (como última posibilidad terapeútica antes de la cirugía); sin respuesta en pacientes que no han presentado mejoría a SR previas, y en articulaciones deformadas e inestables.
Punto clave 10
La SR es una alternativa segura y eficaz a la sinovectomía quirúrgica.
La mayoría de los estudios realizados en los últimos treinta años no cumplen los criterios de la medicina basada en la evidencia en cuanto a metodología, tamaño muestral o comparación con otras terapias locales o placebo23. Esta situación podría deberse en parte al hecho de que el uso de la RS no está ampliamente difundido en todos los países por limitaciones legales y administrativas en el uso de los radioisótopos.
En un futuro habrá que valorar la eficacia del tratamiento con nuevos radionucleidos: Se han comunicado experiencias recientes con Hidróxido férrico 166-Ho24 y con coloide de estaño 188-Re25 con buenos resultados iniciales.
Basándonos tanto en la literatura al respecto, como en la experiencia en nuestro medio, la SR presenta una serie de ventajas como son: sencillez, seguridad, hospitalización corta o innecesaria, coste limitado, posibilidad tanto de repetir la técnica sin pérdida de eficacia como de realizar sinovectomía quirúrgica posterior, en caso necesario.
En conclusión, la radiosinoviortesis ocupa un lugar importante en el tratamiento de las sinovitis crónicas resistentes, como alternativa a la sinovectomía quirúrgica.
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