04/12/2025
Edukacją w chorobę! Zachęcamy w pierwszy grudniowy czwartek do zgłębienia wiedzy o nocnej napadowej hemoglobinurii (PNH), czyli chorobie, która wcale nie występuje tylko w nocy, nie musi przebiegać napadowo i nie zawsze objawia się obecnością hemoglobiny w moczu.
Jest to choroba klonalna macierzystej komórki krwiotwórczej polegająca na mutacji somatycznej genu PIGA - gen ten koduje podjednostkę A transferazy fosfatydyloinozytolowo-N-acetyloglukozaminowej (spróbujcie powtórzyć to na głos 3 razy, jak najszybciej potraficie), która bierze udział w tworzeniu glikozylofosfatydyloinozytolu. Cząsteczka ta stanowi niejako "kotwicę" dla różnych cząsteczek błonowych na komórkach krwi, w tym dla cząsteczek CD55 i CD59 odpowiedzialnych za obronę komórek naszego organizmu, w tym erytrocytów, przed działaniem układu dopełniacza.
Sam układ dopełniacza, będący zespołem białek występującym w osoczu, pełni w organizmie funkcję obronną, głównie przeciwko komórkom bakteryjnym - w dużym skrócie, białka należące do tego układu tworzą swoisty "dziurkacz", który "przebija" błonę komórkową bakterii i sprawia, że ich "wnętrzności" stają się "zewnętrznościami" doprowadzając do śmierci tych drobnoustrojów. Ponadto bierze też udział w aktywacji szeregu innych procesów immunologicznych, w tym aktywacji makrofagów, czy usuwaniu kompleksów immunologicznych. Zuch Dopełniacz!
Niestety, wobec braku cząsteczek "obronnych" na powierzchni komórek krwi, dopełniacz nie jest w stanie odróżnić ich od zagrażających organizmowi drobnoustrojów i doprowadza do ich rozpadu (czyli hemolizy). Działanie układu dopełniacza zwiększa się przy zakwaszeniu środowiska i niższym stężeniu parcjalnym tlenu, stąd objawy często nasilają się po wysiłku, czy w czasie snu (stąd u niektórych chorych "napadowość" i "nocny" charakter choroby). I choć hemoliza stanowi trzon objawów tej choroby, nie jest niestety istotą jej ciężkości.
Wskutek hemolizy do krwioobiegu dostaje się duża ilość wolnej hemoglobiny, znacznie większa niż możliwości organizmu do jej związania i usunięcia. Produkty niekontrolowanego rozpadu hemoglobiny działają toksycznie na śródbłonek naczyń, a sama hemoglobina łączy się z podtlenkiem azotu, który jest ważnym regulatorem napięcia ściany drobnych naczyń krwionośnych - w wyniku tych procesów dochodzi do stymulacji układu krzepnięcia i powstawania licznych zakrzepów, zarówno w układzie żylnym, jak i tętniczym, które mogą stanowić nawet zagrożenie dla życia pacjenta (wzrost ryzyka zatorowości płucnej, zakrzepicy żył wątrobowych, udaru mózgu czy zawałów serca).
Ponadto, z uwagi na defekt dotyczący macierzystych komórek krwiotwórczych, w przebiegu PNH może dochodzić również do anemii aplastycznej lub zespołu mielodysplastycznego, prowadząc do niewydolności szpiku.
Jak widać, stosowane leczenie powinno być trojakie - zatrzymujące hemolizę, broniące przed zakrzepami i eleminujące skutki ewentualnej niewydolności szpiku.
Każdy pacjent z rozpoznaniem choroby powinien jak najszybciej rozpocząć terapię antagonistami witaminy K, aby zmniejszyć ryzyko zgonu z powodu epizodów zatorowych. Następnie, można pomyśleć o leczeniu "przyczyny" choroby - o ile nie jesteśmy w stanie wyeleminować defektu genetycznego, to możemy zablokować aktywację układu dopełniacza na powierzchni erytrocytów. Lekami stosowanymi w tym celu są ekulizumab i rawulizumab, przeciwciała przeciwko fragmentowi C5 układu dopełniacza - jego zablokowanie uniemożliwia wytworzenie aktywnej formy "dziurkacza" na powierzchni erytrocytów, chroniąc je przed hemolizą wewnątrznaczyniową, a co za tym idzie, również stymulacji układu krzepnięcia produktami rozpadu krwinek. Leczenie jest skuteczne w eliminacji większości objawów i powikłań choroby, nie chroni jednak całkowicie przed hemolizą, zwłaszcza zewnątrznaczyniową, występującą w śledzionie - tam, fragment C3 może wciąż stymulować makrofagi śledzionowe do niszczenia erytrocytów, jednakże nie dochodzi do uwalniania dużych stężeń hemoglobiny do krwi i proces nie jest tak nasilony. Alternatywą, jest pegcetacoplan - przeciwciało anty-C3. Podobnie jak jego "rodzeństwo", blokuje on perforację błony erytrocytów, jednocześnie zatrzymując hemolizę wskutek działania makrofagów śledzionowych - niestety, w przypadku przerwania terapii tym lekiem, może dojść do gwałtownej i szybkiej hemolizy i wszystkich związanych z tym powikłań, czego nie obserwuje się przy przerwaniu leczenia inhibitorami C5.
Wreszcie, jeśli chodzi o niewydolność szpiku, część pacjentów może wymagać nawet allogenicznego przeszczepu komórek krwiotwórczych - co stanowi jednocześnie jedyną szansę na pełne wyleczenie, jednakże jest obarczone własnymi możliwymi powikłaniami i nie jest terapią możliwą do zastosowania u każdego chorego..
Rozpoznanie choroby jest stosunkowo proste - wystarczy wykonanie badania FLAER w pracowni cytometrii przepływowej - badanie jest dostępne zarówno w Oddziale, jak i Poradni Hematologicznej. Zdecydowanie większą trudność diagnostyczną stanowi pomyślenie o PNH, jako możliwej przyczynie dolegliwości - dlatego powinno się ją podejrzewać przy wykryciu zakrzepicy w nietypowych lokalizacjach, zwłaszcza u osób bez innych czynników ryzyka zakrzepicy; u osób z niewydolnością szpiku (anemia aplastyczna i zespół mielodysplastyczny) zwłaszcza ze współistniejącą hemolizą; a w końcu u osób z hemolizą występującą napadowo, związaną z wysiłkiem lub snem, oraz przebiegającą z obecnością hemoglobiny w moczu.