02/02/2022
Jak już wiecie z naszych poprzednich wpisów poświęconych tematyce stopy bóle przodostopia mogą mieć wiele przyczyn - od poważnych złamań, które nie zawsze są związane z bezpośrednim urazem ale mogą występować poprzez mikroprzeciążenia (tzw. złamania zmęczeniowe), poprzez przeciążenia tkanek miękkich aż po zmiany skórne tj. modzele, odciski.
Dziś przedstawimy Wam bardzo charakterystyczne schorzenie występujące w obrębie stopy jakim jest tzw. nerwiak Mortona 👣
➡️ Jednym z najbardziej charakterystycznych objawów, z którymi pojawiają się pacjenci, u których będziemy podejrzewać nerwiak Mortona jest ból okolicy śródstopia, bardzo często współwystępujący z objawami mrowienia promieniującego do palca lub dwóch sąsiadujących ze sobą palców. Ból i mrowienie nasilają się w pozycji mechanicznego obciążenia stopy - stania, chodu, biegu. Ponadto objawy nasilają się podczas noszenia obuwia (zazwyczaj wąskich butów) za sprawą ściskania i zwężania przestrzeni między kośćmi śródstopia.
➡️ W przypadku schorzenia jakim jest nerwiak Mortona można wspomnieć o dwóch uogólnieniach, które bardzo często przewijają się w materiałach potocznych:
🔹słowo "nerwiak" nie jest zbyt szczęśliwym określeniem, ponieważ w klasycznej medycynie jest on zarezerwowany dla zmian nowotworowych, natomiast w przypadku, o którym mowa mamy do czynienia z przerostem nerwu z powodu przewlekłego mechanicznego drażnienia przez sąsiadujące tkanki (głównie brzegi zwróconych do siebie kości śródstopia). Bardziej fachowym i właściwym określeniem byłaby więc neuralgia lub neuropatia uciskowa. To ostatnie określenie dokładnie tłumaczy skąd wynika problem - pod wpływem ciągłego mechanicznego drażnienia, nerw zaczyna się "pogrubiać" (następuje jego przerost) co powoduje jeszcze większą kompresję tkanki i najczęściej nasila objawy.
🔹drugą często powielaną informacją jest lokalizacja „nerwiaka” między 3 i 4 lub 2 i 3 kością śródstopia z towarzyszącym bólem i mrowieniem promieniującym do odpowiednio 3 i 4 lub 2 i 3 palca. Prawdą jest, że literatura nie jest tutaj zgodna, natomiast większość angielskojęzycznej literatury opisuje neuropatię uciskową Mortona jako przerost nerwu w przestrzeni między 3 i 4 kością śródstopia i statystycznie występuje ona najczęściej. Tożsamy problem neuropatii uciskowej nerwu w przestrzeni między 2 i 3 kością śródstopia w literaturze opisywany jest jako neuropatia Hausera, w przestrzeni między 1 i 2 kością śródstopia neuropatią Heutera natomiast między 4 i 5 kością śródstopia neuropatią Iselina. Istota problemu w każdej przestrzeni jest natomiast taka sama.
🧐 Najbardziej przebił się jednak Morton, dlaczego? 🧐
Ponieważ występuje statystycznie najczęściej. Czym jest to spowodowane? Tu trzeba by sięgnąć do anatomii – w przestrzeni między 3 i 4 kością śródstopia przechodzi nerw powstający z połącznia dwóch gałęzi – od nerwu podeszwowego przyśrodkowego oraz nerwu podeszwowego bocznego, stąd jego nazwa nerw podeszwowy wspólny palców. Jest on fizycznie grubszy w porównaniu do nerwów przebiegających w pozostałych przestrzeniach, w których anatomicznie przebiegają jedynie pojedyncze gałązki nerwów. Stąd też przestrzeń między 3 i 4 kością śródstopia jest miejscem bardziej predysponowanym do występowania tego typu problemu.
➡️ Istotnym elementem diagnostyki jest wywiad - już objawy opisywane przez pacjenta (które wymieniliśmy na początku wpisu) mogą nas naprowadzić w kierunku neuropatii uciskowej Mortona. Potwierdzeniem podejrzeń może być test Muldera polegający na ściśnięciu kości śródstopia co powinno wywołać znajomy ból i mrowienie w kierunku palców 3 i 4 (w identyczny sposób pacjenci wywołują objawy ciasnym obuwiem) poprzez fizyczne ściśnięcie i podrażnienie nerwu. Ponadto zastosowanie znajdzie test Tinela polegający na ściśnięciu między kciukiem i palcem wskazującym przestrzeni śródstopia - objaw dodatni wywoła podobne dolegliwości do tych, które na codzień odczuwa pacjent.
➡️ Aby obiektywnie potwierdzić zmianę oraz ocenić jej rozległość sięgamy po diagnostykę obrazową - niestety najbardziej popularne badanie obrazowe jakim jest RTG nie pokaże nam zbyt wiele, chyba że nerwiak jest bardzo duży - można ocenić go pośrednio przez nadmierne oddalenie trzeciej i czwartej kości śródstopia od siebie jednak nie powinniśmy się sugerować tylko wynikiem tego badania. Więcej informacji dostarczy badanie USG, które powinno uwidocznić zgrubiały nerw, a jeśli ono nie jest rozstrzygające to można wykonać najdokładniejsze badanie obrazowe jakim będzie rezonans magnetyczny. Warto zmierzyć wymiar poprzeczny „nerwiaka” - największy z jakim spotkaliśmy się w naszej praktyce miał 12mm.
➡️ Leczenie w przypadku neuropatii uciskowej Mortona można podzielić na zachowawcze oraz operacyjne. Terapię zawsze warto rozpocząć od tego pierwszego a zabieg chirurgiczny zostawić jako ostateczność w przypadku niewystarczających efektów leczenia zachowawczego, które niestety nie ma możliwości zmniejszenia samego zgrubienia nerwu, ale jest w stanie wyeliminować objawy bólowe. Możliwości leczenia zachowawczego jest kilka:
🔹 terapia manualna mająca na celu zwiększenie mobilności pomiędzy poszczególnymi kośćmi śródstopia co pozwoli na zmniejszenie podrażnienia nerwu
🔹 neuromobilizacje oraz techniki rozluźniające mięśnie międzykostne znajdujące się w przestrzeni śródstopia
🔹 wspomagającą rolę w leczeniu mogą pełnić Kinesiology Taping, który poprzez właściwą aplikację plastrów ma na celu rozszerzenie przestrzeni śródstopia oraz indywidualne wkładki korygujące ustawienie tzw. „łuku poprzecznego” co powinno wpłynąć na zmniejszenie obciążenia i docisku na nerw oraz zwiększenie przestrzeni go otaczającej.
🔹 można zastosować także miejscową iniekcję np. sterydem mającą na celu obkurczenie tkanek.
Ponadto w fazach ostrych terapia polega na zmniejszeniu obrzęku w przestrzeni śródstopia, który dodatkowo podrażnia nerw.
Miłego tygodnia,
Ola i Tobiasz 💙
